Задание 51

Больной К., 62 лет, поступил в отделение с жалобами на сжимающие боли за грудиной при ходьбе на 50-75 метров, подъеме на полэтажа, иногда в ночное время, иррадиирующие в левую лопатку, длительностью до 15 минут, уменьшающиеся в покое или при приеме 2 таблеток нитроглицерина через 3-4 минуты; одышку; перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение; отеки нижних конечностей, усиливающиеся к вечеру.

Из анамнеза: Боли в области сердца появились около 9 лет назад. 6 лет назад перенес острый инфаркт миокарда. Нарушение ритма сердца отмечает около 4 лет. Настоящее ухудшение в течение 1 месяца: появились отеки на голенях, сердцебиение.

Об-но: Cостояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Отеки бедер, голеней, стоп. Над легкими притупление перкуторного звука в нижних отделах. Жесткое дыхание, в нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 24 в мин. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1, 5 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, верхняя - 3 м/р. Тоны сердца приглушены, различной звучности, ритм сердечных сокращений неправильный, систолический шум на верхушке и на аорте. ЧСС 125 в мин, пульс 91 в мин. АД 140/90 мм рт.ст. Язык влажный. Эпигастральная пульсация. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги. Стул регулярный.

Холестерин 6, 6 ммоль/л; бета-липопротеиды - 0, 44 ед.

Коагулограмма: фибриноген-444 мг%, протромбиновый индекс - 100%, бета-фибриноген +.

ЭКГ: отсутствует зубец Р, волны f, интервалы RR неодинаковые, ЧСС 80-130 в минуту, одиночная политопная желудочковая экстрасистолия, патологический зубец Q в отведениях II, III, avF, сегмент ST куполообразный, на 3 мм выше изолинии в отведениях II, III, avF

ЭхоКГ: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, расширение его полости, наличие нарушений локальной сократимости (дискинез задне-нижних сегментов). Пристеночный тромб в полости левого желудочка.

Ro-графия ОГК: усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, выпот в левой и правой плевральных полостях. Cor - расширено в поперечнике.

ВОПРОСЫ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие осложнения основного заболевания имеют место?

3. Интерпретация данных ЭКГ и ЭхоКГ.

4. Назначьте лечение.

Эталоны ответов на задание № 51

1. ОСН: ИБС: стенокардия напряжения, 3 ф.к. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий.

2. ОСЛ: ХСН 2Б, III ФК. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Желудочковая экстрасистолия. Аневризма ЛЖ. Тромб в полости ЛЖ.

3. На ЭКГ признаки мерцательной аритмии, тахисистолической формы, желудочковой политопной экстрасистолии, аневризмы задне-нижней стенки ЛЖ. На ЭхоКС - признаки аневризмы левого желудочка, наличия тромба в полости левого желудочка.

4. Антиагреганты, антикоагулянты, диуретики, нитраты, ингибиторы АПФ. Для контроля ЧСС малые дозы верапамила или дилтиазема, а после компенсации кровообращения применение бета-блокаторов.