Значительный шаг в желаемом направлении.

Р. Хаитов.

Циклоспорин — препарат, безусловно, весьма интересный. Однако говорить о том, что он полностью решит проблему трансплантации органов, по­ка преждевременно.

Почему пересаженный орган отторгается? Наш орга­низм (а вернее, его иммун­ная система) запрограммирован так, что не приемлет ни­чего чужого — будь то кле­тка, или вирус, или инород­ная ткань, даже в том случае, когда это чужое (скажем, пересаженная почка) спасает больного. Иммунная система уничтожает проникающие в организм чужерод­ные агенты (антигены) либо непосредственно лимфоцитами (белыми кровяными тельцами), либо заставляет тель­ца синтезировать необходи­мые для этой операции особые антитела.

Система защиты организ­ма атакует любые вещества живой и неживой природы, которые несут на себе пе­чать чужеродной генетиче­ской информации. С другой стороны, генетически тождественные клетки (клетки од­ного и того же организма) воспринимаются этой систе­мой как «свои», собствен­ные, и у здорового человека они находятся под ее не­усыпным контролем. (Об ин­тереснейших механизмах им­мунного распознавания сво­его и чужого рассказывает новая популярная книга ака­демика АМН СССР Р. В. Пет­рова «Я или не я», выпущен­ная издательством «Молодая гвардия» в 1983 году). Поэтому чужой орган, пересажен­ный реципиенту, если вовре­мя не принять меры, будет очень скоро отторгнут. Пе­ресадке должен предшество­вать тщательный подбор по антигенам пары донор — ре­ципиент. Даже незначитель­ное антигенное сходство до­нора и реципиента продлева­ет жизнь пересаженному ор­гану во много раз.

Идеальный результат по­лучается лишь в одном слу­чае: когда донор и реципиент – однояйцовые близнецы.

Манипуляция иммуноподавляющими средствами, которые предотвращают отторжение органа, до послед­него времени была своеоб­разным врачебным искусством. При малейших признаках отторжения дозу препа­ратов увеличивали, а при первых клинических симптомах инфекции, напротив, быстро снижали, и здесь-то как раз и требовалась высочайшая интуиция, чтобы уловить едва заметные оттенки поведения организма больного.

В отличие от этих средств у циклоспорина выявилась важнейшая особенность, ко­торая и объясняет большой интерес к нему со стороны экспериментаторов и клини­цистов. Это действительно препарат нового поколения, и он действительно воздействует избирательно – только на иммунную систему. При­чем гибели иммунных кле­ток не вызывает, а лишь бло­кирует их функцию. При его отмене клетки вновь присту­пают к своим прямым «обязанностям». В то же время большинство прежних иммуноподавляющих средств при­водило к безвозвратной гибе­ли лимфоцитов. Щадящие свойства циклоспорина особенно ярко про­явились при пересадке пече­ни. Но он помогает прижиться и другим органам — поч­кам, сердцу, поджелудочной железе. Особое место среди них занимает костный мозг. Необычность его пересадки заключается в том, что у до­нора берется не цельный орган, а взвесь клеток, спо­собных восстановить нор­мальное кроветворение. Как правило, показаниями к тран­сплантации костного мозга служат его нарушения и за­болевания, связанные с по­ломками иммунной системы, — так называемые иммунодефициты.

Можно сказать, к настоя­щему моменту циклоспорин наиболее полно изучен при пересадке органов и тканей, где он проявил себя с весьма выгодной стороны. Воз­можно, он найдет примене­ние и в лечении некоторых аутоиммунных заболеваний.

Вместе с тем, хотя цикло­спорин действительно обла­дает удивительными свойствами, побочные его действия до конца еще не изучены. Лишь тщательный анализ экс­периментальных и клинических данных укажет точные области применения циклоспорина.

Когда мы уходим…

«Известия»

Л. Млечин: «Органы для пересадки берут у людей, которые по современным понятиям не должны считаться умершими».

Продают или не продают российские медики жизненно важные органы, взятые у трупов, зарубежным коллегам? Вопрос ввиду своей скандальности интересует многих. Но есть более важный вопрос: кто оказывается донором? У кого берутся органы – будь то на экспорт или внутри нашей страны?

Очень немногие люди завещают свои органы после смерти медицине. Остальные оказывают­ся донорами поневоле.

Сердце, почки, другие жизненно важ­ные органы, которые необходимы для пересадки тяжелобольным людям, врачам необходимо взять как можно скорее — у только что умершего человека. В некоторых случаях речь идет буквально о ми­нутах.

Но что можно считать смертью чело­века?

Развитие медицины, особенно средств и техники реанимации, делает ответ на этот вопрос все более сложным. Транс­плантационная медицина исходит из кри­терия, принятого примерно четверть ве­ка назад: смерть наступает со смертью мозга. Но многие врачи считают, что уга­сание функций мозга нельзя считать смертью человека.

Возникает конфликт между бедственным положением больных людей, нуж­дающихся в пересадке жизненно важных органов, и правом доноров на достой­ную смерть. С точки зрения современ­ной биологии смерть — это процесс. Но общество требует указать точный момент. Долгое время смертью считалась остановка сердца. Примерно четверть века назад в хорошо оборудованных больницах врачи начали «возвращать больных с того света», то есть восстанавливать работу сердца и кровообращение. И сразу же возникли новые проблемы: у некоторых «возвращенных с то­го света» в момент временной остановки отмирал мозг. А деятельность остальных органов – сердца, легких, почек, печени – восстанавливалась.

Тогда, в конце 60-х годов, потребовал­ся новый критерий момента наступления смерти. В 1968 году медики, юристы и специалисты в области этики, собрав­шись в Гарвардском университете, при­шли к выводу, что общепризнанным кри­терием наступления смерти нужно считать смерть мозга.

Ученые исходили из того, что индивидуальность человека связана хотя бы с минимальным функционированием мозга. Способность к мышлению и сознание были объявлены необходимым условием бытия личности. А исчезновение этих способностей приравнено к смерти. С медицинской точки зрения смерть мозга может быть полной и частичной. Частичная — это прекращение функцио­нирования коры головного мозга, насту­пающее в результате временного кислородного голодания. При полной смерти мозга поражен и мозговой ствол, среди прочего управляющий дыханием. У таких пациентов сердце продолжает биться, но дышать они не могут, их жизнедеятельность поддерживается только с помощью
системы искусственного дыхания. Полная смерть мозга и считается смертью человека.

Но возникает вопрос: если мыслитель­ные способности считаются обязательны­ми для бытия личности, почему критери­ем смерти не стало прекращение деятельности коры головного мозга?

Некоторые врачи доказывают: если че­ловек может дышать, глотать и кашлять, но не в состоянии ни думать, ни чувство­вать, он мертв, и его можно хоронить. За­чем ждать момента, когда он еще и пе­рестанет дышать?

Но эта точка зрения отвергается об­ществом. Бытие человека сводится не только к его интеллектуальным способ­ностям.

Когда человек спит, падает в обморок, теряет сознание, находится в коме, мы тоже не видим следов деятельности моз­га. В наших глазах человек жив до тех пор, пока его организм сохраняется как видимое единство. Поэтому предложение хоронить людей, не способных мыслить и чувствовать, но способных ды­шать, вызывает отвращение.

Крупнейший специалист в области этики философ Ханс Йонас предлагает различать такие понятия, как «смерть всего организма» и «смерть организма как целого». Тело как единая система может быть мертво, а отдельные части организма еще продолжают биологиче­скую жизнь. Волосы и ногти продолжа­ют расти и после прекращения кровообращения. Поиск критерия смерти, ко­торый отвечал бы на вопрос, какое био­логическое явление следует считать че­ловеческой жизнью, должен исходить из представления о человеческом организме как единой системе.

Разумно считать, что человек жив, по­ка его организм остается системой, спо­собной к саморегулированию. Решаю­щий критерий — не работоспособность отдельных органов, скажем, мозга, а способность организма при помощи крово­обращения поддерживать равновесие между органами тела. Иначе говоря, по­ка сердце обеспечивает кровоснабжение жизненно важных органов, человек жив. А жизненно важными органами должны считаться те, которые обеспечивают кровообращение. Причем не имеет значе­ния, осуществляется ли кровообращение само по себе или стимулируется медицинской техникой. Человек жив, если ему можно искусственно сохранять жизнь. Даже если врачам ясно, что их пациент уже никогда не будет в состоянии осоз­нать свое положение, не может самостоятельно дышать, это не основание для того, чтобы признать этого человека мертвым.

Прекращение жизнедеятельности мозга — не критерий смерти, но это может считаться основанием для обсуждения вопроса о том, продолжить или прекра­тить меры по искусственному поддержа­нию жизни. Но недопустимо отключать систему искусственного дыхания из финансовых соображений или из-за необ­ходимости воспользоваться бесчувствен­ным телом как донором. Иначе право человека на жизнь становится в зависи­мость от «полезности» его существова­ния.

Из этого не следует, конечно, что нужно отказаться от трансплантации орга­нов. Тот, кто, находясь в полном созна­нии, выражает готовность стать донором, должен сделать соответствующее распо­ряжение на случай безвозвратной поте­ри сознания, частичной или полной смер­ти мозга.

Что делать, если такого однозначно выраженного распоряжения не имеется? Родственники не могут вместо находя­щегося без сознания пациента дать со­гласие на изъятие у него какого-то ор­гана. Никто не имеет права распоря­жаться телом умирающего человека, ес­ли тот не заявил о своем согласии на это.

азмышления о том, что такое жизнь и смерть, где пролегает граница между ними и что в связи этим дозволено врачу, а что нет, ост­ро актуальны. Эти проблемы вышли за рамки узкоспециальных дебатов. В самом деле: сегодня ты полон жизни и сил, а завтра станешь, может быть, жертвой ошибки при определении, жив ли ты. В искусстве тема уже нашла воплощение — фильмы «Кома», «О, счастливчик!», «Вердикт».

Да что кино! Недавно газеты сообщи­ли: в клинике «Шаритэ» в Берлине велась торговля незаконно изъятыми органами. Упорные разговоры о возможности по­добного у нас ведутся давно, хотя за ру­ку не пойман никто.

В Египте, как известно, можно продать для пересадки свой глаз или почку. Хотя подобная практика, а также любая про­дажа и купля органов у нас теперь и за­прещены законом, есть еще множество и щепетильных вопросов.

Мировые авторитеты говорят: смерть всего мозга, всех отделов, включая ствол, — четкий критерий биологической (не­обратимой) смерти всего организма. Он известен еще как гарвардский критерий. Смерть мозга должна быть точно диаг­ностирована: делать это можно только в тех учреждениях, где работают высоко­квалифицированные специалисты, получившие специальную лицензию на сей вид деятельности...

сли сделать экскурс в историю, то еще в средние века было немало казусов, когда и опытные врачи принимали остановку дыхания и отсутст­вие пульса за окончательную смерть. Та­кие случаи описывал знаменитый Амбруаз Паре: один мнимый покойник ожил, когда хирург собирался начать вскрытие. Впервые же отсутствие дыхания и ос­тановка сердца были достоверно отри­нуты как критерий смерти не 25 лет на­зад, а гораздо раньше. Первые успеш­ные попытки «запустить» остановившее­ся сердце относятся к концу прошлого и началу нынешнего века. Далее, в 30-е го­ды молодой советский врач Владимир Неговский (ныне академик медицины, отец реаниматологии) начал — впервые в мире систематически — изучать про­цесс умирания и возможности оживления человеческого организма. В военных гос­питалях во время Великой Отечествен­ной войны Неговский и его сотрудники, работая бригадами, вернули жизни многим, кто умирал от шока, боли, потери крови, внезапной остановки сердца и иных причин. Смерть клиническая оказа­лась обратимой.

Неговский не просто сделал это откры­тие, он превратил реаниматологию из чуда в медицинскую специальность, в реальную жизнь больницы. В начале 60-х годов американский сенатор Хэмфри изучил у нас этот опыт и доложил о нем конгрессу США.

После этого там реаниматология ста­ла бурно развиваться, и, как водится, американцы сделали более надежную ап­паратуру, а обучение простейшим мето­дам реанимации стало у них действитель­но массовым.

Однако возможности реаниматологии не бесконечны. Бывает, что результатом ее усилий оказывается существо с рабо­тающим сердцем, но необратимой гибе­лью всего мозга или его важнейших от­делов.

И тут мы подходим к драматическо­му конфликту, который, по мнению ря­да авторитетов, возник в сознании об­щества именно как следствие успехов реаниматологии и близких ей медицин­ских дисциплин.

Общество в целом, пишет известный американский ученый и врач из Универ­ситета Нью-Мехико Эрл Уолкер, не го­тово к пониманию смерти как смерти мозга. Надо этому пониманию смерти учить и врачей, и широкую обществен­ность. Из-за путаницы в понятиях, го­ворит исследователь, происходит мно­го неприятностей.

«Когда диагностика основывалась на констатации факта прекращения дыха­ния и сердцебиения, — пишет Эрл Уол­кер, — родственники могли увидеть скончавшегося неподвижного больного. Но теперь, при бьющемся сердце и рит­мично расширяющейся с помощью респиратора грудной клетке, когда основ­ным признаком смерти является утрата функций мозга, кончина больного... для его родственников не столь очевидна».

Критерии смерти мозга, пишет в од­ной из научных статей наш крупнейший специалист Любовь Попова, достаточно ясно определены, как и диагностические процедуры, устанавливающие это явление. Среди них наряду с необрати­мым прекращением всех функций голов­ного мозга врачи выделяют исследова­ние кровообращения сосудов головно­го мозга, дающие наиболее объективную картину. Если кровоток в головном мозге остановился, то, несмотря на ис­кусственное поддержание деятельности сердца и искусственное дыхание, смерть в обычном понимании наступает очень скоро. Ни о каком надежном регулиро­вании жизни после гибели головного мозга не может быть и речи.

Существуют подробные и четкие ин­струкции правил определения смерти мозга. Только при полном их выполне­нии подчеркивает профессор Александр Гурвич, врачами-реаниматологами и невропатологами (участие трансплантолога категорически исключается) можно с уверенностью сделать заклю­чение о необратимости процесса уми­рания. Всю полноту ответственности за заключение несут врачи, осуществляю­щие процесс лечения. Нашим Минздра­вом в 1985 году утверждена первая со­ответствующая инструкция. Академик медицины Неговский стал вместе с Гурвичем и Поповой одним из авторов на­шей инструкции о смерти мозга. Разде­ляя все ее положения, он придает боль­шое значение сохранению когнитивных свойств мозга.

Инструкция подразумевает безукориз­ненную точность выполнения, отличную квалификацию и высокие этические принципы врачей. Профессор Любовь Попова считает, что недавно изданный у нас закон «О трансплантации органов и тканей человека» страдает серьезны­ми изъянами. Там говорится, в частно­сти, что изъятие у умершего органов для пересадки возможно, если он при жиз­ни не высказывал против этого возражений, родные не возражают после его смерти. Но, говорит профессор, умерший при жизни мог не знать и не думать о том, как будут после смерти обращаться с его телом.

До утверждения закона «О трансплантации органов и тканей человека», считает Любовь Попова, надо было принять закон о смерти мозга, как это делается во многих странах мира.

Профессор Александр Гурвич убеж­ден, что закон о трансплантации орга­нов и тканей пока не может стать мощ­ным барьером против беззакония. В са­мом деле: не определено даже, какова конкретно ответственность врача за на­рушение инструкции по установлению смерти.

Сумеем ли мы на деле защитить права и достоинства человека
при жизни и после смерти? Не­давняя выборочная проверка изъятия ор­ганов для пересадки в нескольких сто­личных клиниках показала, что в полови­не случаев были допущены нарушения инструкций. Сигнал более чем тревож­ный.

И зарубежные врачи, как показывает история с «Шаритэ», порой не на высо­те. А вот интересная статья в «Журнале американской ассоциации врачей» Стю­арта Янгнера и соавторов. В нескольких госпиталях Кливленда они провели реп­резентативный опрос медиков – реаниматологов, хирургов, медсестер этих от­делений — о том, что такое смерть, каковы ее подлинные критерии. Только треть опрошенных точно ответила на во­просы. Правда, в группе людей, прини­мающих решение об изъятии органов, этот процент уже около 70, но — только около 70...

Чтобы работали законы, защищающие больного от ошибки при установлении смерти (а законы в конечном счете защи­щают и врача), нашим крупным клиникам нужны активно работающие этические советы. За рубежом они есть: входят в них обычно независимый врач, социальный работник, священник, порой журналист... Роль этих советов огромна.

Чтобы технические новации, прогресс медицины шли в ногу с гуманностью, нужен неослабевающий контроль общест­ва. Такого общества, где неустанно ут­верждают и поддерживают традиции защиты прав и достоинства человека.