Алгоритм обследования при патологии шейки матки

1. Фоновые процессы.

2. Предрак.

3. Рак шейки матки.

2. Определение понятия «фоновые» и «предраковые» процессы шейки матки

Фоновые заболевания шейки матки – это заболевания, на фоне которых может развиться злокачественный процесс.

К фоновым (факультативным) заболеваниям шейки матки относятся:

· истинная эрозия (травматическое или инфекционное поражение эпителия шейки матки, характеризующееся его локальным отсутствием);

· эктопия;

· псевдоэрозия;

· эктропион (выворот слизистой оболочки цервикального канала в результате рубцовой деформации шейки матки);

· лейкоплакия;

· полипы шейки матки;

· эритроплакия.

К истинному предраку шейки матки относят дисплазию; более правильным считают термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (cervical intraepithelial neoplasia – CIN) с выделением трех степеней тяжести: I и II степени соответствуют легкой и умеренной дисплазии, III степень – тяжелая дисплазия.

Алгоритм обследования при патологии шейки матки

Алгоритм обследования при патологии шейки матки:

· анамнез;

· клиническая картина (патологические бели, контактные кровотечения);

· гинекологическое исследование (осмотр в зеркалах);

· бактериоскопическое и бактериологическое исследования;

· ПЦР-диагностика;

· цитологическое исследование мазка;

· кольпоскопия (простая и расширенная);

· кольпомикроскопия;

· люминисцентная кольпоскопия;

· прицельная биопсия.

4. Эктопия шейки матки: этиопатогенез, морфологическая характеристика, клиника, диагностика, лечение

Смещение высокого цилиндрического эпителия на участок влагалищной части шейки матки за пределы наружного зева называется эктопией. Эктопия на шейке матки наблюдается у 10-15% женщин моложе 30 лет.

При физиологической эктопии у новорожденных, девочек и молодых женщин граница между высоким цилиндрическим и многослойным плоским эпителием располагается кнаружи от наружного зева. В период полового созревания под влиянием половых гормонов происходят изменения в составных компонентах шейки с появлением на влагалищной ее части в области наружного зева высокого цилиндрического эпителия, что сопровождается образованием эктопии. Она имеет округлую или неправильную форму, ярко-красный цвет, зернистую поверхность. Признаков патологической секреции обычно нет, при кольпоскопии симптомов воспалительной реакции нет. Цитология мазка-отпечатка: обнаруживаются клетки цилиндрического эпителия и единичные клетки плоского эпителия. При кольпоскопии эктопия имеет вид гроздевидных скоплений сосочков красного цвета. Лечение не проводится.

5. Эрозия шейки матки, псевдоэрозия: этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение

Истинная эрозия представляет собой дефект многослойного плоского эпителия на влагалищной порции шейки матки. Истинная эрозия возникает в результате воспалительных процессов, приводящих к некробиозу многослойного плоского эпителия в кислой среде влагалища, который в результате механической травмы слущивается с подлежащей мембраны. Типичным для клиники истинной эрозии шейки матки являются жалобы на слизисто-гноевидные выделения, контактные кровотечения. Выглядит эрозия как участок эктоцервикса ярко-красного цвета, неправильной формы, не покрытый эпителием. При бактериологическом исследовании выявляется возбудитель воспалительного процесса. Цитология мазка с поверхности эрозии – эритроциты, большое количество лейкоцитов, клетки глубоких слоев эпителия. При кольпоскопии – дефект эпителия с обнажением подэпителиальной стромы. При гистологическом исследовании биоптата выявляется отсутствие эпителиального покрова, в подэпителиальной ткани выражен воспалительный процесс.

Лечение должно быть направлено на устранение контаминации (антибактериальная терапия, мазевые тампоны, свечи с антибиотиками) и нормализацию влагалищной микрофлоры, стимуляцию регенерации (солкосерил). При отсутствии должного лечения и гормональных нарушениях возможна эпителизация эрозии с формированием цилиндрического эпителия (псевдоэрозия).

Псевдоэрозия может возникнуть на неизмененной и деформированной шейке матки. Чаще она образуется в процессе заживления истинной эрозии. Дефект многослойного плоского эпителия покрывается цилиндрическим эпителием из цервикального канала. Источником цилиндрического эпителия могут быть резервные клетки.

Псевдоэрозии бывают различной величины, располагаются чаще вокруг наружного зева, имеют неправильную форму, бархатистую поверхность ярко-красного цвета. Алгоритм обследования тот же, данные соответствуют эктопии. При гистологическом исследовании биоптата выделяют железистые, папиллярные и смешанные псевдоэрозии. Замещение высокого цилиндрического эпителия может осуществляться путем плоскоклеточной метаплазии («зона превращения»). Подобное заживление наблюдается крайне редко. Лечение – хирургическое (криодеструкция, лазеродеструкция, диатермокоагуляция).

6. Эктропион: этиопатогенез, диагностика и лечение

Под эктропионом понимают выворот слизистой оболочки цервикального канала, возникший вследствие травмы шейки матки в родах. Реже эта травма наблюдается во время аборта.

При эктропионе больные в основном жалуются на бели, боли в пояснице и внизу живота, обусловленные, как правило, сопутствующим хроническим эндоцервицитом.

Диагностика деформации шейки матки нетрудна, однако выворот слизистой оболочки цервикального канала иногда расценивают как псевдоэрозию и проводят неадекватное лечение. Наиболее эффективным методом лечения эктропиона шейки матки является реконструктивно-пластические операции (по Эммету, В.И. Ельцову-Стрелкову или конусовидная диатермоэксцизия), восстанавливающие анатомию шейки матки до внутреннего зева.

7. Лейкоплакия шейки матки: морфологическая характеристика, диагностика, лечение

Лейкоплакия – патологический процесс, характеризующийся ороговением поверхностных отделов многослойного плоского эпителия шейки матки. Выделяют простую лейкоплакию и чешуйчатую.

В этиологии лейкоплакии шейки матки выделяют следующие факторы:

· эндогенные (нарушение гормонального гомеостаза, изменения иммунного статуса);

· экзогенные (инфекционные, химические, травматические).

Возникновению лейкоплакии шейки матки у женщин репродуктивного возраста предшествуют перенесенные воспалительные процессы матки на фоне нарушения менструальной функции по типу олигоменореи у 35, 5% больных и по типу неполноценной лютеиновой фазы цикла – у 65%.

Большую роль в возникновении лейкоплакии играют также химические и травматические воздействия.

Клиническая картина скудная, в большинстве случаев жалобы отсутствуют. Лишь незначительное число женщин предъявляют жалобы на обильные бели и контактные кровянистые выделения.

Диагностика лейкоплакии шейки матки включает клинические, кольпоскопические, цитологические и морфологические методы. Наиболее информативными являются расширенная кольпоскопия и морфологические методы исследования (биопсия). Перспективны исследования ВПЧ (определение суммарного количества онкогенных штаммов более 10*4).

При осмотре шейки матки лейкоплакия определяется в виде единичных или множественных белесовато-серых бляшек, они плоские или возвышаются над поверхностью окружающей слизистой оболочки. При обработке раствором Люголя поверхность лейкоплакии остается белой. При цитологическом исследовании в мазках обнаруживают большое количество безъядерных клеток плоского эпителия, чешуек, клетки промежуточного слоя покровного эпителия шейки матки с признаками ороговения. Также может выявиться атипия клеток. При кольпоскопии роговые наложения лейкоплакии выявляются на фоне истонченного многослойного плоского эпителия. При кольпомикроскопии видны нагромождения безъядерных эпителиальных клеток, напоминающих ком снега. Обязательно выполняется биопсия.

Для морфологической картины этого заболевания характерны:

· утолщение покровного эпителия, в основном за счет числа клеток шиповидного слоя с сохранением их комплексности;

· наличие рогового слоя на поверхности эпителия, который в норме отсутствует;

· наличие зернистого слоя, который расположен под роговым и представлен 2-3 рядами клеток, цитоплазма которых заполнена умеренным количеством базофильных гранул;

· рассеянная и очаговая лимфоидная инфильтрация подэпителиаль ной соединительной ткани.

Лейкоплакию с признаками базально-клеточной гиперактивности и атипии относят к предраковым процессам.

Основной принцип лечения – удаление лейкоплакии в пределах здоровой ткани (диатермокаутеризация, криогенное воздействие, радиоволновая эксцизия, высокоинтенсивное лазерное излучение). Наиболее эффективны два последних метода.

8. Эритроплакия: морфологическая характеристика, этиопатогенез, диагностика, лечение

Эритроплакия (красное пятно) – локальная атрофия и дискератоз многослойного плоского эпителия с резким истончением до нескольких слоев (отсутствуют промежуточные клетки) с сохранением нормального эпителиального покрова на прилежащих участках эктоцервикса.

Признаки, характерные для этого заболевания, обычно отсутствуют, чаще эритроплакию обнаруживают при гинекологическом исследовании на проф. Осмотрах, макроскопически эритроплакия – темно-красное образование округлой формы. Красный цвет обусловлен просвечиванием сосудистой сети через истонченный пласт эпителиального покрова. При обработке раствором Люголя эритроплакия йоднегативна. При кольпоскопии и кольпомикроскопии выявляется истонченный эпителий, в подэпителиальной ткани – лимфоидные инфильтраты и сеть расширенных, полнокровных сосудов. При гистологическом исследовании биоптата может быть атипическая гиперплазия базальных и парабазальных клеток, в этом случае эритроплакию относят к предраковым процессам.

Лечение – хирургическое (диатермо-, крио-, лазероконизация).