ЗАДАНИЕ № 39

Больной А., 52 лет, предъявляет жалобы на одышку в покое, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, утомляемость.

Из анамнеза: Много лет курит. 2 раза в год переносит респираторные заболевания, после которых длительно сохраняется кашель. Работает формовщиком в литейном цехе. Последние 3 года отмечает постепенно усиливающуюся одышку, последние месяцы появились отеки на голенях, тыльной поверхности стоп.

Об-но: пониженного питания. Акроцианоз, конечности холодные на ощупь. Небольшие отеки на голенях, стопах. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна. В акте дыхания участвуют мышцы плечевого пояса, межреберная мускулатура. При перкуссии определяется коробочный звук, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание мозаичное: жесткое в межлопаточном пространстве, ослабленное в нижних и боковых отделах, сухие хрипы при вдохе, выдох удлинен. ЧД 24 в минуту. Шейные вены в лежачем положении набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области. Пульс - 92 в минуту. Левая граница сердца - по левой среднеключичной линии, верхняя - 3 межреберье, правая - на 1, 5 см латеральнее правого края грудины. Тоны сердца глухие, тахикардия, акцент II тона на легочной артерии. Размеры печени по Курлову 14-13-11 см.

Общий анализ крови: Эритроциты 4, 0x10¹²/л; Гемоглобин 150 г/л; ЦП 0, 9; Лейкоциты 8, 2x10⁹/л: П 2%, С 66%, Э 5%, Л 19%, М 8%; СОЭ 2 мм/ч. Гематокрит - 52%.

Анализ мокроты: характер слизисто-гнойный; консистенция вязкая; плоский эпителий 10-12 в п/зр., лейкоциты до 20 в п/зр., местами - скопления, альвеолярные макрофаги 1-2 в п/зр.

ЭКГ: отклонение ЭОС вправо, QRS = 0, 11см, комплекс QRS в V₁-V₂ имеет форму rSr, смещение переходной зоны в V₅, наличие высокого заостренного зубца Р в отведениях II, III, AVF.

Ro-грамма ОГК: легочные поля повышенной прозрачности, корни легких расширены за счет сосудистого рисунка и перибронхиальной инфильтрации, низкое стояние диафрагмы, диффузный сетчатый фиброз в нижних и средних легочных полях, увеличение правого отдела сердца, расширение легочной артерии.

Спирография: ОФВ1 - 48%, отклонение ОФВ1/ЖЕЛ - 35%.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для диагностики?

3. Назначьте этиологическое и патогенетическое лечение данному больному.

4. Проведите врачебно-трудовую экспертизу и определите трудоспособность больного.

Эталоны ответов на задание № 39

1. Хронический гнойно-обструктивный бронхит смешанной этиологии в стадии обострения. Осложнения: эмфизема легких, пневмосклероз, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. Легочно-сердечная недостаточность II степени. Установлен на основании следующих признаков: Дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе, по данным спирографии - дыхательная недостаточность по обструктивному типу, значительной степени, данных физикального, инструментального обследования. Диагностическими синдромами легочного сердца у данного больного являются: а) легочная гипертензия; б) гипертрофия и дилятация правого сердца; в) сердечная недостаточность по правожелудочковому типу.

2. Ro-графия (выбухание ствола легочной артерии, уширение сосудистого рисунка корней легких. Дополнительно можно определить давление в легочной артерии с помощью инструментальных методов (УЗИ, кинетокардиография). В норме систолическое давление в покое составляет 25-30 мм рт.ст.

3. Этиологическое лечение: антибактериальное, бронходилятаторы, муколитики. Патогенетическое лечение: Оксигенотерапия, препараты эуфиллина, нитраты, антагонисты Са, гепарин. Кровопускание 200-300 мл с вливанием растворов с низкой вязкостью: реополиглюкина. При симптомах ацидоза - инфузии раствора натрия гидрокарбоната. Мочегонные: Диуретики-салуретики и калийсберегающие препараты (триампур, альдактон). Сердечные гликозиды- (0, 5-1, 0 мл 0, 06% раствор коргликона внутривенно), рибоксин 0, 4 х 3 раза в день, панангин, АТФ. Дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, ЛФК.

4. Больной нуждается в направлении на МСЭ для определения II группы инвалидности.