Психотерапия 3 страница

Систематическая десенсибилизация. Пациента обучают релаксации и затем составляют
иерархию тревожащих образов или ситуаций в порядке их нарастания. Разыгрывая вообража-
емые ситуации, пациент продвигается, согласно составленной иерархии, от наименее пугаю-
щих стимулов до наиболее устрашающих. При этом он учится заменять релаксацией ранее
возникавшую тревожную реакцию и остается на каждом уровне иерархии до тех пор, пока
тревога не исчезнет. Когда процедура используется в условиях реальной фобогенной ситуа-
ции, такой метод называется градуированной экспозицией.

Нагнетание вызывающих тревогу факторов (наводнение, имплозия). Метод основан на
предпосылке, что избегание фобогенной ситуации подкрепляет тревогу путем обуславлива-
ния. Пациент соприкасается с тем, что вызывает страх, в массивных количествах и настолько
длительно, сколько может выдержать. Наконец, реакция страха начинает угасать, пока паци-
ент не перестанет ее испытывать. Стимулы могут быть воображаемыми или реальными.

Для закрепления желательного стереотипа поведения используется положительное под-
крепление. Им может служить ослабление или исключение негативных воздействий, жетоны,
комплименты, предоставление определенных льгот.

Используется также эффект противообуславливания (реципрокное, взаимоисключающее
торможение). Так, иерархическая конструкция часто используется в сочетании с методиками
релаксации (Джекобсон, 1929), поскольку установлено, что тревога и релаксация исключают
друг друга; это приводит к отрыву представляемых образов от тревожных ощущений.

Методика Вольпе, 1973 включает 3 этапа:

1. овладение приемами прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона;

2. составление иерархии ситуаций, вызывающих страх;

3. десенсибилизация (сочетание представлений о фобогенных ситуациях с релаксацией).

По методу негативного воздействия Денлапа, 1942 пациент купирует навязчивые дей-
ствия путем их сознательного повторения (таким образом сознательный механизм контроли-
рует подсознательный). Больному разъясняют механизм произвольного торможения движе-
ний, когда они превращаются в осмысленные действия. Затем пациент под наблюдением
терапевта дожидается появления симптома и сознательно воспроизводит его много раз под-
ряд. Метод особенно эффективен для лечения навязчивых действий, тиков, эзофагоспазма,
логоневроза.

А. Бек и А. Фримен, 2002 следующим образом классифицируют поведенческие методы:

• контроль деятельности и планирование, которые создают возможность ретроспективной
идентификации и перспективного планирования изменений;

• планирование действий по развитию навыков и получению удовольствия в целях повы-
шения личной эффективности и подтверждения успешности изменений в переживаниях
и полученного от этого удовольствия (или его недостатка);

• тренировка поведения, моделирование, выработка уверенности в себе и ролевые игры
для развития навыков перед первыми попытками более эффективного реагирования как
в старых проблемных ситуациях, так и в новых;

• поведенческие метолы обучения релаксации и отвлечению внимания, которые использу-
ются при угрозе возникновения тревоги в ходе изменения;

• работа в естественных условиях, когда терапевт сопровождает клиента в проблемной
ситуации, чтобы помочь ему работать с дисфункциональными схемами и действиями,
которые (по какой-либо причине) не поддаются воздействию в обычной ситуации кон-
сультирования;

• поэтапная постановка задач, чтобы пациент мог переживать изменения как постепенно
возрастающий процесс, в течение которого трудность каждого компонента может быть
отрегулирована и мастерство приобретается постепенно.

Когнитивная терапия

Когнитивную терапию объединяют с поведенческой следующие общие черты: эмпирич-
ность, центрированность на настоящем, ориентировка на проблему, необходимость точно
идентификации проблемы и ситуации, в которой она возникает.

Однако в когнитивной терапии учитывается опосредующее звено в поведенческой цепи:
стимул - опосредующее звено - реакция. А. Бек, 1999 выявил в генезе неадаптивного пове-
дения патогенную роль следующих когнитивных нарушений: произвольность заключений,

избирательное абстрагирование, сверхгенерализация, преувеличение и минимизация, пер-
сонализация, дихотомическое мышление.

Целью когнитивной терапии является коррекция неадекватных когниций. Главными за-
дачами при этом становятся осознание правил неверной обработки информации и замена их
на правильные. Терапия начинается с принятия пациентом безусловного положения: «чтобы
изменить чувства, надо изменить вызвавшие их идеи».

Выделяют 4 этапа терапии:

1. идентификация неадаптивных мыслей методом сократовского диалога (майевтика - греч.
повивальное искусство): вопросы ставятся таким образом, чтобы пациент давал лишь
положительные ответы и сам пришел к принятию суждения, которое в начале беседы не
принимал или не понимал;

2. отдаление: перевод эго-синтонных мыслей в эго-дистонные;

3. проверка обоснованности неадаптивных мыслей с использованием поведенческих техник;

4. замена неадаптивных мыслей на адаптивные.

Используются специфические когнитивные методы:

• декатастрофикация (коррекция масштаба переживаний);

• сравнение с другими людьми;

• выявление логического несоответствия;

• поощрение заочной вербальной гетероагрессии (при аутоагрессии);

• метод «трех колонок» А. Бека (в 1-й указывается ситуация, во 2-й - возникшие в ней
неадаптивные мысли, в 3-й - их сознательная коррекция);

переопределение (с негативных формулировок проблемы на позитивные);

• децентрация (наблюдение за окружающими вместо тревожного ожидания неудачи).

Моделирующая психотерапия Бандуры, 1969 основана на роли наблюдающего (за моде-
лью обучения). Если в классическом обуславливании поведение рассматривается как реакция
на стимул, в оперантном - как воспроизводство уже подкреплявшегося спонтанного действия,
то в научении по модели участвуют самоконтроль и самоподкрепление. Наибольший эффект
моделирующая терапия дает при лечении фобий (боли, медицинских процедур, экзаменов и
т. п.) и зависимостей (переедание, курение, начальная стадия алкоголизма).

Терапевтический процесс состоит из следующих шагов:

1. определение формы поведения с описанием специфических реакций;

2. сбор основных данных о вызывающих событиях;

3. разработка программы самоконтроля с использованием самоподкрепления, самонака-
зания и планированием окружения;

4. выполнение и оценка программы самоконтроля с помощью значимых других и письмен-
ного договора с самим собой;

5. завершение программы самоконтроля со снижением частоты поощрений за желаемое
поведение.

Терапия фиксированных ролей Келли, 1973 основана на следующих постулатах: «Про-
цессы личности - это проложенные в психике каналы (конструкты), в русле которых человек
прогнозирует события». Личностные конструкты обозначают те или иные свойства объектов в
биполярных терминах сходства и контраста. Несовпадения конструктов у различных людей
приводят к расхождениям во взглядах и конфликтам, что заставляет изменять конструкты.

Тревогу Келли определяет как «осознание того, что события, с которыми сталкивается
человек, лежат вне диапазона его конструктной системы» (человек «сражен своими конструк-
тами»). По мнению Келли, «вина возникает, когда индивид осознает, что отступает от ролей, с
помощью которых он сохраняет наиболее важные взаимоотношения с другими людьми». Враж-
дебность Келли понимает как «постоянные попытки получить факты, говорящие в пользу тако-
го типа социального прогноза, который уже доказал свою несостоятельность». Депрессию
автор связывает с сужением круга восприятия.

Келли разработал «Репертуарный тест ролевых конструктов» (Реп-тест) для оценки важ-
ных конструктов, которые человек использует при интерпретации значимых других. Как пока-
зывают исследования, взаимодействия с другим человеком зависят от способности воссозда-
вать его способы конструирования. Подобное предвидение определяет ролевое повздение
индивида.

Суть терапии заключается в том, что пациент активно экспериментирует в своем окруже-
нии в роли определенного персонажа. Вначале он пишет сочинение о самом себе, затем
после соответствующего анализа этой самохарактеристики терапевт предлагает пациенту пе-
ревоплотиться в другой образ, включающий полярные или неопробованные пациентом конст-
рукты. Терапевт регулярно встречается с пациентом для планировки экспериментальных си-
туаций и оценки результатов, репетиции поведения и обмена ролями. Через 1-2 недели
пациент возвращается в прежнюю роль и обсуждает с терапевтом приобретенный опыт, ре-
шая, что он предпримет с его учетом впоследствии.

Рационально-эмотивная терапия Эллиса, 1999 фокусируется на опознании иррациональ-
ных установок, ведущих к патологическим эмоциональным и психосоматическим реакциям,
конфронтации с данными установками, их пересмотре и закреплении рациональных устано-
вок. На первом этапе терапии достигается кларификация (прояснение, англ.) - выявление
наиболее значимых параметров вызывающих событий. Дифференцируются события, которые
могут и которые не могут быть измерены. Достигается осознание системы оценочных когни-
ций, затрудняющих разрешение конфликта, происходит перестройка данной системы и при-
нятие решения об изменении ситуации.

Следующий этап - идентификация следствий (прежде всего - аффективных их аспек-
тов). Цель этого этапа - выявление всего диапазона эмоциональных реакций на событие.
Терапевт наблюдает за экспрессивными реакциями пациента при рассказах о событии, дает
ему обратную связь, говоря о своем восприятии упомянутых реакций, высказывает предполо-
жение о чувствах и мыслях у типичного индивида в подобной ситуации. Выявляются иррацио-
нальные установки: катастрофические, обязательного долженствования, обязательного удов-
летворения своих потребностей, глобальные оценочные установки и т. д. Имеются в виду
прежде всего убеждения в том, что человеку жизненно необходимы всеобщее одобрение и
любовь, что он должен быть компетентным во всем и всегда добиваться любых целей.

Заключительный этап - реконструкция иррациональных установок, которая проводится
на трех уровнях: когниций, воображения и прямого действия. Большое значение имеют само-
стоятельные задания, способствующие закреплению адаптивного поведения.

Супружеская и семейная терапия

Брачная (супружеская) терапия широко распространена, поскольку половина боль-
ных неврозами участвует в терапии из-за проблем, связанных с браком. Терапия представляет
собой эффективный способ помочь каждому супругу достичь самопознания и взаимопонимания

при решении межличностных проблем. В качестве пациента выступает супружеская пара в це-
лом. Терапия может проводиться как в паре, так и в индивидуальной форме, в обоих случаях в
фокусе терапии находится супружество, но не личные проблемы одного из супругов или поведе-
ние партнера. Терапия охватывает широкий диапазон методов лечения, направленных на укреп-
ление чувства удовлетворенности в супружеской жизни или на коррекцию нарушений, возника-
ющих в браке. Наиболее распространенными являются когнитивно-поведенческие методы те-
рапии (С. Кратохвил, 1991) и коммуникативный тренинг по В. Сатир, 1999. Нередко супружеская
терапия выступает в качестве предварительного этапа семейной терапии.

Отечественные авторы Э. Г. Эйдемиллер и В. В. Юстицкий выделяют три этапа семей-
ной терапии. На 1 -м этапе (ликвидации семейного конфликта) в ходе индивидуальных встреч
психотерапевта с пациентом и членами его семьи осуществляется выявление и классифика-
ция истоков семейного конфликта и ликвидация его посредством эмоционального отреагиро-
вания каждого члена семьи, вовлеченного в конфликт, в результате установления адекватного
контакта с психотерапевтом. Психотерапевт помогает участникам конфликта выработать об-
щепонятный язык, берет на себя роль посредника и передает в согласованном объеме ин-
формацию о конфликте от одного члена семьи к другому. На этой стадии ведущими оказыва-
ются недирективная терапия, нацеленная в основном на вербализацию неосознаваемых отно-
шений личности и специфические методы воздействия членов семьи друг на друга (установ-
ление контакта, влияние через механизмы семейной иерархии и др.)

На 2-м этапе (реконструкции семейных отношений) осуществляется групповое обсуждение
актуальных семейных проблем либо в отдельно взятой семье, либо в параллельных группах
пациентов со сходными проблемами и их родственников. В этих же группах проводится ролевой
поведенческий тренинг и обучение правилам конструктивного спора по С. Кратохвилу.

На 3-м, поддерживающем этапе или этапе фиксации в семейных естественных условиях
закрепляются навыки эмпатического общения и возросший диапазон ролевого поведения,
приобретенные на предыдущих этапах, заслушиваются отчеты о динамике внутрисемейных
отношений, проводится консультирование и коррекция приобретенных навыков общения при-
менительно к реальной жизни семьи.

Клиническая иллюстрация (собственное наблюдение)

Д-ва Т. Ш., 32 г., находилась в Кризисном стационаре 40 дней. Анамнез. Отец злоупотреблял
алкоголем. Родилась в Грузии, единственный ребенок в семье. Мать после рождения дочери раз-
велась с мужем, оставила дочь своим родителям, переехала в Москву, замуж больше не выходила,
преподавала русский язык на Высших курсах КГБ. Пациентка воспитывалась у бабки с дедом,
которые вместе с отцом девочки баловали ее, не хотели отдавать ее матери, судились с ней.

В возрасте шести лет пережила первое в жизни сильное потрясение. Однажды, когда
девочка играла во дворе, во двор неожиданно на большой скорости въехала черная «Волга»,
из которой выскочили несколько мужчин, схватили ее, втащили в машину и увезли. Она гром-
ко плакала, звала на помощь, отбивалась от женщины, которая зажимала ей рот так, что она
задыхалась (это оказалась ее мать). С тех пор часто видит описанную сцену в пугающих сно-
видениях, до сих пор испытывает страх замкнутого пространства, не может пользоваться об-
щественным транспортом, особенно метро, где возникают панические приступы с сердцеби-
ением, одышкой, страхом смерти; боится одна далеко отходить от дома.

В Москве мать отдала дочь в детский сад с пятидневным содержанием, где она часто
плакала, отказывалась играть с детьми, боялась воспитателей, которые часто наказывали ее

за «капризы». Когда девочка пошла в школу, мать строго контролировала ее учебу, била рем-
_нем за плохие оценки, непослушание, обзывала «отцовским отродьем», заявляла, что «сдела-
ет из нее человека». Мать мечтала, что дочь станет, как и она, педагогом, отдавала в различ-
ные кружки и секции.

Росла впечатлительной, тревожной, до настоящего времени боится покойников, смерти,
из-за страха темноты всегда спит со светом. В 12 лет прочитала фантастические повести
Гоголя, часто видит сцены из этих произведений в кошмарных сновидениях. Отношения с
матерью и преподавателями были конфликтными. Быстро оставляла занятия в кружках из
чувства протеста против матери, которое с годами нарастало, превратилось в манеру настаи-
вать на своем, неуступчивость. Стремилась ни в чем не походить на мать, играла преимуще-
ственно с мальчиками в шумные игры.

После окончания школы поступила в институт культуры. Мать препятствовала ее встре-
чам с молодыми людьми, настояла на переводе дочери на вечернее отделение, чтобы занять
ее вечера. Сдала экзамены экстерном, окончив институт за 4 года. Сразу после окончания
вуза вышла замуж за военного переводчика, главным образом для того, чтобы отделиться от
матери. Через год родила дочь, посвятила себя уходу за ней.

Муж много работал за границей. Находясь с мужем в Конго, по ночам испытывала силь-
ный страх из-за близости кладбища, во время исполнения ритуала похорон металась от ужаса.
Случайно узнала о прежней супружеской неверности мужа, упала от сильного потрясения в
обморок, затем обмороки повторялись при волнении. Вернулась с дочерью в Москву, после
возвращения мужа отказывала ему в близости, подслушивала его телефонные разговоры, ус-
траивала сцены ревности. Во время ссор громко кричала, рыдала, била посуду, бросала в
мужа различные предметы, настаивала на разводе. Муж отказывал ей в этом, угрожал публич-
ным позором на суде, убеждал жену в наличии у нее шизофрении, цитируя ей выдержки из
учебника судебной психиатрии.

Сомневалась в своем психическом здоровье, т. к. стала несобранной, запустила домаш-
нее хозяйство из-за безразличия к делам и даже к дочери, быстро уставала. Опасалась, что
муж приведет в исполнение свои угрозы по поводу лишения ее материнских прав и жилпло-
щади. Много времени проводила в постели, оплакивала свою судьбу, считала себя несчаст-
ной, ненужной. Была готова согласиться на предложение мужа ради его карьеры сохранить
семью официально и найти себе сожителя. С целью обрести материальную независимость
устроилась работать библиотекарем рядом с домом. Из-за периодически возникающего стра-
ха движущегося транспорта и толпы ходила на работу и с работы в сопровождении соседки.
Состояние начало улучшаться, строила планы на будущее, окрепла. Однако в конфликт вме-
шалась мать пациентки, которая настаивала на разводе, обратилась в администрацию и обще-
ственные организации по месту работы зятя с дискредитирующими его заявлениями, пыта-
лась оказать давление на мать зятя. Муж в отместку выкрал у пациентки собранные ею с
большим трудом документы, необходимые для развода, потребовал, чтобы жена ушла жить к
своей матери, оставив ему ребенка, свои вещи и свою часть пая в ЖСК.

Считала ситуацию безвыходной. В течение месяца неуклонно снижалось настроение,
нарастала тревога, напряжение, не могла спать из-за кошмарных сновидений, появились
ощущения онемения кожи правой половины головы, лица правой руки. Опасалась инсульта,
обратилась к невропатологу, принимала по его назначению транквилизаторы. Сон несколько
улучшился, снизилась фиксация на тревожащих ощущениях. Однако возникло навязчивое же-
лание самоубийства как избавление от душевных страданий. Опасалась, что потеряет конт-
роль за собой и реализует это желание. Прятала от себя острые предметы, не выходила на

балкон. Много курила, эпизодически алкоголизировалась. Во время очередной ссоры с му-
жем остро возникло желание отравиться - по типу разрядки невыносимого аффективного
напряжения и состояния «бешеной злобы» на мужа. Приняла 20 таблеток седуксена, после
этого находилась в состоянии эйфории, мужем была доставлена в ЦНИИ им. Склифосовского
и через неделю пребывания в Центре отравлений переведена в Кризисный стационар.

Соматоневрологически: без явной патологии.

Психическое состояние. При поступлении сожалеет о совершенной попытке самоубий-
ства, объясняет ее аффективным напряжением, возникшим на фоне сильнейших пережива-
ний гнева и отчаяния. Фиксирована на супружеском конфликте, удовлетворена, что мужа, по
ее мнению, накажут за доведение ее до самоубийства. Вспоминает свои прошлые обиды на
него, старается выставить мужа в непривлекательном свете, хотя признает, что продолжает
испытывать к нему чувство привязанности.

Жалуется на онемение в правой половине головы, лица, в правой руке, плохие сон и
аппетит, повышенную утомляемость, общее недомогание. Постоянно испытывает внутреннее
напряжение, тревогу, подавленность; раздражительна, часто плачет, опасается инсульта, ут-
раты контроля за своим поведением, импульсивной попытки самоубийства, сумасшествия.
Интересуется своим диагнозом, просит провести ей неврологическое и психологическое об-
следование, обеспечить ей покой и максимальную изоляцию из-за повышенной чувствитель-
ности к внешним раздражителям. Антисуицидальные факторы - положительное отношение к
себе, страх смерти, забота о дочери.

Психологическое обследование. Радикал личности сенситивный. При обследовании ин-
теллектуальной деятельности структурных нарушений мышления не выявлено. Отмечается
выраженная астенизация, проявляющаяся в быстрой истощаемое™, снижении интеллекту-
ального контроля операций и концентрации внимания. Мышление испытуемой характеризу-
ется нечеткостью понятийной структуры. Последняя возникает вследствие эмоциональных
оценок и эгоцентрической позиции в суждениях. Так, при выполнении «пиктограммы» и дру-
гих проективных заданий испытуемая в большинстве случаев игнорирует объективное содер-
жание понятий, фиксируясь на эмоционально значимых, субъективных связях; при этом от-
четливо звучит психотравмирующая ситуация. Ориентация на субъективные значения в соче-
тании со сниженным интеллектуальным контролем может затруднять реалистическую ориен-
тацию в ситуации и приводить к эмоциональной дезорганизации мышления.

В момент исследования фон настроения снижен, испытуемая тревожна, напряжена.
Тревожность связана с тем, что психотравмирующая ситуация переживается испытуемой
как свидетельство ее неполноценности и личностной несостоятельности, что, однако, не
допускается полностью в сознание, т. к. представляет угрозу высокой самооценке, сохране-
ние которой существенно для личности испытуемой. Наличная ситуация трактуется как уни-
зительная и несправедливая: «Ни в ком она не встречает должного понимания и поддержки
и вынуждена защищать свои интересы в одиночку». Этот недостаток признания вызывает у
нее чувство покинутости, одиночества и отсутствия сил, необходимых для принятия реше-
ния. Компенсирующей тревогу является тенденция к ограничительному поведению, стрем-
ление к физическому отдыху и готовность избегать обострения конфликта. Характерной для
личности испытуемой является гиперсоциальность, проявляющаяся в жесткой «догматичес-
кой» структуре социальных установок и норм, прямолинейности оценок, суждений и стерео-
типов поведения.

Заключение. Фобический невроз у сенситивной личности, состояние после ситуацион-
ной суицидоопасной реакции.

Лечение: триптизол 10 мг веч., сонапакс 10 мг дн. и веч., феназепам 0, 5 мг утр. и дн.,
ноотропил 0, 8 утр. и дн.; индивидуальная, семейная и групповая терапия.

Лечение было начато с кризисной поддержки, которая осуществлялась преимуществен-
но в кризисной группе, где пациентка благодаря своей активности и общительности вскоре
заняла одну из лидирующих ролей. Параллельно проводились беседы с мужем пациентки, в
процессе которых он осознал неблагоприятное влияние затягивания супружеского конфликта
на свою карьеру и дал согласие на развод и выплату алиментов, а также позволил теще пере-
везти к себе внучку и вещи дочери.

В совместной беседе с врачом и пациенткой ее мать согласилась оставить работу, офор-
мить пенсию по возрасту и помогать дочери воспитывать ребенка. Во время этой беседы
пациентка приняла окончательное решение развестись с мужем, временно жить с матерью;
их взаимоотношения после данной беседы улучшились. У пациентки заметно снизилась аф-
фективная напряженность, выровнялось настроение, улучшились сон и аппетит, восстанови-
лась кожная чувствительность.

Суицидальных тенденций за время пребывания в стационаре не отмечалось. В то же
время в травмирующей ситуации оставалась пассивной, терапевтическая установка была сим-
птоматической. Сохранялась эмоциональная лабильность, перед встречей с мужем испытыва-
ла страх, рыдала, просила успокаивающее. Конфликтовала с пациентками палаты, нарушала
режим. Опасалась ухудшения состояния после выписки, неохотно покидала стационар, заяв-
ляя, что он стал для нее «родным домом», обещала регулярно посещать Клуб бывших пациен-
тов, приобрела много друзей в стационаре.

Катамнез: восемь лет. В течение первого года жила у матери, посещала Клуб бывших
пациентов. Практически исчезли фобические расстройства, самостоятельно ездила на работу
в автобусе; редуцировалась субдепрессивно-ипохондрическая симптоматика. Однако перед
оформлением развода вновь стала опасаться конфликтного поведения мужа на суде, усилился
страх езды на транспорте, из-за чего не могла ездить на работу. После лечения в клинике
неврозов оформила, наконец, развод, добилась присуждения дочери части пая в ЖСК. Искала
возможности отделиться от матери, отношения с которой оставались неровными.

Вышла замуж, переехала к мужу за город, тяжело переживала отдаленность от друзей,
временное отсутствие телефонной связи. Устроилась работать продавцом книжного магазина
рядом с домом, однако через два месяца оставила эту работу из-за грубости покупателей и
товарок по работе, выполняла машинописные работы на дому. С мужем отношения были не-
ровные, упрекала его в недостаточном внимании к ней. Тревожилась за дочь-подростка, тре-
бовала от нее раннего возвращения домой, отчета о ее отношениях с мальчиками. На улицу
выходила только в сопровождении, брала с собой сумочку с набором лекарств.

Прошла курс индивидуальной десенсибилизирующей терапии с обучением приемам ре-
лаксации и применением градуированной экспозиции, одновременно занималась в группе
ассертивного тренинга. Стала свободно ездить на транспорте, прошла курсы французского
языка, до настоящего времени работает экскурсоводом, отдыхает с семьей за границей, пе-
рестала курить и злоупотреблять транквилизаторами. Из-за обострившегося конфликта с до-
черью, которая вопреки ее воли ушла жить к любовнику, запустила учебу в институте, в тече-
ние двух лет проходила психодинамическую терапию. Отреагировала травмирующие пережи-
вания детства, пересмотрела свое отношение к близким, стала мягче, терпимее, нежнее и
доверчивее с мужем, менее тревожной с дочерью. На заключительном этапе терапии усили-
лась наблюдавшаяся и ранее зависимость от терапевта, просила участить встречи и одновре-
менно опасалась «надоесть». Конфликт между симбиотическими тенденциями и страхом от-

вержения был проинтерпретирован как актуализация вытесненной детской травмы и успешно
проработан.

Анализ наблюдения. Невротическая структура личности сформировалась под влиянием
ранних психотравм, определенную роль следует отвести и патологической наследственности
(алкоголизм отца). С детства пациентка страдала фобическими проявлениями, существенно
ограничивающими ее адаптационные возможности. Самооценка страдает противоречивос-
тью, дихотомичностью, что можно поставить в связь с потакающей гиперопекой в раннем
детстве и строгим гиперконтролем матери в последующие годы. Ведущими в личности явля-
ются черты сенситивности: впечатлительность, тревожность, привязчивость к близким в соче-
тании с недоверием к другим людям, что играло немаловажную роль в механизме страха езды
в общественном транспорте и самостоятельном передвижении по улице.

Суицидоопасные переживания возникли на фоне ситуационной личностной декомпенса-
ции с обострением невротической симптоматики. Характерны для невроза навязчивостей су-
ицидофобический и алиенофобический компоненты состояния, а также страх смерти в каче-
стве антисуицидального фактора. Личностный смысл суицидального поведения можно расце-
нить как протест с трансформацией агрессии против мужа в аутоагрессию. Агрессивные тен-
денции блокировались жесткими социальными нормами пациентки, страхом перед мужем,
эмоциональной и социальной зависимостью от него.

В постсуицидальном периоде обращает на себя внимание сравнительно быстрая редук-
ция в процессе семейной и групповой терапии суицидоопасных переживаний притом, что
довольно длительно сохраняется субдепрессивно-ипохондрическая симптоматика. После вы-
писки из Кризисного стационара при ухудшении жизненной ситуации у пациентки не возника-
ет суицидальных тенденций, однако продолжается невротическое развитие личности, снижа-
ются ее профессиональные возможности, ограничивается круг общения, нарастает семейный
конфликт. Однако в процессе последующей поведенческой терапии пациентке удалось осво-
бодиться от фобической симптоматики, никотиновой и лекарственной зависимости, повысить
свой профессиональный уровень и расширить свободу передвижения. Психодинамическая
терапия помогла ей окончательно справиться с внутренним конфликтом, обусловленным дет-
скими психотравмами, и улучшить свои взаимоотношения в семье. В завершающая фазе те-
рапии усилились амбивалентные чувства к психотерапевту, которые были проанализированы
как оживление вытесненного детского страха расставания - по-видимому, ядра невроза. В
результате многолетней, постепенно углубляющейся работы над собой пациентке удалось
окончательно справиться с последствиями ранних психических травм.