Районные, городские организации здравоохранения. 1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое

1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).

Обследования и их кратность. Проводятся как в амбулаторных условиях, так и в режиме отделений дневного пребывания (при тяжелых декомпенсациях с нарушением трудоспособности).

При установлении диагноза расстройств личности впервые как в амбулаторных, так и в стационарных условиях:

обследования: смотри перечень обязательного общеклинического обследования раздела «Общие положения».

ЭКГ;

профиль артериального давления;

консультации терапевта, невролога для исключения соматической и неврологической патологии;

экспериментально-психологическое обследование – смотри приложение, раздел F40 – F48.

получение сведений о личностных и поведенческих особенностях пациента из нескольких независимых источников (от членов семьи, с места работы или учебы и других);

неврологическое обследование в целях исключения заболевания мозга, ставшего причиной стойких изменений характера и поведения.

2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.

Общие принципы лечения. Основным методом лечения расстройств личности является длительная психотерапия. Однако фармакотерапия помогает уменьшить симптомы декомпенсации, улучшает контакт, облегчает проведение психотерапии.

В зависимости от симптомов, превалирующих в клинической картине, выделяют следующие группы расстройств личности:

расстройства личности с преобладающими нарушениями восприятия и оценки окружающей действительности (шизоидное, параноидное, смешанное);

расстройства личности с преобладающими агрессивностью и импульсивностью (эмоционально неустойчивое, диссоциальное, смешанное);

расстройства личности с преобладающей эмоциональной лабильностью (эмоционально неустойчивое, гистрионное, смешанное);

расстройства личности с преобладающей тревожностью (тревожное, ананкастное, зависимое, смешанное).

Выбор лекарственных средств и доз будет зависеть от симптомов, преобладающих в клинической картине. При преобладании в клинической картине декомпенсации симптомов нарушения восприятия и оценки окружающей действительности эффективны малые дозы антипсихотиков: галоперидола, трифлуоперазина, флупентиксола, рисперидона, оланзапина, сертиндола и других.

При преобладании в клинической картине агрессивности и импульсивности рекомендуются к применению антидепрессанты из группы СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, эсциталопрам, сертралин), нормотимики (карбамазепин, соли лития, препараты вальпроевой кислоты). Трициклические антидепрессанты к применению не рекомендованы в связи с низкой эффективностью и способностью усиливать импульсивность и агрессию.

При преобладании в клинической картине эмоциональной лабильности препаратами первого выбора являются нормотимики (соли лития, препараты вальпроевой кислоты, карбамазепин). В случае их неэффективности возможно применение малых доз антипсихотиков (галоперидол, трифлуоперазин, перициазин, хлорпротиксен, оланзапин).

При преобладании в клинической картине тревожности эффективны бензодиазепины, антипсихотики, антидепрессанты, нормотимики. Поскольку пациенты с расстройствами личности склонны к формированию зависимостей, бензодиазепины не являются препаратами первого выбора и если назначаются, то только короткими курсами (до 3-4 недель). Нейролептики также должны применяться с большой осторожностью из-за вероятности побочных эффектов, что может отрицательно повлиять на комплайенс.

Препаратами первого выбора являются антидепрессанты из группы СИОЗС (эсциталопрам, флувоксамин, пароксетин, сертралин). Из трициклических антидепрессантов допустимо назначение тианептина, миансерина, мапротилина.

Среди нормотимиков эффективны карбамазепин и препараты вальпроевой кислоты.

Следует избегать применения нескольких лекарственных средств (полипрагмазии), безопаснее использовать один препарат.

Необходимо помнить, что пациенты с расстройствами личности, особенно с сопутствующими расстройствами настроения, относятся к группе высокого суицидального риска.

Цель лечения и ожидаемые результаты. Коррекция выраженных нарушений поведения, восстановления прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации. Отдаленный ожидаемый результат: преодоление пациентом неправильных дезадаптивных моделей поведения.

Характер и алгоритм лечения. На этапе купирующей терапии при тяжелых декомпенсациях лечение рекомендуется начинать с фармакотерапии, которая облегчит начало работы с психотерапевтом. При менее выраженных состояниях и фармакотерапию, и психотерапию рекомендуется начинать одновременно. Выбор лекарственных средств и доз будет зависеть от симптомов, преобладающих в клинической картине, в соответствии с общими принципами, изложенными выше.

Побочные эффекты. Максимальным количеством побочных эффектов среди лекарственных средств, применяемых для лечения расстройств личности, обладают антипсихотики. Поэтому они являются препаратами первого выбора только при преобладании в клинической картине декомпенсации симптомов нарушения восприятия и оценки окружающей действительности.

Несмотря на то, что предлагаемые к использованию при данной патологии антипсихотики применяются в малых дозах, развитие нежелательных побочных эффектов возможно с высокой долей вероятности. При возникновении такого рода ситуаций рекомендовано понижение дозы препарата, при сохранении побочных эффектов – переход на другой типичный или атипичный антипсихотик. Если побочные эффекты сохраняются и после этого, назначать корректор нецелесообразно, лучше перейти на анксиолитическое средство из группы бензодиазепинов.

Психотерапия:

поддерживающая психотерапия;

терапия средой;

терапия, направленная на формирование адекватной самооценки;

психодинамическая терапия;

групповая терапия;

обучение социальным навыкам.

Условия лечения: чаще всего амбулаторно; в отделении дневного пребывания психоневрологического диспансера – при декомпенсациях, приведших к временной нетрудоспособности, незначительных нарушениях поведения; в стационаре – при тяжелых декомпенсациях сопровождающихся социальной дезадаптацией, нарушением трудоспособности, выраженными нарушениями поведения или коморбидной психиатрической патологией.

Продолжительность: в амбулаторных условиях – до 2 месяцев; в стационарных и полустационарных условиях – до 30 дней.

Ожидаемый результат: купирование основных проявлений дезадаптации и обострения симптомов, коррекция выраженных нарушений поведения, восстановление прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации.

3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов с коррекцией патологических защитных механизмов и поведенческих реакций и восстановление уровня социальной адаптации.

Этап начинается с момента, когда симптомы декомпенсации значительно редуцированы, устранены выраженные нарушения поведения.

Цель: изменение патологических защитных механизмов и поведенческих реакций, предупреждение очередной декомпенсации.

Характер и алгоритм лечения: долгосрочные коррекционные курсы групповой терапии, поведенческая и динамическая психотерапия, направленные на коррекцию поведенческих реакций и изменение защитных механизмов. При необходимости на данном этапе можно возобновлять фармакотерапию ранее подобранным лекарственным средством.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: от 6 месяцев до неопределенно длительного срока.

Ожидаемый результат: повышение уровня социальной и трудовой адаптации.

Действия при отсутствии результата. Если предпринятая на этапе купирующей терапии попытка лечения в амбулаторных условиях не удалась, целесообразно продолжить лечение в стационарных условиях.

Если назначенный препарат не уменьшил симптомы, на которые была ориентирована терапия, необходимо увеличить дозу, а при отсутствии эффекта – перейти на другой препарат из данной группы. Если и это не принесло результата – перейти на препарат из другой группы.

Повторные курсы психотерапии.

Дополнительные трудности. Многие пациенты с расстройствами личности уже проходили курсы безуспешного медикаментозного лечения и разочарованы в нем. Большая часть пациентов отказывается от психотерапевтического лечения после того, как при помощи фармакотерапии были устранены симптомы, доставлявшие особый дискомфорт. Лишь малая часть этих пациентов мотивирована на долгосрочную психотерапию.

Расстройства личности часто служат преморбидным фоном для расстройств настроения, психозов и зависимостей, утяжеляя их течение и ухудшая прогноз, поэтому важным является выявление этой патологии, когда она сопутствует другим – «большим» психическим расстройствам. Как правило, среди таких пациентов повышен риск суицида.

Значительная часть пациентов с эмоционально неустойчивым, диссоциальным, тревожным, зависимым и гистрионным расстройствами личности страдают зависимостью от бензодиазепинов.

Пациенты с параноидным расстройством личности нередко развивают кверулянтскую деятельность по отношению к медицинскому персоналу, оказывавшему им помощь.

Пациенты с эмоционально неустойчивым расстройством личности склонны обесценивать личность психотерапевта (психиатра) и оказанную им помощь, что приводит к серьезным межличностным конфликтам, которые могут повредить как репутации врача, так и его самооценке.

Перечисленные сложности можно предупредить, если уделять данной категории пациентов большое внимание на первых интервью, предупреждать о длительности лечения и об усилиях, которые необходимо приложить самому пациенту для достижения успеха.

Для устранения этих сложностей необходимо:

тщательно выяснить, какой психотропный препарат и насколько успешно применялся ранее;

выделить какой-то один преобладающий в клинической картине симптом, на который стоит направить медикаментозное лечение и тактично рассказать об этом пациенту;

сразу предупредить пациента и его родственников, что основное место в общем плане лечения займет психотерапия, а фармакотерапия будет лишь временно облегчать работу с психотерапевтом;

в процессе общения избегать стигматизирующих терминов и выражений («психопатия», «психопат», «незрелая личность», «неадекватная личность» и прочее).

Психотерапия. Длительные коррекционные курсы групповой терапии, поведенческая психотерапия, направленная на коррекцию поведенческих реакций и изменение защитных механизмов.

Показания к госпитализации в психиатрический стационар. Госпитализация в психиатрический стационар допустима лишь в случаях тяжелых декомпенсаций, повлекших временную нетрудоспособность. Осуществляется в соответствии с законодательством Республики Беларусь.

2-й уровень –