Хронический гепатит D

Этиология и патогенез. Вирусный гепатит D вызывается

РНК-содержащим вирусом (НDV), который характеризуется ге-

нетической неоднородностью. Выделяют 8 генотипов возбуди-

теля (I – VIII), из которых в мире доминируют первые три. В Рос-

сии преобладает генотип I. Возбудитель способен к репликации

только в присутствии вируса ГВ, встраиваясь в его внешнюю

оболочку. Таким образом, полноценный возбудитель ГD состоит

из внутреннего антигена – собственно вируса ГD – и его внеш-

ней оболочки, состоящей из поверхностного антигена (HBsAg)

ГB. Поэтому ГD встречается только у лиц, инфицированных воз-

будителем ГВ. Заражение может произойти одновременно обо-

ими возбудителями с развитием HBV/HDV-коинфекции (микст-

гепатит B+D) или в случаях инфицирования возбудителем ГD лиц

с HBV-инфекцией с возникновением HDV/HBV-суперинфекции

(гепатит D).

Заражение возможно при переливании крови, ее препаратов,

при инокуляции контаминированной крови во время паренте-

ральных вмешательств, а также половым путем. Основной осо-

бенностью патогенеза HDV-инфекции является ведущая роль

HDV по сравнению с HBV. При этом активная репликация HDV ча-

сто приводит к подавлению репродукции HВV. Разной является и

характеристика повреждающего действия. При ГD, в отличие от

ГВ, допускают прямое цитопатическое действие вируса.

Клиника. Острый гепатит чаще всего развивается при HBV/

HDV-коинфекции. Инкубационный период при этом составляет

20–40 дней. По сравнению с острым ГВ заболевание отличает-

ся более высокой и более длительной лихорадочной реакцией,

более частым появлением полиморфной сыпи, суставных бо-

лей, увеличением селезенки, двухволновым течением болезни.

Для микст-гепатита В+D в основном характерна циклическая

среднетяжелая форма, завершающаяся выздоровлением. Про-

гредиентное течение наблюдается у немногих больных. Соот-

ветственно, угроза хронизации возникает примерно с той же ча-

стотой, что и при остром ГВ.

При HDV/HBV-суперинфекции клинически манифестный

острый гепатит наблюдается намного реже, чем при коинфек-

ции. Однако, если данная форма имеет место, то часто отме-

чаются тяжелые и фульминантные формы заболевания с резко

выраженными симптомами интоксикации, геморрагическим и,

нередко, отечно-асцитическим синдромами, болями в области

правого подреберья, с повторными волнами обострения, иногда

превышающими по тяжести первую. В части случаев происходит

лишь повышение активности аминотрансфераз без клинических

проявлений.

Хронический ГD является основной формой болезни при HDV/

HBV-суперинфекции и может протекать разнообразно – от кли-

нически бессимптомных вариантов до манифестных с нередко

быстро прогрессирующим течением.

В начальной стадии клинически манифестных форм преоб-

ладают субъективные расстройства. Больные хроническим ГВ,

протекающим бессимптомно, после суперинфекции ВГD на-

чинают испытывать быструю утомляемость, слабость. Резко

снижается трудоспособность, наблюдаются диспепсические

нарушения, снижение половой активности, беспричинное по-

худание, появляется чувство тяжести в правом подреберье. При

объективном обследовании выявляется гепатоспленомегалия,

которая иногда протекает с признаками гиперспленизма. Жел-

туха непостоянна. Известным отличием хронического ГD от ГВ

является отсутствие внепеченочной репликации HDV.

Основной особенностью хронического ГD является его пре-

имущественная циррозогенность. Рано выявляются начальные

признаки отечно-асцитического синдрома (отрицательный диу-

рез, пастозность голеней). При целенаправленном УЗИ опреде-

ляется свободная жидкость в брюшной полости, наблюдаются

внепеченочные знаки. Такие выраженные признаки портальной

гипертензии, как асцит, венозные коллатерали на передней

брюшной стенке, чаще наблюдаются в более поздние сроки. Им

нередко сопутствует геморрагический синдром.

При лабораторном исследовании отмечается диспротеине-

мия, характерна выраженная гиперферментемия, обнаружива-

ются анти-HDV IgG Репликативную фазу отражают РНК HDV в

ПЦР или косвенно – наличие анти-HDV IgM, HDAg.

При этом маркеры репликативной активности HBV (HBeAg,

ДНК HBV) либо отсутствуют, либо обнаруживаются в низких ти-

трах. Однако HBsAg выявляется практически у всех больных в

разной концентрации.

Важен морфологический контроль биоптатов печени: гисто-

логические данные в основном соответствуют раннему разви-

тию HDV-цирроза, нередко регистрируемому уже в первые 1–2

года болезни.

Течение волнообразное с частыми обострениями и неполны-

ми ремиссиями. В целом клинически манифестным вариантам

хронической HDV-суперинфекции присуща преимущественная

тяжесть течения, сравнительно с хроническим ГВ. Угроза малиг-

низации при хроническом ГD относительно меньшая, чем при

ГВ. В известной мере это можно объяснить более тяжелым те-

чением хронического ГD с высокой летальностью; значительная

часть больных, по-видимому, не доживает до злокачественного

перерождения гепатоцитов.