И состояния опьянения

«24» __ ноября __ 2014 года

1. Фамилия, имя отчество _______ Сергеев Андрей Петрович ____________

________________________Возраст (год рождения) ____ 27 марта 1976 г.р. _

Где и кем работает __________ слесарь ЖРЭУ № 2 г. Орла ________________

Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование _ капитан полиции __

Андреев С.Н. 16: 50 ______________________________________________

Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________ Глушаков Д.Н. __________

2. Причина освидетельствования: подозрение в управлении транспортном в состоянии опьянения, пребывания на работе в нетрезвом состоянии, освидетельствование в связи с оказанием медицинской помощи (указать причину) __ совершение административного правонарушения ___________________

3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ____________ телесных повреждений нет __________

4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) ____ агрессивен, болтлив, возбужден_ _______________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности_________ Ориентируется во времени и собственной личности _____

6. Речевая способность: связанность изложения, нарушение артикуляции, смазанность речи, и др. ______________________________________________________

7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние кожных покровов, слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) ___ гиперимия лица ___________________________

Дыхание: учащенное, замедленное _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Пульс _____ 80 в мин _____ артериальное давление _______ 120/80 мм рт. ст. _____

зрачки: сужены, расширены, реакция на свет ____ Живая __________________________

нистагм при взгляде в сторону ________________________________________________

8. Двигательная сфера ___________________________________________________

Мимика: вялая, оживленная ___________________________________________________

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах)____________________ пошатывание при ходьбе ____

Стояние в позе Ромберга ____________ неустойчив _____________________________

Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) ___ выполняет с __

_____ мимопромахиваниями ________________________________________________

Дрожание век, языка, пальцев рук ________ нет __________________________________

Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения _______ нет ________________

9. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) ______ нет ____________________

___________________________________________________________________________

10. Сведения о последнем употребления алкоголя и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) со слов в 14: 00 __

__ пил алкоголь, сколько и что не говорит _____________________________

11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта ___ Запах алкоголя изо рта ____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и биологических средств организма:

а) воздух исследовался на приборе __ отказался от обследования _______________

методом Рапопорта, индикаторной трубкой _____________________________________

Время и результаты исследования _____________________________________________

Повторного исследования ____________________________________________________

б) биологическая среда (моча, слюна, кровь; смывы с поверхности губ, кожи лица, пальцев рук) исследовались ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

методами ____________________________время отбора пробы_____________________

время и результаты исследования ______________________________________________

13. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов _______

___________________________________________________________________________

14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ (состояние обследуемого квалифицируется в формулировках, предусмотренных п.13 действующей инструкции Минздрава РФ о порядке медицинского освидетельствования) __________ алкогольное опьянение ___

________________________________________________________________________________________________________________________________