Психосоматические болезни

Гипертоническая болезнь и мигрень

Гипертонической болезнью считается состояние, когда наблюдается стойкое повышение
артериального давления выше 160/95 мм рт. ст. В отличие от симптоматической (например,
при первичных почечных и эндокринных заболеваниях) диагноз эссенциальной гипертонии

ставят 90% всех гипертоников. Это самое распространенная болезнь населения развитых стран.
В США ею больны 47% женщин старше 60 лет и 25% мужчин этого возраста. Чаще это люди с
повышенным весом тела. На поздних стадиях болезни наступают органические изменения в
сосудах головного мозга, сердца, почек, что приводит к отложению атеросклеротических бля-
шек и развитию таких осложнений, как кардиоцеребральный атеросклероз и нефросклероз.
Больные обычно умирают от инсульта или инфаркта.

Начало болезни незаметное, проявляется периодическими состояниями головокружения и
оглушенности, ослабления психических и физических возможностей, приступами головной боли.
Повышенное АД чаще обнаруживается при случайном измерении. Провоцирующими ситуация-
ми обычно бывают состояния сдерживаемой тревоги, цейтнота, нарастающего напряжения.

Личностный профиль больных включает следующие черты: перфекционизм, престижность,
стремление к самоутверждению, интровертированность, эмоциональную лабильность и истероид-
ность, хронический внутриличностный конфликт между агрессивными импульсами и потребнос-
тью от значимого другого. Сочетание этих черт приводит к повышенной готовности к психосомати-
ческому реагированию, особенно при необходимости адаптироваться к смене жизненного стерео-
типа. Указанные психологические проблемы могут быть усилены семейным окружением больного.

В детстве пациенты обычно склонны к приступам ярости, затем становятся подчеркнуто
уступчивыми из опасений потерять благосклонность других людей. Они не отступают перед
трудностями, непреодолимые препятствия вызывают у них лишь раздражение и готовность
«биться до конца». Став начальником, они избегают приказывать подчиненным, сами выпол-
няют работу за них, проклиная в душе за «лень и безответственность». Даже если они недо-
вольны работой и отношением к себе, они редко меняют место работы.

В период хронического стресса больные испытывают подавленный гнев, чувство вины за
враждебные импульсы, потребность в одобрении со стороны авторитетных лиц. В состоянии
острого стресса интенсивно освобождается адреналин, возникает спазм сосудов и повышает-
ся давление крови.

При внешней послушности больные часто не вербализуют свое несогласие с врачом,
скрывая свое болезненное самолюбие и тенденцию к соперничеству. Они без видимых при-
чин обрывают лечение, испытывая при этом чувство вины и страх наказания. Поэтому для
контрпереноса терапевта важно, чтобы он чувствовал оппозиционный настрой пациента, не
упрекал его за это и не чувствовал себя ущемленным, а вызывал пациента на открытый разго-
вор о негативных чувствах.

Следует обратить внимание на рбраз жизни пациента, обучить приемам аутотренинга,
назначить на время психотравмирующей ситуации транквилизаторы. Важно приучить больно-
го к регулярному контролю АД и веса, соблюдению режима сна и отдыха, убедить его перейти
на вегетарианское питание с ограничением острого, соли и жидкости. На поздних стадиях
болезни, когда постоянный прием гипотензивных препаратов становится жизненно необходи-
мым, этому могут помешать опасения по поводу побочного действия лекарств. Подобные опа-
сения чаще связаны с нежеланием чуждого (химического) контроля, чем с ипохондрическими
тенденциями. Справиться с ними помогает подход, при котором больной сам измеряет АД с
целью контролировать действие препаратов и подбирать адекватные дозировки.

Коронарная болезнь

Другие названия: хроническая ишемическая болезнь сердца, стенокардия. Профиль лич-
ности характеризуется как «коронарный»: перфекционизм, престижность, торопливость в ве-

дении дел, нетерпение, чувство цейтнота, повышенная ответственность за порученное дело,
трудоголизм. Наблюдается эмоциональный отрыв больного от семьи, который вначале прояв-
ляется в неинформированности о жизни семьи, а затем - в переносе стиля своих професси-
ональных отношений в семью. Эффективна гипнотерапия в индивидуальной и групповой фор-
ме (в диагностически однородной группе больных). Формулы внушения желательно строить в
неимперативном стиле, в виде разъяснений, убеждений.

Малогипнабельным больным с установкой на повышение способности к саморегуляции
больше показана аутогенная тренировка, которую целесообразно проводить в группе. Заня-
тия необходимо проводить не реже 3 раз в неделю с рекомендацией регулярных самостоя-
тельных занятий после обеда и перед сном; курс лечения рассчитан на 1 месяц. При состав-
лении формул самовнушения следует исключить ощущения, связанные с тяжестью и скован-
ностью в теле, поскольку они могут приводить к усилению тревоги за работу сердца и появле-
нию неприятных ощущений в груди. Более эффективны внушения ощущений тепла и легкости,
свободы в груди. Немаловажно, что в группе аутогенной тренировки больные имеют возмож-
ность отреагировать свои негативные эмоции во время бесед на тему о применении навыков
аутотренинга в текущей жизни, что способствует снижению психовегетативного напряжения и
переключает внимание больного на приятные ощущения и события.

Бронхиальная астма

Приступ астмы включает спазм бронхов, судорожное сокращение диафрагмы, отек сли-
зистой дыхательных путей и повышенную секрецию слизи. У больного особенно затруднен
выдох, который становится громким, длительным. Больной испытывает острую нехватку воз-
духа, он задыхается, «борется за воздух». В это время он полностью поглощен своим дыхани-
ем, с ним трудно установить контакт. При хронической астме у личности нарастает тенденция
к самоизоляции, часто выявляются истероидные черты, повышенная ипохондричность и нео-
сознаваемая тревожность.

Симптом бронхоспазма расценивается как символическое выражение личностного кон-
фликта между потребностью пациента в нежности и страхом перед ней, а также противоречи-
вости в решении проблемы «брать и давать». Астматическое свистящее дыхание рассматрива-
ется как сдавленная мольба о любви и защите. В раннем детстве мать обычно запрещала
ребенку кричать, плакать и т. п. Больные переживают сильную тревогу, связанную с зависи-
мостью и разлукой. Приступы могут быть обусловлены стрессом, инфекцией дыхательных
путей, аллергией.

Следует изучить взаимоотношения в семье пациента, при чрезмерной опеке необходи-
мо побудить пациента к самостоятельной деятельности в трудных ситуациях.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Поражено 10% населения, в основном - мужского пола, начинается обычно в 30-40
лет, течение рецидивирующее. Часто входит в состав триады: пептическая язва, бронхи-
альная астма, ревматоидный артрит. Развивается у впечатлительных, робких, но често-
любивых личностей, попавших в зависимое положение. Символический смысл расстрой-
ства - уничтожение плохого «кормильца». Отмечаются глубокая неудовлетворенность под-
держкой со стороны близких, неспособность выразить гнев, недостаточная самостоятель-
ность. Выражены аскетические проявления, поскольку любое стремление что-то иметь

отвергается чувством вины. В состоянии тревоги, стресса повышается кислотность желу-
дочного сока и уровень пищеварительного фермента пепсина с раздражением слизистой
оболочки.

Выделяют 2 варианта болезни.

1-й вариант. «Тиранический пациент» со слабым Я, внутренней зависимостью от окруже-
ния и в то же время выраженным страхом перед этой зависимостью, стремлением к тирани-
ческому подавлению окружающих со вспышками агрессивности в случае неудач. В фантазиях
и мечтах часто фигурируют женщины с большой грудью и жертвенные существа. Часть паци-
ентов склонны к алкоголизации. В детстве больного один или оба родителя подавляли его, что
вызывало у ребенка страх с дальнейшим формированием психологической защиты в форме
тирании (гиперкомпенсация, идентификация с агрессором, подражание). Зачастую тирани-
ческое поведение пациента актуализируется в супружеской семье пациента.

Показана семейная терапия, нацеленная на осознание пациентом переживаемого им
страха тех ситуаций, в которых наиболее сильно возникает этот страх и гиперкомпенсаторно
появляется стремление уйти от переживаний с помощью тиранического поведения. Семейная
терапия должна также способствовать повышению эмпатии у членов семьи и созданию аль-
тернативных способов взаимодействия. Занятия проводятся по принципу «здесь и сейчас» с
использованием техник гештальт-терапии. Терапевт и родственники больного поочередно
проигрывают роли «агрессивного», а затем «испуганного» человека; затем обсуждается аутен-
тичность пребывания в этих ролях.

2-й вариант. Больные с «неврозом характера», компульсивно-депрессивными чертами и
тенденцией к постоянному «рассеиванию» агрессивного напряжения на окружающих. Они «яз-
вят» близких ироническими замечаниями, выражают постоянное недовольство, брюзжат, что
создает негативное отношение к ним со стороны членов семьи и других лиц. Это, в свою
очередь, усиливает вербальную агрессию пациента - формируется порочный круг.

Показано применение техники «конструктивного спора» по С. Кратохвилу, 1991. Полез-
ны также гипносугтестивная терапия и аутогенная тренировка, направленные на релаксацию и
улучшение кровообращения желудка.

Неспецифический язвенный колит

Хроническое воспалительное заболевание толстого кишечника, протекающее в виде при-
ступов и приводящее в выраженных случаях к его изъязвлению. Во время приступа наблюда-
ются схваткообразные боли и кровавый понос. Воспалительный процесс начинается с прямой
кишки и поднимается вверх. Начало болезни приходится обычно на возраст 20-30 лет, неза-
висимо от пола. Манифестация болезни и ее рецидивы связаны с недостатком изживания
печали по поводу утраты значимой ценности у лиц с повышенной привязчивостью.

Характерны запугивание в детстве, страх наказания, маскированная враждебность, пас-
сивность. Меркантильная практичность прикрывается проповедью альтруистической морали
и скромности, в характере уживаются сентиментальность и гневливость, типично стремление
подчеркнуть свое трудолюбие. Заболевание возникает после тяжелого стресса, развиваются
раздражительность, тревога, ослабляется активное внимание, возникают истероидные пове-
денческие расстройства. Формируется обсессивно-компульсивный характер с настороженной
эффективностью и инфантильными чертами. Характерны эмоциональные расстройства, страх
смерти и боязнь дальнейших страданий.

Необходима поддерживающая психотерапия.

Диффузный токсический зоб, гипертиреоз

Развивается у лиц, переживших утраты близких в детстве, длительно находящихся в труд-
ной жизненной ситуации при ее утяжелении. Им свойственна гиперсоциальность с повышен-
ной требовательностью к себе, выраженным чувством долга и ответственности. Обычно это
старшие дети в семье. Мужчины этой группы становятся трудоголиками, женщины - много-
детными детьми. Они сами организуют ситуации перенапряжения сил, постоянно находятся в
состоянии повышенной мобилизации и страха смерти.

Больные нуждаются в поддерживающей психотерапии; иногда эффективно вскрытие
первичного конфликта, что переводит заболевание в невротическое русло с возможностью
последующей долгосрочной динамической терапии.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (хронический полиартрит) поражает в основном женщин старше
40 лет. Начало болезни медленное, с утренней скованностью и болезненностью суставов и
околосуставных мышц, тонус которых повышен. Больные долго не обращаются за помощью.
Болезнь длится годами и необратимо деформирует мелкие суставы. Психотравмирующее вли-
яние обычно оказывают межличностные конфликты, утраты близких людей, проблемы брака
и личного авторитета. Для личности больных характерны следующие стойкие черты:

А. Стойкие проявления сверхсовестливости, обязательности, терпеливостью и внешней уступ-
чивости, сочетающиеся со склонностью к подавлению всех агрессивных и враждебных импульсов;

Б. Мазохистски-депрессивные проявления с сильной потребностью к самопожертвова-
нию и чрезмерным стремлением к оказанию помощи, сочетающиеся с честолюбием, сверх-
нравственным поведением и склонностью к депрессивным расстройствам настроения;

В. выраженная потребность в физической активности до развития заболевания (профес-
сиональный спорт, интенсивная подвижная работа).

В детстве пациентка испытывает страх перед властной матерью и подавляет свое стрем-
ление к бунту. У нее рано возникает агрессивность, проявляемая в двигательной активности,
которая компенсирует фрустрации эдиповой фазы. Тенденция выражать вытесненные агрес-
сивные устремления через скелетную мускулатуру проявляется и в сновидениях пациентки.
Она выходит замуж за слабовольного, как и ее отец, мужчину, и тиранит его, так же как ее мать
отца. С другими людьми она демонстрирует самоотверженный альтруизм и терпеливость,
скрывая подавляемую враждебность и страх проявить ее. Они трудолюбивы, объединяют се-
мью, решительно преодолевают все трудности, становятся самоотверженными матерями и
неутомимыми воспитателями. Агрессивные импульсы высвобождаются с все большим трудом
и все хуже поддаются контролю. Пальцы все больше походят на когтистую звериную лапу,
капканом для которой становится обездвиженность.

Необходимы различные формы двигательной и телесно-ориентированной терапии.

Нейродермит

Экзема возникает у пациентов, находящихся под воздействием множественных психосоциаль-
ных стрессов, особенно таких, как смерть любимого человека, сексуальные конфликты, сдерживае-
мый гнев. Зуд усиливается в состоянии тревоги; расчесывание кожи связано с подавляемой враждеб-
ностью и аугоагрессией, а также выполняет функцию мастурбации. Выделяют локальный зуд половых
органов и заднего прохода - пруртус (ршгкю - чесаться, похоть, сладострастие, лат.).

Заболевание начинается и обостряется в конфликтных ситуациях, связанных с фрустра-
цией потребности больного в телесной близости. В личности больных преобладают истеро-
шизоидные черты, эксгибиционизм и страх отвержения. При попытках раскрывающей тера-
пии больные проявляют нетерпеливость, пытаются сами определять ритм лечения, быстро
переходят от интимности к отчуждению, склонны к аффективным реакциям.

В ряде случаев эффективным оказывается симптоматическое лечение гипнозом. При обо-
стрении назначают антигистаминные препараты: пипольфен, супрастин, диазолин, тавегил.

Крапивница, ангионевротический отек

Остро возникающее поражение кожи с четко ограниченными красными, сильно зудящи-
ми волдырями, как при ожоге крапивы. С детства наблюдается конфликт между стремлением
к мазохистской зависимости и независимости, неосознанное чувство вины, зуд как символи-
ческая форма мастурбации. Развитие приступа может быть обусловлено стрессом, усилением
хронической тревоги, депрессией. Заболевание поддерживается мазохистским отношением к
объекту привязанности, который позволяет сохранять аффективную связь при условии на-
правленности агрессии больного на его собственную личность.

Приступы купируют антигистаминными препаратами, гипносуггестией. Мотивированным
больным показана раскрывающая психотерапия.

Этиология и патогенез

Роль неотреагированных эмоций в развитии психосоматических расстройств в настоя-
щее время является общепризнанной. Дж. Браун, 2001 пишет: «При эссенциальной гиперто-
нии повышенное кровяное давление поддерживается под влиянием сдерживаемых и никогда
не высвобождаемых полностью эмоций, подобно временному состоянию у здоровых людей,
вызванному влиянием свободно выражаемой ярости. Эмоциональные влияния на регулятор-
ные механизмы углеводного метаболизма очевидно играют значительную роль при диабете.
Хронически повышенное мышечное напряжение, вызванное длительными агрессивными им-
пульсами, оказывается патогенным фактором при ревматоидном артрите. Воздействие этого
типа эмоций на эндокринные функции можно наблюдать при тиреотоксикозе. Реакции сосу-
дов на эмоциональные напряжения играют важную роль в некоторых формах головных болей.
Во всех этих примерах определенные фазы вегетативной подготовки к сосредоточенному дей-
ствию хронически задерживаются из-за того, что лежащие в их основе мотивационные силы
невротически подавляются и не высвобождаются в соответствующем действии».

В отечественной литературе одним из ведущих подходов, объясняющих возникновение
соматоформных расстройств, является концепция нервизма и условных рефлексов (И. П. Пав-
лов). Кортико-висцеральная теория Быкова - Курцына рассматривает висцеральную патоло-
гию как результат нарушения кортикальных функций. При этом учитывается, что все внутрен-
ние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Влияние последней на
внутренние органы опосредуется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной систе-
мами. Указанная теория явилась основой разработки особых методов терапии 50-х годов:
лечение сном, лечебно-охранительный режим и т. п.

В. Кэннон в 30 - 40-х гг. нашел, что экстремальная ситуация вызывает у человека реак-
ции борьбы или бегства с определенными эмоциональными и телесными составляющими.
Если угроза для организма сохраняется, защитные механизмы (нейрогуморальные, висце-

ральные, двигательные) должны сохраняться активными более длительно. Тем самым могут
вызываться функциональные, а затем и органические нарушения затронутых систем.

Г. Селье, 1946 описал патогенез стресса, расширив данные Кэннона понятием адаптаци-
онного синдрома - неспецифической реакцией, в которой можно различить три фазы: трево-
ги, сопротивления и истощения. В то время, как в фазе сопротивления осуществляется соб-
ственно адаптация организма (в частности, с гормональной реакцией со стороны коры надпо-
чечников), в следующей фазе она истощается; происходит слом регулирующих нейрогумо-
ральных механизмов с необратимыми соматическими последствиями - дистресс.

В. Райх, 1933 связал механизмы конверсии с особенностями выделенного им истероид-
ного характера, а различные формы сопротивления характера - со специфическими мышеч-
ными зажимами. Разработанные Райхом диагностические критерии и методики дыхания, эмо-
ционального раскрепощения, усиления напряжения в заблокированных мышцах (характеро-
логический анализ) легли в основу телесно-ориентированной терапии.

Ф. Данбар в 40 - 50-х гг. обратила внимание на связь той или иной болезни с определен-
ным личностным типом, дав описание восьми таких типов, соответствующих восьми психосо-
матическим заболеваниям. Она придавала большое значение семейной и личной истории
больных (потеря родителей, болезни и несчастные случаи, разводы). Ф. Данбар описала два
типа личностного преморбида при кардиофобическом неврозе.

Тип А - тип простой зависимости, с пассивным переживанием страха, стремлением под-
чинить близких, навязать семье удобный для себя образ жизни. Пациенты испытывают сим-
биотическую потребность в близости, уходу и к роли больного; при опасности ослабления
симбиотической связи они заболевают или их болезненное состояние усиливается. Они по-
стоянно беспокоятся о своем благополучии и при любом недомогании - своем или близких -
впадают в панику. Они не скрывают своих страхов, но в остальном сдержаны и скрытны;
педантично соблюдают правила поведения.

Тип Б - контрафобический тип, встречается гораздо реже. Такие лица отрицают свое
желание защиты и зависимости; скрывают свои страхи, не менее сильные, чем у типа А,
преодолевают их с помощью повышенной двигательной активности, спорта, трудоголизма.
Для них типичны спазмы коронарных сосудов, вплоть до инфаркта на высоте приступа, поэто-
му другое название данного типа - коронарный.

Александер, 1951 выдвинул векторную теорию, основанную на общих направлениях кон-
фликтных импульсов, заложенных в самом заболевании. Он описал три вектора:

1. желание объединить, получить, принять (соответствует орально-сосущей стадии по
К. Абрахаму, удовлетворяющей либидозную потребность);

2. желание исключить, удалить, напасть, причинить вред, разрядиться (соответствует ораль-
но-садистической стадии);

3. желание сохранить, накопить (соответствует анальной стадии).

Соматические функции нарушаются в результате конфликта между указанными вектора-
ми. Так, при спастическом колите у ребенка могут бороться любовь и агрессия к младшему
брату или сестре и одновременно желание сохранить безраздельную любовь родителей.

Ф. Александер, основываясь на различении Фрейдом конверсионных синдромов (на-
пример, истерических двигательных нарушений) и вегетативных картин, сопровождающих
актуальные неврозы (например, кардионевроз), выделил вегетоневроз, симптомы которого
не символизируют подавленные чувства, а являются физиологическим сопровождением оп-
ределенных эмоциональных состояний. Причем неотреагированная агрессия приводит к дли-

тельному возбуждению симпатоадреналовой системы (гипертония), а неудовлетворенное пас-
сивное ожидание помощи перенапрягает парасимпатическую систему (пептическая язва). При
отсутствии направленного вовне действия, сбрасывающего напряжение, функциональные рас-
стройства переходят в необратимые изменения в органах. Причиной блокады действий явля-
ются ситуации, в которых актуализируются специфические конфликты из превербальной жиз-
ни индивида. Модель Александера называют поэтому «теорией специфических для болезни
психодинамических конфликтов». Автор выделил семь интрапсихических конфликтов, соот-
ветствующих семи классическим психосоматическим болезням.

Шур, 1955 предложил концепцию десоматизации-ресоматизации, в которой рассматри-
вал развитие как возрастающую способность эго реагировать на процессы, происходящие на
психическом уровне (десоматизация), а переход на соматический уровень реагирования (ре-
соматизация) - как регресс, обусловленный стрессовыми ситуациями, которые не удается
адекватно переработать на психическом уровне.

Мичерлих, 1966 разработал модель двухфазной защиты. «Не отраженный кризис хрони-
фицируется в первой фазе вытеснения или иной защиты с невротическим формированием
симптомов. Если эти психические средства оказываются недостаточными, во второй фазе
происходит сдвиг в динамике телесных защитных процессов». Эта модель объясняет, почему
невротические симптомы отчетливо отступают при формировании телесной болезни и воз-
вращаются при выздоровлении от нее.

Энгель, 1967 связал включение механизмов соматизации с ослаблением иммунной за-
щиты в результате психологического отказа от будущего и переживания безнадежности, бес-
помощности. Этому отказу предшествует потеря значимого объекга.

Сифнеос, 1972 ввел понятие алекситимии- неспособности осознавать и вербализовать
свои эмоции, различать чувства и ощущения, проявлять эмпатию. Алекситимия ведет свое
происхождение из семейной среды, в которой нет места словесному выражению чувств, пе-
реживаемых в данный момент. Эта позиция может затем подкрепиться многолетним наблю-
дением у врачей-интернистов, также нередко страдающих алекситимией.

Мак-Даугалл, 1980 выдвинул положение о дефиците эго-идентичности как основной при-
чине психосоматических расстройств. Нечеткие границы эго вызывают спутанность и неопре-
деленность в различении физической и психической сфер жизнедеятельности, поэтому пси-
хологическая угроза одновременно воспринимается психосоматикой и как физическая. За-
щитная функция болезни состоит в фиксации внимания на ощущениях, определяющих грани-
цы тела, что уменьшает архаический страх быть поглощенным симбиотической или быть
брошенным неэмпатичной матерью. Кроме того, наличие физического заболевания защища-
ет от экзистенциального страха смерти: болею - значит существую.

Аммон, 1979, развивая теорию Эго-идентичности, углубил анализ симбиотических отно-
шений будущего психосоматика с симбиотической матерью, которая воспринимает ребенка
сквозь призму постоянной опасности его заболевания. Только болея, ребенок получает доступ
к матери и строит свою Эго-идентичность как больной человек, жертвуя «здоровыми» эмоци-
ональными функциями на границе своего Я. Так образуются «дыры» в эго, которые компенси-
руются развитием инструментальных функций (интеллект, память, деловые навыки), культи-
вируемых психосоматической семьей, школой, производством.

Шефер, 1966, осуществляя системный подход к пониманию соматоформных расстройств,
ввел понятие «социопсихосоматика». На первый план при этом выступает рассмотрение соци-
альных и межличностных конфликтов, которые заявляют о себе на языке тела. Социопсихосо-
матика начинается тогда, «когда тот, кто озабочен состоянием здоровья, кто болен или чув-

ствует себя больным, во взаимодействии с врачом или медицинским работником осознает
свою уязвимость относительно своих человеческих и социальных проблем» (Делиус, 1975).

Минухин, 1975 описал типичные паттерны психосоматической семьи:
1. симбиотическая связь с культивированием зависимости ребенка;
2 гиперпротекция со сверхчувствительностью к дистрессу членов семьи;

3. ригидность правил и норм с нарушением адаптации к новым ситуациям;

4. конфликтофобия с накоплением скрытых семейных конфликтов;

5. «триангуляционная» (1папди1ит - треугольник, лат.) роль ребенка, при которой его бо-
лезнь становится буфером в супружеском или семейном конфликте.

Соматическая болезнь подкрепляет описанные паттерны, становясь привычным спосо-
бом «решения» скрытых семейных конфликтов.

Либерман, 1976 отметил, что психосоматические семьи отличаются слабыми границами
между поколениями, недостаточной автономностью отдельных членов и вместе с тем роди-
тельской разобщенностью. Подобная семья функционирует как ригидная система, неспособ-
ная к эффективному разрешению конфликтов, совместному поиску выхода из проблем и со-
владанию с фрустрирующими ситуациями. Болезненные симптомы становятся условно вы-
годны как больному, так и семье в целом, давая возможность сфокусироваться на недомога-
ниях идентифицированного пациента и тем самым избежать конфронтации с внутрисемейными
межличностными конфликтами.

Э. Г. Эйдемиллер и В. В. Юстицкий, 1999 выделяют 3 типа отношений родительских
семей у психосоматических больных:

1. «связывание» - характеризуется жесткими стереотипами коммуникаций; дети инфанти-
лизируются, отстают в эмоциональном развитии;

2. «отвержение» - ребенок вынужден отказываться от своей личности, развиваются аутис-
тические тенденции;

3. «делегирование» - родители ожидают от детей реализации собственных несбывшихся
надежд, манипулируют ими как проектами своего Я.

Психодинамика

Фрайбергер, 1976 описал следующие ведущие психодинамические факторы психосома-
тических больных: депрессивность после потери объекта и нарциссической обиды, орально-
агрессивные черты, агрессивная защита, ограничение способности к интроспекции. Он объе-
динил эти факторы понятием «прегенитальное нарушение созревания», на основе которого
проанализировал «психосоматическую линию развития».

Фиксация на оральных потребностях приводит к негибким способам удовлетворения по-
требностей: псевдонезависимости и манифестирующей зависимости. При псевдонезависи-
мости трудно осознать «позорное» желание заботы и зависимости, а также успеха. Такие люди,
с одной стороны, берут на себя преувеличенную, хотя и обезличенную «профессиональную
ответственность» за других, а с другой стороны, в своих межличностных связях проявляют
интимофобию с раздражительностью и скрытой враждебностью. Необходимость лечиться они
признают лишь при официальном назначении им постельного режима или госпитализации.
Профессиональные успехи, как и женитьба, рождение ребенка, они воспринимают как угрозу,
скольку радоваться для них означает зависеть от запретных когда-то и поэтому опасных
•маний.

•2499

Манифестирующее зависимое поведение, напротив, обусловлено желанием быть окру-
женным заботой. При осуществлении этого желания пациенты могут быть как раболепны, так
и требовательны. Сознательно они могут стараться заслужить заботу подчеркнутым внимани-
ем к партнеру, на самом деле неосознанно обнаруживают рентные установки и тенденцию к
манипулированию.

Прегенитальное нарушение созревания выражается в двух базисных конфликтах. Конфликт
зависимости-независимости проявляется в сильном развитии инфантильных желаний зависи-
мости, которые интерферируют с интенсивным желанием независимости и тем самым вызыва-
ют у пациента трудности в общении. Конфликт близости - дистанцирования отражается в соче-
тании инфантильной зависимости с противоположным желанием межличностного дистанциро-
вания, в результате значимый другой одновременно сильно притягивает и отталкивает. Вокруг
упомянутых базисных конфликтов развиваются следующие психодинамические факторы:

7. Эмоциональная сдержанность, скрывающая недостаточное принятие и самопринятие,
а также неосознанный страх высвобождения вытесненных ранее психотравм. Типичны следу-
ющие психологические защиты, инфантильная регрессия орально-нарциссических желаний,
отвращение, подавление агрессии, перенесение реакций на другой объект, проекция, фор-
мирование реакций, медицински ориентированное самообеспечение.

2. Нарциссические обиды, кроме эмоциональной сдержанности/недостаточности, вклю-
чают переживание утраты и фрустрации со снижением самооценки. Объектами утраты могут
быть как значимые другие, так и здоровье, оперативно удаленные органы, материальные воз-
можности, престиж и т. п. Утраты могут быть реальными, угрожаемыми, представляемыми.

3. Фрустрационная агрессия возможна в результате переживания нарциссической обиды
по поводу утраты. Агрессия направлена на значимый объект, но из-за страха окончательного
его лишения в результате уничтожения переносится на другие объекты, в том числе на соб-
ственное тело и медицинских работников. На эрзац-объекты переносятся и другие пережива-
ния фрустрации - страх и печаль. Хрупкая личность пациента с ее сложными эмоциональны-
ми связями и проблемами таким образом выводится из конфликта.

4. Депрессия. Результатом описанной динамики является:

а) депрессивный страх отторжения, проявляющийся в чувстве одиночества, непонятое -
ти, ненужности;

б) депрессивное чувство беспомощности с переживанием собственной неполноценнос-
ти, упадком духа;

в) депрессивное чувство безнадежности - от апатически-угрюмой покорности до взры-
вов отчаяния с суицидальными попытками.