Эпилепсия

Эпилепсия (от греческого epilepsia - настигать, овладеть, взять: morbus sacer, morbus comitialis – “падучая болезнь”) - психическое заболевание, проявляющееся различными пароксизмальными состояниями, психозами, специфическими изменениями личности и в тяжелых случаях приводящее к слабоумию.

Судорожные и иные пароксизмальные состояния, характерные для эпилепсии, встречаются при самых различных органических поражениях центральной нервной системы. От собственно эпилептической болезни, ранее называемой генуинной, отличают так называемую симптоматическуюэпилепсию (травматического, инфекционного, сосудистого, алкогольного и другого генеза) и состояния с эпилептиформными проявлениями. Последние, являясь лишь одним из симптомов поражения мозга, не определяют свойственного данному заболеванию стереотипа развития болезненного процесса.

Основой патофизиологических процессов, обуславливающих эпилептические проявления, считают очаг патологически инертного, застойного возбуждения (эпилептический очаг, по И.П. Павлову). Активность в очаге под влиянием добавочных внешних и внутренних раздражителей постепенно нарастает и, достигая определенного предела, внезапно приводит к разряду – “взрыву” возбуждения, распространяющегося на кору и подкорковую область мозга. От локализации эпилептического очага, силы “взрыва” и области распространения возбуждения зависит тип эпилептических расстройств.

Клинические проявления заболевания

Симптоматика генуинной эпилепсии сложна и многообразна. Расстройства при этой болезни можно разделить на 3 большие группы: кратковременные судорожные или бессудорожные припадочные состояния - пароксизмы; острые, затяжные и хронические эпилептические психозы; изменения личности - характерологические и интеллектуальные.

1. Судорожные пароксизмальные приступы.Большой (развернутый, генерализированный) судорожныйприпадок наиболее типичен для диагностики эпилепсии. За несколько часов или дней ему могут предшествовать неспецифические предвестники (головная боль, раздражительность, нарушение сна и др.) - предприпадочное состояние. В большом судорожном припадке есть определенная очередность, фазность болезненных проявлений: внезапная утрата сознания сопровождается расслаблением мускулатуры тела и падением больного, фаза тонических судорог (около 30 с.), фаза клонических судорог (1-3 мин.), заключительный период припадка - коматозное состояние с обездвиженностью, отсутствием реакции на окружающее, постепенно переходящее в сопорозное состояние и затем обычно в сон. Во время клонической фазы больной нередко прикусывает язык, бывает непроизвольное мочеиспускание, иногда дефекация. Длительность припадка не превышает 5 мин.

В некоторых случаях после припадка наступает не сон, а оглушенность с дезориентировкой в окружающем, растерянностью, амнестической афазией, олигофазией, двигательным беспокойством - постприпадочное состояние. Воспоминания о припадке отсутствуют (амнезия).

Частота припадков у разных больных весьма различна: от единичных в течение жизни до ежедневных. Иногда возникают серии припадков - они следуют один за другим без полного прояснения сознания между ними (до 100 в сутки и более). Такое состояние, называемое эпилептическим статусом, представляет угрозу для жизни больного; больной нуждается в срочной помощи.

Адверсивный судорожный припадокначинается с тонической фазы, при которой поворачиваются в сторону глазные яблоки и голова, а затем и все тело больного, вслед за чем больной падает. Далее наступает клоническая фаза припадка, неотличимая от таковой при большом эпилептическом припадке.

Припадки Джексона(частичные эпилептические припадки) - тонические и клонические судороги, обычно ограничивающиеся одной половиной тела. Припадки начинаются с судороги пальцев рук и ног и одновременно поворота глазных яблок, головы и туловища в одну сторону. Больной теряет сознание лишь тогда, когда судороги генерализируются и переходят и другую половину тела.

Малый припадок характеризуется внезапным и очень кратковременным (несколько секунд - минута) включением сознания, не сопровождается падением больного. Иногда бывают слабые судорожные подергивания в отдельных группах мышц. Больные на мгновение как бы застывают в одной позе и замолкают, взгляд становится бессмысленным, блуждающим.

Бессудорожные пароксизмальные приступы или психические эквиваленты - кратковременные психические расстройства, возникающие самостоятельно, как бы вместо припадка. Так же как и припадки, эквиваленты возникают и кончаются внезапно, непродолжительны (хотя в отличие от припадков могут продолжаться часы и дни), обычно постоянны в своих клинических проявлениях у одного и того же больного.

Нарколептический припадок - внезапное (за секунды, минуты, изредка на несколько десятков минут) развитие непреодолимой сонливости, сменяющейся сном. Припадок возникает в любых условиях - во время ходьбы, при езде на транспорте или его вождении, во время работы, в том числе и в условиях, опасных для жизни.

Катаплектический припадок - внезапное расслабление мышц под влиянием неожиданных раздражителей, например звуковых, или сильных аффектов (испуг, радость, гнев и т. п.). Припадок может сопровождаться падением. Сознание сохраняется. Из-за атонии речедвигательных мышц больные во время припадка не отвечают на вопросы.

Дисфории - эпилептические расстройства настроения. Это наиболее частая форма психических эквивалентов: “Нет эпилептика, у которого они не наблюдались бы” (Bleuler E., 1920). Состояния с пониженным настроением встречаются чаще, чем с повышенным.

Сумеречные помрачения сознания - самая частая форма расстройства сознания при эпилепсии, определяется дезориентировкой в месте, времени, собственной личности; сопровождается неправильным поведением. Когда преобладают только симптомы, можно говорить о простой форме сумеречного помрачения сознания.

Сумеречное помрачение сознания может сопровождаться бредом, галлюцинациями, измененным аффектом. Галлюцинаторно-бредовые формы сумеречного помрачения сознания чаще развиваются постепенно. Содержание галлюцинаторно-бредовых расстройств отражается в восприятии больными окружающего, их высказываниях и поступках. Речевой контакт с больными в той или иной степени сохранен. Преобладают бредовые идей преследования, личной и всеобщей гибели, эротически -религиозный или экспансивный бред (величия, реформаторства, мессианства).

Особенности бреда, галлюцинаций и аффекта, возникающих при этих формах, часто являются причиной очень опасного для окружающих поведения больных. Нападая на мнимых врагов или защищая свою жизнь, больные крушат все, калечат и убивают всех на своем пути. К сумеречным состояниям без бреда и галлюцинаций относятся амбулаторный автоматизм и сомнамбулизм.

Амбулаторный автоматизм (фуга, транс) - непроизвольное блуждание в состоянии измененного сознания. При нем окружающее воспринимается неотчетливо и смутно, но на внешние раздражители больные реагируют привычными автоматизированными действиями. Больные производят впечатление неловких, погруженных в свои мысли людей.

Сомнамбулизм (лунатизм, снохождение) наблюдается не только при эпилепсии, но и при других заболеваниях, в первую очередь при неврозах, особенно у детей и подростков.

Особые состояния - пароксизмально возникающие частичные нарушения сознания. В этих случаях расстраиваются аллопсихическая ориентировка, восприятие времени, пространства, окружающего; возникают симптомы “уже виденного”, “никогда не виденного”, расстройства схемы тела, оптико-вестибулярные нарушения. Это сопровождается аффективными расстройствами в форме тревоги, страха, растерянности и невозможности отдать отчет в своих действиях.

2. Эпилептические психозы бывают острыми, затяжными и хроническими, протекают без помрачения сознания. Наибольшее значение в судебной психиатрии имеют бредовые формы. Острый эпилептический параноид может развиваться на фоне дисфории или вслед за состояниями помрачения сознания без полной амнезии.

Эквиваленты и особенно эпилептические психозы чаще появляются на отдельных этапах заболевания, при урежении или даже полном исчезновении пароксизмально - судорожных расстройств. В тех редких случаях, когда проявления эпилепсии исчерпываются лишь эквивалентами или психозами, говорят о скрытой, маскированной или психической эпилепсии.

3. Изменения личности. Помимо пароксизмально - судорожных расстройств, эквивалентов и психозов без помрачения сознания, эпилепсии свойственны изменения личности, особенно нарушения аффективной сферы. Возникший аффект долго преобладает, в связи с чем новые впечатления не могут его вытеснить - так называемая вязкость аффекта. Больные эпилепсией - большие педанты, особенно в повседневных мелочах, “сторонники правды и справедливости”. Они склонны к банальным назидательным поучениям, любят опекать, чем очень тяготятся родные и близкие. Несмотря ни на что больные эпилепсией считают свою болезнь несерьезной и охотно лечатся, вера в выздоровление не покидает их даже на отдельных этапах болезни (эпилептический оптимизм).

У одних больных эти изменения сочетаются с повышенной раздражительностью, причудливостью, склонностью к ссорам, вспышкам злобы, что нередко сопровождается опасными и жесткими действиями, направленными на окружающих. У других, напротив, преобладают робость, боязливость, склонность к самоуничижению, утрированная любезность, льстивость и подобострастие, почтительность и ласковость в обращении.

У отдельных больных проявления болезни различны, но каждому больному свойственно относительное постоянство эпилептических нарушений. Может возникать лишь один тип пароксизмов, например, только большие или только малые припадки, но нередко выявляется и полиморфная структура эпилептических пароксизмов.

В судебно-психиатрической практике важно разграничивать эпилептические и истерические припадки и сумеречные нарушения сознания. Истерические расстройства развиваются чаще всего в ответ на эмоциональные воздействия, не сопровождаются глубоким нарушением сознания, обычно отражают понятные желания или опасения больного, обусловленные реальной ситуацией. Во время истерических припадков, как правило, не бывает тяжелых ушибов, прикусов языка, типичного для эпилепсии сине-багрового цвета лица (народное название эпилепсии – “черная немочь”); зрачковые реакции на свет и глубокие рефлексы сохраняются. Судороги не имеют закономерной смены фаз, а бывают хаотическими, вычурными.

Судебно-психиатрическая оценка

Судебно-психиатрическое значение эпилепсии определяется значительной распространенностью этого заболевания среди населения (1-5 на 1000) и главное - особой тяжестью правонарушений (преимущественно против личности), совершаемых больными в различных патологических состояниях, а также трудностью клинической и экспертной оценок ряда эпилептических расстройств.

Установление диагноза эпилепсии не предопределяет однозначного экспертного решения. Более того, один и тот же больной может быть признан вменяемым в отношении преступления, совершенного в межприступном периоде, и невменяемым в отношении деяния, совершенного во время пароксизма.

Криминальные действия, совершенные в сумеречных состояниях, имеют ряд особенностей: внезапность, безмотивность, отсутствие умысла, мер предосторожности и стремления к сокрытию следов преступления, часто невероятную и бессмысленную жестокость, нанесение жертве множественных тяжелейших ранений, бесцельное изуродование и расчленение трупа и т. п. Подобный характер преступления сам по себе вызывает предположение о сумеречном помрачении сознания. Дополнительные данные о возникновении припадка на отрезке времени, близком к правонарушению, резком изменении состояния, “странном” внешнем виде больного (рассеянный взгляд, замедленность движений или немотивированное возбуждение), глубоком сне после правонарушения - больной иногда засыпает рядом с жертвой, наличие подобных состояний в прошлом делают диагноз сумеречного сознания достаточно убедительным.

Общественно опасные действия, хотя и значительно реже, возможны во время малых припадков, а также других кратковременных эпилептических расстройств (абсанс, амбулаторные автоматизмы и т. п.). В судебно-психиатрической практике это обычно транспортные аварии (наезды), поджоги, акты эксгибиционизма, разрушительные действия.

В этих случаях больных признают невменяемыми. Больные без выраженных изменений психики признаются вменяемыми в отношении правонарушений, совершенных вне пароксизмов и психозов. Для предупреждения дальнейшего развития заболевания и профилактики повторных правонарушений таким больным в случае их осуждения рекомендуется амбулаторное противоэпилептическое лечение в исправительно-трудовых учреждениях.

Таким образом, признаются невменяемыми больные эпилепсией за деяния, совершенные в состоянии психоза, сумеречном сознании, при выраженной эпилептической деградации личности или слабоумии. Признаются вменяемыми больные эпилепсией за правонарушения, совершенные в состоянии ремиссии, вне припадка, при отсутствии грубых нарушений психической деятельности.