Подпись медработника,

об административном правонарушении

«24» ноября 2014 г.г. Орел

(место составления протокола)

Я, участковый уполномоченный полиции УМВД России по г. Орлу капитан полиции Андреев С.Н. ________________________________________

(должность, наименование органа внутренних дел, специальное звание, фамилия, инициалы сотрудника, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что гражданин (ка) РФ _____________

Дата рождения «27» мая 1976 г.

Место рождения д. Крюково Дмитровского района Орловской области

(край, область, населённый пункт)

Место жительства г. Орел ул. Игнатова дом 2 кв. 74

Место работы (учебы), должность (№ телефона) слесарь ЖРЭУ № 2 г. Орла, зарплата 7900 рублей в месяц __________________________________________

(наименование предприятия, адрес, СОГР или др. документ)

Документ, удостоверяющий личность паспорт 54 06 №123456 выдан 23.04.2007 года ТП УФМС РФ в Орловской области в г. Дмитровске

(название документа, серия, номер, кем и когда выдан)

24 ноября 2014 года в 16 часов 30 минут, находясь в состоянии алкогольного опьянения на улице Ленина г. Орел около д.8, что является общественным местом, допустил нарушение общественного порядка, выражающее явное неуважение к обществу – в присутствии посторонних граждан приставал к Александрову П.С. с просьбой выпить с ним, на отказ стал выражаться в адрес Александрова П.С. грубой нецензурной бранью, ___________________________________________________________________________________________________

(дата, время, место и обстоятельства совершения административного правонарушения)

то есть совершил административное правонарушение, ответственность за которое предусмотрена частью 1 статьи 20.1 КоАП РФ.

Права и обязанности, предусмотренные ст.ст. 24.2, 24.4, 25.1, 28.2 КоАП РФ: знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, выступать и давать объяснения на родном языке, пользоваться услугами переводчика, а также иные процессуальные права, мне разъяснены

_______________________________________________

подпись лица, в отношении которого составлен протокол

Положения ст. 51 Конституции РФ мне разъяснены

_______________________________________________

подпись лица, в отношении которого составлен протокол

Свидетели, понятые, (потерпевшие):

Права и обязанности, предусмотренные ст.ст. 24.2, 24.4, 25.2, 25.6, 25.7, КоАП РФ, положения ст. 51 Конституции РФ, а также ответственность за дачу заведомо ложных показаний (ст. 17.9 КоАП РФ), мне разъяснены:

1. Фамилия _ Александров _______ Имя ___ Петр _______ Отчество ____ Сергеевич ____

__________________ г. Орел ул. Игнатова дом 103 кв. 18 _ ____________________

(место жительства)

2. Фамилия ___ Александрова ___ Имя ____ Татьяна ___ Отчество ____ Николаевна ____

___________________ г. Орел ул. Игнатова дом 103 кв. 18 ______________

(место жительства)

Сведения о совершении лицом, в отношении которого ведётся производство по делу об административном правонарушении, ранее административных правонарушений:

04 мая 2014 года – по статье 20.21 КоАП РФ к штрафу в сумме 500 рублей

23 октября 2014 года – по статье 20.1 КоАП РФ к штрафу в сумме 700 рублей

(дата правонарушения, статья, нормативный акт, вид и размер наказания)

Иные сведения, необходимые для разрешения дела (сведения о проверке по ИБД Регион): __________________________________________________

_____________________________________________________________________

ОБЪЯСНЕНИЕ НАРУШИТЕЛЯ

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись: ______________

К протоколу прилагаются: рапорт, протокол доставления, протокол медицинского освидетельствования на состояние опьянения, объяснения __

(рапорт, заявление потерпевшего и другие, прилагаемые к протоколу документы)

Место и время рассмотрения дела об административном правонарушении:

______________________________________________ ___ мне объявлены:

_________________

подпись

Ходатайствую о рассмотрении дела об административном правонарушении по месту жительства ______________________________________________________

подпись лица, в отношении которого ведётся производство по делу

Подпись лица, составившего протокол ___________________________________

Подпись лица, в отношении которого возбуждено дело ______________________

Копию протокола получил (вручается лицу, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении, а также потерпевшему, по их просьбе)

Подписи: ______________________ Сергеев А.П. _________________________

(подпись лица, в отношении которого возбуждено дело) (подпись потерпевшего)