ШИЗОФРЕНИЯ. Шизофрения в настоящее время - наиболее распространенное во всем мире психическое заболевание

Шизофрения в настоящее время - наиболее распространенное во всем мире психическое заболевание. В психиатрических больницах лица, страдающие шизофренией, по приблизительным подсчетам составляют около половины всех больных. И среди невменяемых, совершивших общественно опасное деяние, на первом месте по численности стоят больные шизофренией.

Причины рассматриваемого заболевания до конца еще не выяснены.

Основной особенностью шизофрении является нарушение единства и целостности психики, откуда и возникло название ее. Шизофрения - расщепление психики от греческих слов: схидзо - раскалываю, расщепляю и френ – ум.

Различают следующие основные формы шизофрении: параноидную, кататоническую, гебефреническую и простую.

Параноидная форма шизофрении в судебно-психиатрической экспертной практике встречается наиболее часто. Иногда при наличии галлюцинаций ее называют также галлюцинаторно-параноидной или галлюцинаторно-бредовой.

Отличительной особенностью параноидной формы шизофрении является преобладание среди психических нарушений бредовых идей, сопровождающихся нередко галлюцинациями. Развивается рассматриваемая форма обычно постепенно и течет медленно. Иногда же заболевание начинается остро, с наплывом обильных галлюцинаций и бредом.

Кататоническая форма шизофрении, как правило, возникает внезапно с выраженным психомоторным возбуждением, с последующим переходом в кататоническийступор. Последний проявляется в неподвижности, застывании на длительное время в однообразной позе, состоянии оцепенения, маскообразном выражении лица, отказе от речевого контакта (мутизм) и от приема пищи, отмечается негативизм (пассивный, когда больной не выполняет указаний, и активный - больной поступает противоположно указаниям).

Нередко заболевание начинается кататоническим ступором без возбуждения. Больные все время лежат в постели, укрывшись одеялом с головой, или стоят молча в одной и той же позе.

У этих больных нередко наблюдается так называемая автоматическая подчиненность: они находятся длительное время в приданной неудобной позе.

Гебефреническая форма шизофрении наступает обычно в юношеском возрасте и называется также юношеской. Развивается эта форма заболевания постепенно и имеет неблагоприятное течение. Внешне заболевание проявляется в моторном беспокойстве: больной все время двигается, совершает безмотивные и нелепые выходки, носящие характер шаловливости. Настроение у больных беззаботное, благодушное. Ведут себя, как капризные, не в меру шаловливые дети.

Простая форма шизофрении развивается также постепенно и медленно, течет вяло и характеризуется прогрессирующей утратой интересов и привязанностей, нарастанием пассивности, психической опустошенности и равнодушия, нередко переходящих в дальнейшем в глубокое слабоумие с эмоциональной тупостью, постепенным снижением работоспособности. У некоторых больных могут наблюдаться галлюцинации и скудный по содержанию бред, к которому они относятся большей частью пассивно и безразлично.

Длительное время это заболевание может оставаться нераспознанным из-за нечеткой и слабо выраженной симптоматики.

Также медленно протекают неврозо-психопатоподобные формы шизофрении, описываемые в последние десятилетия, длительно (многие годы) протекающие без выраженных психопатологических симптомов и напоминающие клинику неврозов и психопатий.

Следует особо подчеркнуть, что не форма шизофрении играет основную роль в клинике болезни, нередки сочетания симптомов различных форм, взаимопереходы их у одного и того же больного.

Важнейшим для всесторонней оценки шизофрении отечественная психиатрия считает тип течения болезни, который неизменен у каждого больного. Выделяют три основных типашизофрении: непрерывно-прогредиентный, приступообразно - прогредиентный, периодический (рекуррентный).

Непрерывно-прогредиентная шизофрения. В зависимости от степени тяжести (прогредиентности) выделяют злокачественную, умеренно прогредиентную и вялопротекующую (малопрогредиентную) шизофрению.

Злокачественная шизофрения. Начинается в детском, подростковом, но чаще всего в юношеском возрасте.

На фоне первичных личностных изменений могут возникать отдельные продуктивные симптомы. В судебно-психиатрическом отношении наиболее важным в этот начальный период болезни являются психопатоподобные симптомы с расстройствами влечений, ранним употреблением алкоголя и различных наркотических средств, воровством, сексуальными эксцессаи, бродяжничеством.

Чаще происходит дальнейшее усложнение заболевания, наступающее через один-четыре года после его начала. Появляются галлюцинаторные, бредовые, аффективные и кататонические расстройства. Их характеризует одна основная черта - они неразвернуты (рудиментарны) и, наслаиваясь при своем развитии друг на друга, зачастую делают невозможным определить, какое же из всех расстройств является преобладающим. Два-три года, редко более, продолжается манифестный период болезни, и наступает малоизменчивое конечное состояние, определяющееся эмоциональной тупостью, шизофреническим слабоумием и остаточными позитивными симптомами.

Противоправные действия совершаются больными, страдающими злокачественной шизофренией, преимущественно на начальном этапе болезни и значительно реже в тот период, когда начинают появляться собственно психопатические расстройства – бред, галлюцинации и т. п.

Умеренно-прогредиентная (параноидная, бредовая) шизофрения. Возникает ближе к среднему возрасту - 25-30 лет.

Начальный этап продолжается самые различные периоды времени -от 2-3 до 10-20 лет.

Второй этап болезни определяется присоединением к бреду симптомов психического автоматизма - синдрома Кандинского - Клерамбо. Усложнение болезни протекает с выраженной тревогой, страхом, чувством грозящей опасности, отчетливой растерянностью, периодами возбуждения, отдельными кататоническими симптомами. В дальнейшем симптомы обострения сглаживаются, и на первый план выступают разнообразные проявления синдрома психического автоматизма, в первую очередь слуховые псевдогаллюцинации (галлюцинаторный вариант параноидной шизофрении), бред преследования, симптомы психического автоматизма (идеаторный, моторный, сенсорный), свидетельствующие об отчужденности от больного соответственно его мыслей, движений, органов чувств, посторонней управляемости ими.

Чаще противоправные действия совершаются в период перехода болезни во второй этап, на фоне обострения симптомов психоза. Заболевание может стабилизироваться на любом из этапов.

Малопродуктивная шизофрения (неврозо- и психоподобные варианты) были упомянуты выше.

Периодическая (рекуррентная) шизофрения. Протекает в форме приступов, сменяющихся ремиссиями, т. е. состояниями с достаточно полным исчезновением всех позитивных расстройств, вплоть до абсолютной их редукции, с незначительными изменениями личности. Эти изменения в первые годы болезни могут совсем отсутствовать. Среди больных преобладают женщины. Приступы могут определяться самыми различными синдромами: аффективными (депрессивными и маниакальными), в форме образного бреда различной структуры.

Приступ рекуррентной шизофрении может остановиться в своем развитии на любом этапе. Если все ограничивается появлением только аффективных расстройств, то говорят о циркулярной шизофрении: в случаях преобладания депрессивных расстройств и депрессивных форм бреда - о депрессивно - параноидной шизофрении; при развитии ступора с онейроидом - об онейроидной кататонии.

Частота приступов различна - от одного на протяжении всей жизни до многих десятков, захватывающих большую часть жизни больного.

Приступообразно-прогредиентная (протекающая в форме приступов) шизофрения. Эта форма определяется возникновением приступов самой различной структуры с наличием в доманифестном периоде (т. е. до развития психоза) и с сохранением в межприступных промежутках всех тех расстройств, которые встречаются при вялопротекающей шизофрении.

В доманифестном периоде могут отмечаться неврозоподобные, различные психоподобные и паранойяльные расстройства. Среди последних для судебной психиатрии имеют наибольшее значение состояния с аффективной неустойчивостью, возбудимостью, различными расстройствами влечений, сутяжным поведением, бредовой настроенностью. Спустя различные периоды времени, колеблющиеся в пределах 2-3-10-15 лет, на фоне перечисленных симптомов возникают острые психозы, напоминающие те, которые встречаются при рекуррентной шизофрении. Их отличие состоит в том, что помимо свойственных рекуррентной шизофрении относительно качественных ремиссий, постоянно встречаются такие синдромы, которые при периодическом течении или отсутствуют вовсе, или же появляются в редуцированном виде на отдельных этапах болезни. После каждого приступа (шуба) остается определенный фон из негативных симптомов.

Криминогенность больных рекуррентной и приступообразно - прогредиентной шизофренией в период манифестного психоза сравнительно невысока, так как они в подавляющем числе случаев своевременно направляются в психиатрические больницы. Совершение общественно опасных действий этими больными возможно в самом начальном периоде заболевания при наличии таких расстройств, как растерянность, острый чувственный бред, психические автоматизмы, двигательное возбуждение с импульсными действиями на фоне тревоги или страха.

Подавляющее число противоправных действий совершаются больными рекуррентной, и особенно приступообразно - прогредиентной шизофренией в периоды ремиссий. Чаще они бывают в виде хулиганства или поступков, связанных с расстройством влечений или импульсивными действиями.

Необходимо учитывать, что у больных шизофренией в качестве психопатоподобных расстройств можно рассматривать наличие анозогнозии (отрицание психического заболевания), причем больные зачастую предпочитают нести уголовную ответственность, чем быть признанными душевнобольными.

К важнейшим диагностическим признакам шизофрении следует отнести аутизм (уход от реальной жизни, в свой, созданный болезненным воображением мир).

Следует также учитывать, что у больных шизофренией долго не страдает память, интеллект и, кроме онейроидной кататонии, болезнь протекает при ясном сознании.

Судебно-психиатрическая оценка

В тех случаях, когда клиническая картина психоза и отчетливые изменения личности в периоде ремиссии (симптомы дефекта) не вызывают сомнения в отношении диагноза шизофрении, затруднений при судебно-психиатрической оценке не возникает. Больные, совершившие правонарушения в подобных состояниях, даже в периоде ремиссии, признаются невменяемыми. Если заболевание началось в периоде следствия или в периоде нахождения в местах лишения свободы, то больные освобождаются от отбывания наказания (ч.1 ст. 81 УК РФ и ст. 362 УПК РФ), хотя в отношении инкриминируемого деяния они могут считаться вменяемыми. Таких больных по решению суда направляют на принудительное лечение в психиатрические больницы. Вопрос значительно усложняется, когда правонарушение совершается в период стойкой ремиссии без отчетливых изменений личности, подэкспертным, перенесшим в прошлом несомненно шизофренический приступ психоза. Обычно при правонарушениях, совершенных в периоде длительной ремиссии с удовлетворительной социальной адаптацией, больные признаются вменяемыми.