Результаты исследования. Группа пациенток с СР представлена женщинами молодого возраста (средний возраст составлял 30,3±5,9 года)

Группа пациенток с СР представлена женщинами молодого возраста (средний возраст составлял 30, 3±5, 9 года), служащими (84, 6±5, 8%), большинство из которых имеют детей (32 человека, 82, 1±6, 1%), 50% из них (51, 3± 8, 0%) состоят в регистрированном браке.

Изучение семейного анамнеза и условий воспитания в детстве больных СР выявило у большинства пациенток отягощенность по психогенным заболеваниям и аддитивной патологии, в том числе у половины из них по истерии у матери (n=26, 66, 7±7, 5%) и алкоголизму у отца (41, 0±7, 9%). У 18 (46, 1±8, 0%) пациенток отмечена сексуальная травма (изнасилование, инцест, петтинг), пережитая в возрасте до 20 лет, что достоверно больше, чем в группе пациенток с ипохондрическими расстройствами (26, 9±3, 1%, p< 0, 001). У 1/3 больных в ближайшем окружении есть родственницы, страдающие полиалгиями.

Характеристика некоторых симптомов соматизированного и ипохондрического расстройств с клинической картиной ХТБ у женщин

В личностных структурах женщин с СР преобладают истерические (n=18, 46, 2±8, 0%) и ананкастные черты (n=11, 28, 2±7, 2%).
Центральное место среди симптомов, которыми представлено СР, принадлежит постоянным болевым ощущениям в проекции тазовых органов (матки, придатков, мочевого пузыря, прямой кишки), они отмечены у всех больных. Выраженность ХТБ составила 1, 9±0, 9 балла, не отличаясь достоверно от средних показателей в группе пациенток с ипохондрическими расстройствами (1, 8±0, 4 балла). У 7 (17, 9±6, 1%) больных отмечены ощущения жжения внутри влагалища, матки, необычные выделения, которые они связывают с заражением инфекцией, будучи убежденными в неверности мужа. Однако ни в одном случае наличие воспаления или инфекции не подтверждено объективными методами. Болевые ощущения усиливаются во время полового акта, что в ряде случаев служит причиной отказа от интимной жизни.

Помимо длительной тазовой боли среди симптомов заболевания у пациенток с СР отмечены боли, локализованные в области желудка, кишечника, позвоночника, сердца, головы, а также в анамнезе – ложные беременности и парестезии в различных частях тела. Патологические ощущения сходны с симптомами соматических и гинекологических заболеваний. Гомономный характер телесных сенсаций являлся поводом для обращения к различным специалистам (среднее количество обращений составило 6, 6±5, 6, различия с группой ипохондрических расстройств недостоверны).
Боли носят характер психалгий: их появление и выраженность зависят от психического состояния, они непродолжительны и изменчивы, меняют локализацию. Кроме того, они сочетаются с вегетативными и псевдоневрологическими проявлениями.

Значимое место в клинической картине СР у пациенток с ХТБ занимают коиталгии – болезненные ощущения во время полового акта, отличающиеся по модальности от ХТБ. При этом основные стратегии сексуального поведения у большинства изученных женщин с СР носят дезадаптивный характер. У части пациенток отмечено снижение условного физиологического ритма или отказ от сексуальных отношений с идеями обвинения в адрес партнера в нанесении физического ущерба. Некоторые из женщин формально “исполняют супружеский долг“ и/или имитируют оргазм. Только у 4 пациенток наблюдали процесс создания нового сексуального стереотипа за счет расширения репертуара сексуальных техник.

Психические нарушения в группе СР развиваются на фоне острых и хронических психических травм семейно-сексуального характера. Ведущими переживаниями женщин с СР являются озабоченность наличием болевой и соматовегетативной симптоматики, а также неудовлетворенность эмоциональными отношениями с партнером или одиночество. Они включают как переживания собственной невостребованности, недостатка любви, внимания к себе, идеи ревности, фрустрации вследствие высокого уровня притязаний, так и отсутствия любви к мужу/партнеру вплоть до чувств безразличия, неприязни, отвращения. Реже встречаются конфликты, связанные с изменой или асоциальным поведением мужчины (алкоголизация, насилие, заключение) или нарушенными отношениями с другими членами семьи (свекровь, родители).

В ходе исследования учитывали не только психотравмирующее действие постоянно существующего страдания – ХТБ, но и психологические, и социальные преимущества, которые могут быть получены от болезни. Оказалось, что в группе пациенток с соматизированными нарушениями достоверно чаще, чем в группе ипохондрических расстройств, встречались женщины, которым наличие ХТБ помогало добиться любви и внимания близких (12 наблюдений, 30, 8±7, 4%), почувствовать себя в “безопасности” – слабой и опекаемой (25 наблюдений, 64, 1±7, 7%). Обращает на себя внимание тот факт, что более половины больных использовали ХТБ для решения социальных вопросов (22 наблюдения, 56, 4±7, 9%), что может свидетельствовать о менее глубоком уровне психических нарушений, более адаптивных механизмах совладания с трудной жизненной ситуацией.
Соматические симптомы изученных больных формируются на фоне генерализованных тревожных проявлений и эмоциональной лабильности.
Данные психологического обследования подтверждают полученные в процессе клинического наблюдения результаты.

У 23 (59%) больных после проведенной в послеоперационном периоде комбинированной терапии, включающей применение психофармакологических средств и психотерапевтических методов, удалось добиться не только полного купирования психопатологической симптоматики и осознания психологических механизмов болезни, но и редукции тазовой боли. Пятилетний катамнез свидетельствует, что, несмотря на хронический характер СР у подавляющего числа больных (69, 2±7, 4%), тазовые боли приобрели рецидивирующий характер только у 13 (33, 3%) человек. В остальных случаях имели место телесные сенсации иной локализации (головные боли, боли в сердце, суставах).

Группа больных с ипохондрическими расстройствами в отличие от группы больных с СР представлена женщинами более старшего возраста (средний возраст составляет 37, 7±5, 6 года). Среди пациенток с ипохондрическими расстройствами достоверно чаще, чем в группе с СР, встречаются лица с незаконченным средним образованием, рабочие, занятые физическим трудом (21, 1±6, 6% vs 3, 9±2, 7%, p< 0, 001). Более половины пациенток с ипохондрией одиноки (57, 9±8, 0%), 1/3 женщин не имеют детей (34, 2± 7, 7%).
Наследственность изученных пациенток с ипохондрией отягощена алкоголизмом родителей в 73, 7±0, 8% случаев (n=28), психогенными заболеваниями матери в 34, 2±7, 7% случаев (n=13). У 26 (68, 4±7, 5%) больных в ближайшем окружении есть родственники, страдающие от хронических болей.
Личностный преморбид в изученной группе женщин с ипохондрией отличается рядом акцентуированных черт. Так, 26 (68, 4±7, 5%) пациенток с детства отмечают склонность к ипохондрическому самоконтролю, боязливому самонаблюдению, при небольшом соматическом дискомфорте считают себя больными, указывают на психогенные абдоминалгии с раннего возраста, приводившие к многократным обследованиям. Подобные соматизированные психические реакции можно отнести к группе соматопатий (термин K.Schneider, 1928). Для 12 пациенток (31, 5±7, 5%) характерны решительность, высокая активность в занятиях спортом и сфере социальных отношений, выносливость, требовательность к себе и окружающим. Развившиеся у них в возрасте после 30 лет патологические состояния выявляют латентную ипохондрическую стигматизацию, что позволяет применить термин “соматотония” (W.Sheldon, 1942) при описании личностных черт этих женщин.

У большинства женщин ипохондрия начинается в возрасте после 30 лет и дебютирует алгическими проявлениями в области малого таза. Однако в группе женщин с соматотоническими личностными особенностями сенесталгии возникают аутохтонно, и в дальнейшем не прослеживается связь между динамикой болевых ощущений и внешними причинами. А в группе женщин с соматопатическими личностными особенностями возникновению тазовых болей предшествуют отрицательные жизненные события, переживания одиночества и “кризиса среднего возраста”. Вместе с тем усиление болей чаще провоцируется непсихогенными факторами: соматическими заболеваниями, переохлаждением, перегреванием – 18 (47, 4±8, 1%) случаев.
Особенностями патологических телесных сенсаций у пациенток с ипохондрическими нарушениями независимо от личностного преморбида являются их ограничительный, локальный характер в области проекции тазовых органов, отсутствие иррадиации боли и сопутствующих соматовегетативных проявлений.

Психические нарушения при ипохондрии формируются на фоне тревожно-депрессивного аффекта с преобладанием тревожных нарушений. На идеаторном уровне психические нарушения представлены идеями малоценности, канцерофобическими и дисморфофобическими идеями. Эти данные подтверждаются при психологическом обследовании.
Большинство пациенток с ипохондрическими расстройствами негативно относятся к приему медикаментов с целью купирования болей (34 человека, 89, 5±5, 0%) и используют различные формы ограничительного поведения: особые позы, положение тела, уменьшение различных видов активности (18 человек, 47, 4±8, 1%); 12 (31, 6±7, 5%) человек отрицают наличие эффекта от любого способа борьбы с болью (“ничего не помогает”) и не верят в помощь врачей. Мотивацией обращения за медицинской помощью для большинства больных является желание всестороннего обследования и подтверждения собственных опасений, что и определяет особенности внутренней картины болезни этих пациенток.

Основные типы психологических и социальных преимуществ, которые могут быть получены от болезни, у изученных пациенток включают интрапсихические “выгоды”: желание вжиться в переживание близкого, страдавшего от хронических болей – 8 (21, 1±6, 6%) человек, уменьшить чувство вины перед умершим родителем – 6 (15, 8±5, 9%) человек и социальные “выгоды” (возможность не работать) – 5 (13, 1±5, 5%) человек. Обращает на себя внимание то, что в группе практически не было женщин, которым тазовая боль помогает избежать конфликта, укрепить брак, добиться любви, иными словами, получить межличностную “выгоду” – 4 (10, 5±5, 0%) человека.
Пятилетний катамнез показал, что пациентки с ипохондрическими нарушениями продолжали испытывать тазовые боли и, опасаясь наличия онкологического заболевания, многократно находились в стационаре с целью всестороннего обследования. Среднее число госпитализаций в группе составляет 4, 6±3, 8, что достоверно чаще, чем в группе больных с СР (2, 6±1, 6, t=3, 22, p< 0, 002). Средняя продолжительность нетрудоспособности составляет 49, 9±20, 1 дня в течение года и статистически значимо превышает показатели в группе СР.

Женщины настаивали на повторных консультациях, пункциях, диагностических лапаротомиях, операциях, так как сообщение об отрицательных результатах приводило лишь к кратковременному облегчению состояния и уменьшению тазовой боли. В дальнейшем вновь нарастала тревога, усиливались сенесталгии и возникали опасения, что “врачи не все увидели при обследовании, что после последнего тестирования появились признаки онкологического заболевания”. Среднее число инструментальных обследований у пациенток с ипохондрическими нарушениями равняется 13, 6±8, 1, что почти вдвое больше, чем в группе с СР (7, 5±4, 3). Среднее число операций составило 1, 6±0, 8 на 1 женщину (различия с группой с СР достоверны, t=3, 6, p< 0, 001).

Вместе с тем большинство больных – 26 (68, 4±7, 5%) пациенток – в процессе терапии, несмотря на длительное течение заболевания, адаптировались к болевым ощущениям. Лишь у 12 (31, 6±7, 5%) больных тазовые боли приобретали нестерпимый, мучительный характер. Сенесталгии сохранялись неизменными в течение всего времени наблюдения, в том числе и после радикальных гинекологических операций. Стремление к инвазивным методам обследования и оперативным вмешательствам у этих женщин, на наш взгляд, можно расценивать как тенденцию к аутоагрессии. В отношении сенесталгий у этих пациенток целесообразно использовать термин “идиопатические боли” (термин G.Ladee, 1966). Их симптоматика не ограничивалась сферой соматопсихического и приобретала свойства идеаторных расстройств, обнаруживая сходство с навязчивыми нарушениями. Такого рода нарушения оцениваются в работах А.Б.Смулевича и соавт. (1999, 2000 гг.) в рамках сверхценной ипохондрии.