Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное

Жалобне предъявляет. Знает об АГ с 2005 г., максимальное АД 160/95 мм рт.ст До 2007 г АД не контролировал, гипотензивной терапии не получал. С февраяе 2007г. после перенесенного гипертонического криза, осложненного острой гипертонической энцефалопатией, постоянно принимает конкор (5 мг/сут), диротон (10 мг/сут); в связи с гипехолестеринемией - вазилип (10 мг/сут). На фоне проводимой терапии достигнуты целевые цифры АД и ОХС. 28.01.08 г. проведена коронароангиографи, балонная ангиопластика и стентирование правой коронарной артерии (стеноз 95%) в связи с ИБС, впервые возникшей стенокардией. Достигнут оптимальный ангиографический результат. Послеоперационный период – без осложнений, к терапии подключен плавикс 75 мг/сутки, тромбо-асс 100 мг/сутки. Ранее СКЛ не получал.

15. Данные клинического, лабораторного и других исследований: ОАК от 07.05.08 г.: Er = 4´ 1012/л, Hb = 140 г/л, Lc = 8´ 109/л, СОЭ = 10 мм/ч.

ОАМ от 07.05.08 г.: соломенно-желтая, кислая, 1018, сахар, белок – не обнаружены, Lc=1-2 в п/зр.

Сахар крови от 29.01.08 = 4, 2 ммоль/л, ОХС = 4, 2 ммоль/л.

ФЛГ от 07.03.08 г.: органы грудной клетки без патологии.

ЭКГ от 07.05.08 г.: ритм синусовый, ЧСС=78 в минуту. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

1. Диагноз (коды МКБ-10):

16.1 Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий: I10.0

16.2 Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности

16.3 Сопутствующие заболевания I 25.0

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Название санаторно-курортной организации «оз. Чусовское»

1. Лечение санаторно-курортное

1. Продолжительность курса – 14 дней

1. Путевка № 3334

1. Лечащий врач Мудров Д.Д. Заведующий отделением или председатель ВК Смирнов В.Е.

Принципиальных ошибок при заполнении санаторно-курортной карты нет.

VII. Заключение консультативно-экспертной комиссии № 1323

ФИО__ ПетровПетр Петрович ___________возраст___ 46 ________________

Диагноз___ Острыйбронхит, реконвалесценция

_ Соп. Артериальная гипертония IIстепень, IIIстадия, риск 4. Состояние после реканализации правой коронарной артерии (январь, 2008 г) ___

По состоянию здоровья

__ Рекомендовано освобождение от профилактических прививок до 31 декабря 2008 г.

__________________________________________________________________________________________________________________________________

12 сентября 2008 г.

Председатель комиссии: зам. главного врача по КЭР Перышкин В.В.
Члены комиссии: зав. отделением Смирнов Д.Е.

лечащий врач Мудров Д.Д.

ОШИБКИ:

1. При наличии острой патологии всегда указывается дата заболевания.

2. При формально правильном оформлении освобождении от профилактических прививок (срок действия справки - 3, 5 месяца), можно вынести замечание по существу. Выздоровление при ОРВИ, остром бронхите предполагает возможность вакцинации. При явлениях астении вакцинация может быть отсрочена, но, как правило, не более 2 недель.