Острая надпочечниковая недостаточность (ОНН)

Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной острого гипокортицизма является декомпенсация или острая манифестация ХНН. Особенно часто аддисонические кризы развиваются у пациентов, подвергшихся двусторонней адреналэктомии по поводу болезни Иценко-Кушинга и у больных с синдромом Нельсона (см. главу 3).

Реже ОНН возникает без предшествующей патологии надпочечников. Ее причиной могут быть некроз и инфаркт надпочечников на фоне ДВС-синдрома при септических состояниях (синдром Уотерхауса-Фридериксена). Данный синдром возникает при менингококковой, пневмококковой или стрептококковой бактериемии, а также при полиомиелите. Острое кровоизлияние в надпочечники описано при тяжелых стрессах, больших операциях, травмах, сепсисе, ожогах, при лечении антикоагулянтами, у беременных женщин.

У новорожденных наиболее частой причиной апоплексии надпочечников является родовая травма и асфиксия, на втором месте – инфекционно-токсические факторы.

В основе патогенеза острого гипокортицизма лежит декомпенсация всех видов обмена и процессов адаптации, резкое снижение ОЦК, дегидратация.

Клиника. Характерны следующие группы симптомов.

1. Сердечно-сосудистая недостаточность. Обусловлена потерей натрия, дегидратацией, снижением внутрисосудистого объема (ОЦК), электролитными и метаболическими изменениями миокарда (избыток калия, дефицит глюкозы). Прогрессивно снижается АД вплоть до коллапса, возникают признаки острой сердечной недостаточности: цианоз, одышка, нитевидный пульс, глухость сердечных тонов. На ЭКГ - признаки гиперкалиемии: высокие заостренные зубцы Т, укорочение интервала QT, замедление атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Гиперкалиемия уменьшает частоту сердечных сокращений, поэтому выраженность тахикардии может не соответствовать тяжести коллапса. При выраженном повышении уровня калия (> 8 ммоль/л) наступает остановка сердца.

2. Желудочно-кишечные расстройства. Обусловлены повышенным поступлением натрия и воды в просвет кишечника, грубыми электролитными нарушениями. Вначале развивается полная потеря аппетита вплоть до отвращения к пище. Затем присоединяется тошнота, рвота, которая нередко становится неукротимой, присоединяется жидкий стул. Многократная рвота и понос быстро приводят к дегидратации. Появляются боли в животе, чаще носящие разлитой спастический характер. Иногда возникает картина острого живота.

3. Нервно-психические нарушения. Обусловлены изменениями электролитного баланса, отеком мозга, гипогликемией. Могут возникать эпилептические судороги, менингеальные симптомы, расстройства сознания (бред, заторможенность, ступор, кома).