Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия должна быть максимально взве-

шенной и щадящей с учетом того, что практически все лекар-

ственные препараты метаболизируются в печени. Увеличение

ее функциональной нагрузки вследствие полипрагмазии может

быть причиной усиления цитолитического синдрома и декомпен-

сированного течения патологического процесса. Обязательны

выявление и санация возможных очагов инфекции. Объем тера-

певтических мероприятий дифференцируется не по этиологии

гепатита, а по тяжести обострения заболевания.

При биохимическом обострении кроме охранительного ре-

жима и диетического питания показано применение комплекса

витаминов в среднетерапевтических дозах. Назначают гепато-

протекторы: производные адеметионина (гептор, гептрал); ур-

содеоксихолевой кислоты; препараты из экстрактов растений,

содержащие силимарин (карсил, гепабене); препараты фосфо-

липидов (эссенциале), содержащие поливитамины (эссливер

форте) или глицирризиновую кислоту (фосфоглив).

В случаях клинико-биохимических обострений назначают

ферментные препараты для усиления пищеварительной функ-

ции желудка и поджелудочной железы, которые принимают во

время или непосредственно после приема пищи. В случаях син-

дрома нарушения пигментного обмена применяются энтеросор-

бенты (производные активированного угля, полифепан, энтеро-

гель, смекта и др.). Энтеросорбенты назначают обычно на ночь

через 2–3 часа после последнего приема пищи или лекарств. Их

нельзя сочетать с другими лекарственными препаратами или

приемом пищи во избежание так называемого «синдрома об-

крадывания».

Проводится инфузионно-дезинтоксикационная терапия, для

чего внутривенно капельно вводят 800–1200 мл 5% раствора

глюкозы с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД на 4 г

глюкозы), к которой добавляют 20–30 мл рибоксина. Дополни-

тельно внутривенно (через систему для введения раствора глю-

козы) вводят 5–10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. При

резком снижении аппетита с целью энергообеспечения приме-

няют концентрированные (10–20%) растворы глюкозы с соот-

ветствующим количеством инсулина в сочетании с панангином

(10–20 мл) и калием хлорида (50 мл 3% раствора на 400 мл рас-

твора глюкозы), концентрированные полиионные энергетиче-

ские растворы, аминокислотные смеси (гепастерил и т.п.). Вме-

сто глюкозо-калиевых смесей можно вводить раствор Лабори

(10% раствор глюкозы – 400 мл, калия хлорида – 1, 2 г, кальция

хлорида – 0, 4 г, магния сульфата – 0, 8 г), стерофундин изотони-

ческий. Для усиления неспецифической дезинтоксикации энте-

росорбенты назначаются трехкратно, используются 5% раствор

альбумина и свежезамороженная плазма (по 250–500 мл).

Возможно назначение гипербарической оксигенации (время

сеанса – 45 мин, парциальное давление кислорода – 0, 2 МПа)

1–2 раза в сутки в течение 10 дней, методов экстракорпоральной

детоксикации (гемосорбция, плазмаферез с частичным плазмо-

обменом, плазмосорбция, ультрафильтрация).

При обострениях хронических вирусных гепатитов, сопро-

вождающихся холестатическим синдромом следует воздержи-

ваться от применения глюкокортикостероидов, несмотря на

высокую степень билирубинемии. Особое внимание уделяют не-

специфической дезинтоксикации, в частности энтеросорбции. В

целях стимуляции желчеотделения в диету включают дополни-

тельное количество овощей, особенно салатов с растительными

маслами. Необходимо назначение жирорастворимых витаминов

А и Е, производных адеметионина (800–1600 мг/сут) и урсоде-

оксихолевой кислоты (8–10 мг/кг/сут). Желчегонные средства

показаны при появлении признаков отхождения желчи, на что

указывает фрагментарная окраска кала.

При появлении лабораторных признаков аутоиммунного син-

дрома в арсенале клинициста имеются такие средства, как дела-

гил, кортикостероиды, а также методы экстракорпоральной ге-

мокоррекции (плазмосорбция, плазмаферез с плазмообменом

по 3–5 сеансов через 1–2 дня и др.). При этом на первых этапах

лечения предпочтение отдают делагилу (0, 25–0, 5 г внутрь еже-

дневно), как препарату с меньшим количеством побочных эф-

фектов. Необходимо отметить, что при длительном течении за-

болевания у больных ХВГ активная вирусная репликация может

сочетаться с аутоиммунным синдромом. В тех случаях, где не

используются нуклеоз(т)идные аналоги (в первую очередь паци-

енты с ХГС), важно помнить, что назначение иммунодепрессан-

тов потенциально менее опасно, чем применение интерферона

при аутоиммунном гепатите, так как он может стимулировать

аутоиммунные процессы и явиться причиной обострений. У па-

циентов с ХГВ иммуносупрессивная терапия может сочетаться с

назначением нуклеоз(т)идных аналогов.

Больным на стадии субкомпенсированного и декомпенсиро-

ванного цирроза печени назначается диета №5а с ограничени-

ем белка (до 20–40 г в сутки) и поваренной соли (не более 5 г в

сутки). При этом следует помнить, что резкое ограничение белка

всегда стимулирует катаболические процессы. При разрешении

явлений печеночной энцефалопатии количество белка повыша-

ется на 10 г в сутки каждые 3–5 дней до достижения физиологи-

ческой нормы (1–1, 5 г/кг массы тела в сутки).

Влияние ограничения приема жидкости на течение цирро-

за и, прежде всего на разрешение асцита, является спорным.

Поэтому при ненапряженном асците ограничение приема жид-

кости целесообразно только в случаях гипонатриемии разведе-

ния. Более того, диета с ограничением воды до 1 литра ухудшает

тяжесть эффективной центральной гиповолемии, которая запу-

скает неосмотичекую секрецию антидиуретического гормона,

повышение концентрации которого ведет к прогрессирующему

снижению почечной функции.

Суточный калораж должен составлять не менее 2000 ккал.

При энтеральном (зондовом) питании следует использовать

обезжиренные безбелковые энпиты, Нутрихим-Гепа, Фрезубин

и др. Кроме того, для полноценной нутритивной поддержки до-

бавляется парентеральное питание, а именно концентрирован-

ные растворы глюкозы (на 1000 ккал – 30–40 ммоль К), амино-

кислотные смеси «Hepar».

Программа интенсивной терапии декомпенсированного цир-

роза печени должна быть направлена на восстановление всех

утраченных функций печени, а также развившихся метаболиче-

ских нарушений в организме больного. В ее основе находится

инфузионно-трансфузионная терапия (40–50 мл/кг/сут), на-

правленная на коррекцию углеводного, азотистого и белкового

обменов, водно-электролитного баланса и кислотно-основного

состояния: концентрированные глюкозо-калиевые (6 г/сут) рас-

творы с инсулином, 10–20% раствор альбумина (200–400 мл),

свежезамороженная плазма, аминокислотные смеси, гепасол.

Абсолютными показаниями для заместительной терапии ане-

мии (эритроцитарная масса) и тромбоцитопении (тромбокон-

центрат) являются содержание гемоглобина ниже 70 г/л и тром-

боцитов менее 50x109/л. Показаны витамины группы В (В1 – 200

мг, В2 – 20 мг, В12 – 1000 γ).

Для коррекции отечно-асцитического синдрома назначаются мо-

чегонные препараты. На сегодняшний день наиболее рациональной

считается схема ступенчатого дозирования диуретиков. Препара-

том стартовой терапии первичного асцита является спиронолактон

в дозе 100 мг/сут. Терапия считается эффективной при уменьшении

через неделю массы тела на 2 кг и более. При меньшем снижении

дозу диуретика следует увеличивать на 100 мг еженедельно под

контролем веса до максимально возможной дозы 400 мг/сут. При

отсутствии эффекта или развитии гиперкалиемии дополнительно

назначается фуросемид, начиная с 40 мг/сут. При недостаточной

эффективности возможно ступенчатое повышение дозы фуросеми-

да на 40 мг до максимальной, которая составляет 160 мг/сут.

Следует отметить, что всем больным с нарастанием асци-

та при повторных госпитализациях показан диагностический

парацентез с посевом асцитической жидкости на микрофлору

и определением в ней количества нейтрофилов и содержания

белка для исключения спонтанного бактериального перитони-

та (увеличение нейтрофилов более 250/мкл, снижение белка

менее 15 г/л). Пациенты с рецидивирующим асцитом с само-

го начала должны получать комбинированное лечение спиро-

нолактоном и фуросемидом по алгоритму, описанному выше.

Переход на следующую ступень терапии при недостаточной ее

эффективности возможен в более короткие сроки (через 3–5 су-

ток). Альтернативной схемой является сочетание спиронолакто-

на с торасемидом, диуретический эффект которого в дозировке

10 и 20 мг сопоставим с дозой фуросемида 40 мг. Мочегонная

терапия считается адекватной при снижении массы тела на

300 г/сут при наличии одного асцита и на 500 г/сут при наличии

асцита и переферических отеков. При напряженном асците и

малой эффективности диуретиков проводится лечебный пара-

центез с удалением асцитической жидкости.

Целью всего лечения является исчезновение асцита на фоне

минимальных доз диуретиков. В этой связи по мере регресси-

рования отечно-асцитического синдрома доза мочегонных пре-

паратов уменьшается вплоть до возможного их прекращения.

При развитии выраженной гипонатриемии (менее 120 ммоль/л),

прогрессирующей почечной недостаточности, нарастании при-

знаков печеночной энцефалопатии все диуретики отменяются.

Дополнительно лечение фуросемидом останавливают при вы-

раженной гипокалиемии (менее 3 ммоль/л), а спиронолактоном –

при гиперкалиемии (более 6 ммоль/л).

Асцит считается резистентным, если правильное назначение

мочегонных препаратов не приводит к его уменьшению. При раз-

витии резистентного асцита проводятся повторные параценте-

зы с удалением большого количества асцитической жидкости. В

случаях, если объем удаляемой жидкости превосходит 5 литров,

целесообразна внутривенная инфузия альбумина из расчета 8 г

на литр удаляемой асцитической жидкости. При этом продолжа-

ется адекватная диуретическая терапия с целью профилактики

рецидивирования отечно-асцитического синдрома. При появле-

нии признаков спонтанного бактериального перитонита исполь-

зуют цефалоспорины III поколения или фторхинолоны (ципроф-

локсацин, офлоксацин). Для решения вопроса о хирургическом

лечении резистентного асцита показана консультация гепатохи-

рурга.

У больных декомпенсированным циррозом печени может

развиться гиперволемическая гипонатриемия, которая харак-

теризуется снижением уровня сывороточного натрия менее

130 ммоль/л, увеличением внеклеточного объема жидкости,

наличием асцита и периферических отеков. Для ее коррекции

ограничивается введение жидкости до 1 л в сутки, назначается

бессолевая диета, отменяются диуретики.

При развитии гепаторенального синдрома, клинические при-

знаки которого определяются сочетанием симптомов острой

почечной недостаточности с прогрессирующей печеночной

недостаточностью и портальной гипертензией при уровне сы-

вороточного креатинина более 130 ммоль/л, применяют вазо-

констрикторы (мидодрин 2, 5–12, 5 мг перорально в сочетании с

октреотидом 100–200 мкг подкожно каждые 8 часов, норадре-

налин 0, 5–3 мг/час внутривенно через инфузоматор, дофамин)

в комбинации с альбумином 20–40 г/сут, возможно использова-

ние длительной гемофильтрации или гемодиализа.

Обязательна коррекция нарушений системы свертывания

крови (свежезамороженная плазма, ингибиторы протеиназ, ре-

комбинантные факторы свертывания, этамзилат, викасол). Для

профилактики кровотечений из ВРВП, а также при портальной га-

стропатии назначаются неселективные бета-адреноблокаторы,

антисекреторные препараты (циметидин внутрь по 200 мг 1 раз

в сутки, омепразол внутрь по 20 мг 2 раза в день до еды, фамо-

тидин внутривенно по 20 мг 2 раза в сутки, эзомепразол внутри-

венно 20–40 мг 1 раз в сутки), антацидные средства 2–3 раза в

день между приемами пищи. Необходима консультация хирурга

для решения вопроса об эндоскопическом легировании ВРВП.

При небольшом по объему кровотечении из ВРВП и стабиль-

ных показателях гемодинамики целесообразно проведение эн-

доскопической склерозирующей терапии. При массивном кро-

вотечении используют баллонную тампонаду варикозных узлов

пищевода с помощью зонда Сенгстейкена-Блейкмора, а при

локализации варикозных узлов в фундальном отделе желуд-

ка – зонд Линтона–Нахласса; внутривенно вводится октреотид

вначале болюсно, а затем путем продленной инфузии; реша-

ется вопрос о проведении эндоскопического лигирования или

склеротерапии. При неэффективности эндоскопических и ле-

карственных методов лечения возможно выполнение трансъю-

гулярного портосистемного шунтирования.

Для купирования печеночной энцефалопатии назначают-

ся лактулоза внутрь 40–100 мл/сут, рифаксимин внутрь 800–

1200 мг/сут, орнитин внутрь и/или внутривенно 20–30 г/сут, глу-

таминовая кислота. Необходимо отметить, что рифаксимин и

лактулоза снижают риск развития инфекционных осложнений со

стороны ЖКТ, а также способствуют нормализации микрофло-

ры кишечника. Для заместительной терапии детоксикационной

гепатоцеллюлярной функции применяются методы экстракор-

поральной гемокоррекции, включая молекулярную абсорбирую-

щую рециркулирующую систему (МАРС) или Прометеус при вы-

сокой гипербилирубинемии.

Большое значение придается профилактике и лечению воз-

никающих инфекционных осложнений и госпитальной инфекции.

В этой связи крайне важен соответствующий уход, соблюдение

гигиенического и санитарно-противоэпидемического режима.

Противомикробная терапия включает цефалоспорины 3–4 по-

коления, фторхинолоны, карбапенемы, ванкомицин, метрони-

дазол, противогрибковые препараты.

Назначение кортикостероидов нецелесообразно при вирус-

ных циррозах печени. Недавно получены данные об отсутствии

их положительного влияния на выживаемость данной категории

пациентов. В то же время на фоне применения гормонов неред-

ко развиваются тяжелые инфекционные осложнения, прежде

всего грибкового генеза.

Одним из действенных, но, к сожалению, не всегда доступных

методов лечения больных терминальной стадией цирроза пече-

ни является пересадка печени. Для этого назначается консуль-

тация гепатохирурга с постановкой в лист ожидания в специали-

зированном центре трансплантации.