Задание 52

Больной В., 45 лет, педагог, поступил в клинику с жалобами на одышку при ходьбе, боли в области сердца, появляющиеся при физической нагрузке, головокружение.

Из анамнеза: В 20-летнем возрасте выявлено заболевание сердца. Отмечает частые ангины.

Об-но: Состояние при поступлении удовлетворительное. Больной нормостенического телосложения. Бледен. В легких дыхание везикулярное. Область сердца не изменена. Видна пульсация в яремной ямке. Верхушечный толчок в шестом межреберье, медленно поднимающийся, высокий, резистентный. Систолическое дрожание стенки грудной клетки по правому краю грудины во втором межреберье, проводящееся на сосуды шеи. Границы сердца: правая - у правого края грудины, левая - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии, верхняя - 3 межреберье. Сосудистый пучок выходит за правый край грудины на 2 см. При аускультации первый тон на аорте глухой, второй не выслушивается. Над всей областью сердца определяется громкий, грубый скребущий шум, с максимальным усилением во втором межреберье справа. Шум проводится на сонные артерии. Пульс 60 ударов в минуту, ритмичный, малый, медленный. АД 110/80 мм рт.ст. Пальпация живота безболезненна. Печень и селезенка не увеличены.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, 60 в мин, ЭОС отклонена влево. Увеличение амплитуды зубца R в отведениях V₅-V₆ по сравнению с V₄, и зубца S в отведениях III, V₁, V2. Смещение сегмента ST вниз и сглаженность зубца T в отведениях I, avL, V₄-V₆.

ФКГ (второе межреберье справа): амплитуда первого тона снижена, аортальный компонент второго тона резко снижен. Высокоамплитудный шум типа ромба, начинается после второго тона и увеличивается в середине систолы. Диастола свободна.

ВОПРОСЫ:

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Провести дифференциальный диагноз.

3. Описать рентгенологическую и эхокардиографическую картину данного заболевания.

4. Лечение.

Эталоны ответов на задание № 52

1. Ревматическая болезнь сердца, неактивная фаза. Стеноз устья аорты. ХСН 1ст., I ФК.

2. Необходимо проводить дифдиагноз с заболеваниями, сопровождающимися систолическим шумом у основания сердца: стеноз устья легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, открытый боталлов проток, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта.

3. В прямой проекции будет увеличение 4 дуги левого контура сердца - аортальная конфигурация сердца. На ЭхоКС - уплотнение створок аортального клапана, уменьшение его открытия, увеличение конечно-диастолического и конечно-систолического размеров левого желудочка, при допплеровском исследовании - повышение скорости потока на аортальном клапане.

4. Профилактика ревмокардита. При показаниях - оперативное лечение.