Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Медицинская карта амбулаторного больного). утверждена приказом Минзравсоцразвития России
|
|
Форма №025/у-04
утверждена приказом Минзравсоцразвития России
от 22.11.2004 г. №255
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
_____________________________________
(наименование медицинского учреждения)
_____________________________________
(адрес)
_____________________________________
Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | |
_____________________________________
Медицинская карта амбулаторного больного №__________________
- Страховая медицинская организация ______________________________________________________
- Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | |
_________________________________________________________________________________________
3. Код льготы | | | |
4. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
5. Фамилия _______________________________________________________________________________
6. Имя ___________________________________________________________________________________
7. Отчество _______________________________________________________________________________
8. Пол: М Ж
9. Дата рождения __________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
10. Адрес постоянного места жительства: область ____________________, район ___________________
населённый пункт ____________________, улица ___________, дом ___, корпус ______, квартира _____
11. Адрес регистрации по месту пребывания: область____________________, район _________________
населённый пункт ____________________, улица ___________, дом ___, корпус ______, квартира _____
12. Телефон домашний __________________ служебный ______________________________
13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, №, серия, дата, кем выдан) ___________________________________________________________________________________
14. Инвалидность______________________________
15. Место работы _________________________________________________________________________
(наименование и характер производства)
профессия ___________________________, должность ____________________, иждивенец ___________
16. Перемена адреса и места работы
| Дата | Новый адрес (новое место работы) |
17. Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению
| № п/п | Наименование заболевания | Код по МКБ10 | Дата постановки на диспансерное наблюдение | врач | Дата снятия с диспансерного наблюдения | врач | ||
| должность | подпись | должность | подпись | |||||
18. Группа крови, ________________________________________________________________________
19. Лекарственная непереносимость__________________________ _____________________ ______
20.1_____________________________________________________________________________________
20.2_____________________________________________________________________________________
Форма №025-12/у
Утверждена приказом Минзравсоцразвития России
От 22.11.2004 г. №255
Министерство здравоохранения и социального
Развития Российской Федерации
_____________________________________
(наименование медицинского учреждения)
_____________________________________
(адрес)
_____________________________________
Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | |
_____________________________________
Талон амбулаторного пациента 025-12/у
№ медицинской карты _________________ Дата | | | | | | |
1.Код категории льгот | | |
2.Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | |
3. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | |
4. Пациент: код*(1) | | | | | | | | | | | ф.и.о.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
5. Пол*(4): 1 – муж.; 2 – жен.; 6.Дата рождения | | | | | | | | |
7. Документ, удостоверяющий личность (название, серия, номер)*(4):
8. Адрес регистрации по месту жительства*(4):
| | | | | | | | | | | | | | 9. Житель *(4): 1-город, 2-село|
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
10. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1-дошкольник: 1.1.- организован, 1.2. - неоганизован|
| 2 – учащийся, 3- работающий, 4 – неработающий; 5 – пенсионер; 6- военнослужащий, код | | | | |
| 7- член семьи военнослужащего; 8 – без определенного места жительства
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
11. Инвалидность: 1 –I гр., 2 – II гр., 3- III гр., 4 – установлена первые в жизни, 5 степень инвалидности, 6 – ребенок-инвалид, 7 – инвалид с детства, 8 - снята
12. Специалист: код | | | | | | | | | | | ф.и.о.
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
13. Специалист: код *(2) | | | | | | | | | ф.и.о.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. Вид оплаты: 1-ОМС, 2 – бюджет, 3- платные услуги,
в т.ч. 4 –ДМС, 5 - другое|
|___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
15. Место обслуживания: 1-поликлиника, 2- на дому, в т.ч. 3 –актив
| _________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
16. Цель посещения: 1-заболевание, 2-профосмотр, 3-патронаж, 4 –другое
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
17. Результат обращения*(5): случай закончен: 1- выздоровл., 2-улучшение; 3-динамическое набл., направлен: 4- на госпитализацию, 5 – в дневной стационар, 6 – стационар на дому, 7 – на консультацию, 8 – на консультацию в др. ЛПУ, 9 – справка для получения путевки, 10- санаторно-курортная карта
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|