I. Медицинская карта амбулаторного больного

Форма №025/у-04

утверждена приказом Минзравсоцразвития России

от 22.11.2004 г. №255

Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

___________________ МУ ГКБ № 14 __________________

(наименование медицинского учреждения)

________ пер. Суворовский, 5 ______

(адрес)

Код ОГРН 1026605627256

Медицинская карта амбулаторного больного №__ 1027 ____________

1. Страховая медицинская организация ___ Мединком ______________________________________

2. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | |

_________ 1111222 1502-07 _______________________________________________________________

3. Код льготы | | | |

4. СНИЛС | 0|1 |1 |- |3 |4 |5 |- |3 |7 |8 |- |6 |2 | | | | | | |

5. Фамилия ___ Петров ____________________________________________________________________

6. Имя ______ Петр ________________________________________________________________________

7. Отчество ____ Петрович _________________________________________________________________

8. Пол: М Ж

9. Дата рождения ____ 12.06.1962 ___________________________________________________________

(число, месяц, год)

10. Адрес постоянного места жительства: область Свердловская ____, район ___________________

населённый пункт _ Екатеринбург __, улица Юности __, дом 12 _, корпус ______, квартира _ 28 __

11. Адрес регистрации по месту пребывания: область_ Свердловская __, район _________________

населённый пункт Екатеринбург ___, улица Юности _, дом 12 _, корпус ______, квартира _ 28 __

12. Телефон домашний _ 332-22-33 ________ служебный ______________________________

13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, №, серия, дата, кем выдан) ___________________________________________________________________________________

14. Инвалидность______________________________

15. Место работы _ ООО «ИНСИС» ___________________________________________________

(наименование и характер производства)

профессия _ инженер ______, должность _ системный администратор_, иждивенец ___________

16. Перемена адреса и места работы

17. Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению

18. Группа крови, Rh _ III (Rh+) ____________________________________________________________

19. Лекарственная непереносимость_ новокаин – отек Квинке_____________________ ______

20.1_____________________________________________________________________________________

20.2_____________________________________________________________________________________

Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

ОШИБКИ:

1. При амбулаторном посещении больного 20.02.2005 г. первично выявлены два заболевания, следовательно, должны быть отмечены знаком «плюс» обе вынесенных нозологических формы.

2. Вторичное посещение врача в течение одного календарного года, связанное с той же нозологической формой, не требует повторного вынесения диагноза в лист заключительных диагнозов. Т.е. записи от 20.09.05г. быть не должно.

3. Поскольку диагноз артериальная гипертония первично установлен в 2005 г., то в последующие года он выносится в лист заключительных диагнозов только со знаком «минус».

10.02.07 г.

Предъявляет жалобы ощущение дрожи во всем теле, слабость, потливость. Сегодня ночью развились трижды синкопальные состояния продолжительностью до нескольких минут.

An. morbi:

Считает себя больным с 2005 г., когда впервые на профосмотре выявили повышение АД до 160/95 мм рт.ст. Повышение АД субъективно не ощущал, АД не контролировал, при эпизодических измерениях АД было на уровне 120-165/80-95 мм рт ст. Гипотензивной терапии не получал. В течение последней недели вынужден был работать сверхурочно. Ухудшение состояния почувствовал накануне вечером, что и явилось поводом для обращения к врачу.

An. vitae:

· Инфекционные гепатиты (желтухи), туберкулез (Tbc), ВИЧ, вен. заболевания, травмы, операции, гемотрансфузии – отрицает;

· Наследственность не отягощена;

· Аллергологическийанамнез б/особенностей;

· Привычные интоксикации – курит сигареты, 1, 5 пачки в день, стаж курильщика – 30 лет;

· Бытовые (жилищные) условия – удовлетворительные;

· Женат, 2 дочери.

· Хронические заболевания, операции, травмы -отрицает;

· Экспертный анамнез – за последние 12 месяцев на б/л не был.

Объективно:

Общее состояние удовлетворительное; сознание ясное; положение – активное. Правильное телосложение; гиперстеническая конституция. Рост – 170 см Вес – 92 кг ИМТ= 31, 8 кг/м². Окружность талии = 104 см.

Кожа и видимые слизистые обычной физиологической окраски, чистые; t_тела= 36.9 ^о С. Отеков нет.

Пальпируются поднижнечелюстные регионарные лимфатические узлы (d= 0, 5 см, гладкие, б/болезненные, не спаянные между собой). Щитовидная железа не увеличена.

Костно-мышечная система – без особенностей.

Носовое дыхание свободное; зев не гиперемирован, чистый.

Грудная клетка правильной формы, симметрична, участвует в акте дыхания. ЧД = 17 в мин. Пальпаторно: грудная клетка б/болезненна, эластичная.Перкуторно: при сравнительной перкуссии в стандартных точках отмечается ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов (хрипов) нет.

Верхушечный толчок пальпируется в Vмежреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной около 2 см, умеренной высоты и силы. Дрожания нет. Левая граница относительной тупости сердца расширена на 2 см. Тоны сердца ясные, ритм правильный, двучленный, акцентуация сохранена, шумов не слышу. ЧСС = 96 в мин.

Пульс на лучевых артериях одинаковый с обеих сторон, синхронный. АД на левой руке = 180/90 мм рт.ст., на правой руке = 180/90 мм рт.ст.

Язык влажный, чистый. Полость рта санирована.

Живот правильной формы, пупочное кольцо не расширено, грыжевые дефекты не определяются. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Границы печени 11(0)´ 10´ 8 см. Край печени гладкий, эластичный. Селезенку не пальпирую.

При осмотре поясничная область не изменена. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Болезненности при пальпации мочеточниковых точек нет.

Физиологические отправления в норме.

Предварительный диагноз:

Артериальная гипертония IIстепени, IIстадии, риск – 3, ХСН – IIФК.

Соп. Избыточная масса тела IIстепени (ВОЗ)

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимия крови

Лечение:

1. Нифедипин10 мг ´ 3 раза в день

2. Витамин В11, 0 мл ´ 1 раз в день.

Больничный лист:

№098721 с 10.02.07 г. по 20.02.07 г.

ОШИБКИ оформления первичной явки:

1. Формально осмотр терапевта выдержан в соответствии с планом. Но жалобы пациента на синкопальные состояния требуют дополнить осмотр данными неврологического статуса.

2. Формулировка предварительного диагноза в целом соответствует номенклатуре АГ. Следует обращать внимание на то, что студенты очень часто забывают указать степень функциональной недостаточности при формулировке диагноза (ХСН, ДН, ХПН, ФНС и проч.). В том случае, если у пациента отсутствует функциональная недостаточность, следует указывать 0 степень. В данном примере степень ХСН, указанная в диагнозе не соответствует клинической картине, и было бы правильным сформулировать основной диагноз как: «Артериальная гипертония IIстепени, IIстадии, риск – 3, ХСН – 0 ФК».

Грубой ошибкой является то, что при формулировке диагноза упущено осложнение АГ – гипертонический криз, который к тому же имеет осложненное течение, но окончательно картина осложнения не уточнена. Верной была бы формулировка: «Гипертонический криз, осложненный острой гипертонической энцефалопатией (не могу исключить ТИА в вертебро-базиллярном бассейне).

3. Тактически неверны действия участкового терапевта. Наличие осложненного криза являются основанием для проведения неотложной терапии и последующей госпитализации пациента. Поскольку была заподозрена неотложная неврологическая патология, при работе в данное время невролога в поликлинике, следует осуществить осмотр пациента (cito!) и совместно определить профиль отделения, в которое будет направлен пациент (терапевтический, неврологический).

4. План обследования не соответствует стандарту. Выполненная запись «биохимия крови» свидетельствует о безграмотности врача, поскольку не расшифровывает, что именно планировал врач. В данном случае помимо общеклинических анализов крови и мочи планом обследования должно быть предусмотрено:

· контроль АД и ЧСС, ведение дневника;

· определениекалия, креатинина, глюкозы, липидного спектра (ОХС, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды);

· выполнение ЭКГ,

· выполнение флюорографии (также как осмотр гинеколога для женщин, это исследование является обязательным один раз в год),

· осмотр окулиста (глазное дно) и невролога (cito!).

Необходимость дополнительных методов исследования (УЗИ сердца, УЗИ почек, МРТ головного мозга и др.) определяется результатами первичной диагностики.

5. Еще раз укажем на необходимость неотложной терапии по поводу гипертонического криза с контролем АД.

6. Запланированное лечение не соответствует современным стандартам:

· нифедипинкороткого действия не может использоваться в долговременной терапии АГ;

· препараты группы нифедипина способны увеличивать ЧСС, в условиях исходной тахикардии данный лекарственный препарат не является оптимальным;

· не имеет доказательной базы лечение витаминами при АГ;

· не указана длительность применения лекарственных препаратов, способ введения парентеральных форм.

7. Больничный лист открыт сразу на 11 дней, что категорически запрещено. Не назначен день следующей явки. Как правило, при острых заболеваниях отслеживается состояние пациента через 3-4 дня, поэтому листок нетрудоспособности открывается только на данный срок.

В данном случае, при неотложной госпитализации пациента амбулаторно листок нетрудоспособности не открывается. В случае отказа от госпитализации (оформленного в амбулаторной карте), назначается актив участкового врача на следующий день.

Дневник амбулаторного пациента:

12.02.07

Жалобы на слабость, утомляемость.

Динамика: на фоне терапии конкором 5 мг/сут и диротоном 10 мг/сут отмечает постепенное снижение АД до 140/90 мм рт. ст и урежение ЧСС до 72 в мин. Терапию переносит хорошо.

Объективно: состояние удовлетворительное; сознание ясное; положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, сыпей нет; tтела = 36, 4°С. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет; ЧД = 16 в мин.

Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС= 70 в мин. АД = 130/80 мм рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Поясничная область не изменена, симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон.

Физиологические отправления в норме.

Результаты обследования:

Лечение: по плану.

Больничный лист: 13.02.2007 г. по 17.02.2007 г. Явка 17.02.2007 г.

ОШИБКИ:

1. В начале любого дневника должен указываться экспертный анамнез. В данном случае «на больничном листе №098721 с 10.02.07 г. по 12.02.07 г. (3 дня)».

2. В амбулаторной карте нет интерпретации лабораторно-инструментальных данных.

3. Не скорректированы диагностические и лечебные мероприятия в связи с обнаруженными отклонениями от нормы. У пациента обнаружена гиперхолестеринемия (в основном за счет ХС ЛПНП=5, 1 ммоль/л), что требует назначения препаратов из группы статинов. У пациента по ЭКГ выявлены признаки гипертрофии левого желудочка, следовательно, рациональным будет назначение УЗИ сердца для определения степени ремоделирования миокарда. Гиперхолестеринемия всегда требует дифференциального диагноза с гипотиреозом (исследование ТТГ, СТ4).

17.02.07г.

На больничном листе №098721 с 10.02.07 г. по 18.02.07 г. (9 дней)

Жалоб не предъявляет. Терапию переносит хорошо.

В динамике: по дневнику самонаблюдения АД в пределах 120-130/80-85 мм рт.ст. ЧСС – 64-72 в минуту.

Объективно: состояние удовлетворительное; сознание ясное; положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, сыпей нет; tтела = 36, 3°С. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет; ЧД = 16 в мин.

Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС= 68 в мин. АД = 120/80 мм рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Поясничная область не изменена, симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон.

Физиологические отправления в норме.

Больничный лист: закрыт, к труду с 19.02.2007 г.

ОШИБКИ:

1. При выписке не указано лечение, которое должен продолжать пациент.

В данном случае:

Конкор5 мг/сут длительно.

Диротон10 мг/сут длительно.

Вазилип10 мг один раз в день вечером длительно.

2. При выписке не сформулирован клинический диагноз.

3. Не указана дата следующей явки. В данном случае – контроль АД, явка через 3 месяца с результатами КФК, АЛТ/АСТ (исследование данных ферментов является стандартом при назначении статинов).