Фарфоровые коронки

С помощью фарфоровых коронок можно полностью восстановить форму и функцию коронковой части зуба. Они обладают рядом преимуществ по сравне­нию с другими разновидностями искусственных коронок (металлические, с пла­стмассовой облицовкой, пластмассовые). Коронки из фарфора имеют естествен­ный и стабильный цвет, так как показатели отражения света фарфора и эмали зуба очень схожи. Это свойство обусловлено тем, что фарфоровая коронка фактически состоит из тех же слоев, что и естественная, и эти слои близки.по многим показателям к естественным (эмаль, дентин). Фарфор не набухает, непроницаем для микробов и не вызывает аллергических реакций. Его идеально глазурированная поверхность не способствует образованию микробного конгло­мерата (бляшки) в придесневой зоне. На блестящей и гладкой поверхности практически не задерживаются пищевые продукты и не образуется зубная бляшка, что улучшает гигиенические условия в полости рта.

Фарфор является хорошим термическим изолятором, предохраняя ткани пульпы зуба от температурных колебаний, объем его не изменяется под влиянием разности температур в полости рта. С химической точки зрения фарфор являет­ся стабильным и безвредным материалом, слизистая оболочка десны толерантна к фарфору, он не влияет на биохимические процессы в полости рта. В отличие от

МА ——————————————————————————— rirmitl ——————....————————————...--.-. -

пластмассы фарфор очень устойчив к износу, но более хрупок и особенно мало­устойчив к резким, концентрированным ударным нагрузкам.

При создании искусственной коронки, обладающей необходимой механиче­ской прочностью (на сжатие, удар, разрыв и изгиб), важным условием является получение ее равномерной толщины и создание зон опоры на культе естествен­ного зуба, С этой целью необходимо проводить целенаправленное препарирова­ние зуба. Важным моментом является создание равномерного контакта на окклюзионной поверхности при всех окклюзионных движениях. В связи с этим в процессе препарирования необходимо тщательно анализировать наличие раз­общения между препарируемым зубом и его антагонистами при всех движениях нижней челюсти. Как правило, неравномерность слоя фарфора на окклюзионной поверхности или концентрация контактов на отдельных участках коронки в цент­ральной, передних или боковых окклюзиях приводит к перелому искусственной коронки. Концентрация же давления на коронке, которая покрывает депульпи-рованный зуб, может привести к перелому самого зуба. Во избежание таких осложнений следует не только тщательно выверять окклюзионные контакты, но и вводить в канал депульпированного зуба металлический штифт (с этой целью можно использовать стандартные круглые кламмеры).

Показания и противопоказания. Фарфоровые коронки могут быть приме­нены для устранения дефектов коронок резцов, клыков, премоляров и, реже, моляров. Однако из-за хрупкости фарфора приходится ограничивать показания к применению фарфоровых коронок. Они показаны при частичных дефектах коронковой части зуба, вызванных кариесом или травмой, клиновидных дефек­тах, когда не представляется.возможным восстановить анатомическую форму и эстетический вид зуба путем пломбирования или с помощью вкладок; изменении цвета коронки зуба (кровоизлияния или гибель пульпы зуба, кислотный некроз, флюороз, нарушение амелогенеза и др.); аномалиях формы зуба; аномалиях положения зубов (диастема, тремы, поворот по вертикальной оси, оральное или вестибулярное расположение); системном поражении группы зубов, вызванном флюорозом, гипоплазией, атипичными дефектами или патологической стираемо-стью передних зубов у взрослых; необходимости замены пластмассовых или металлических коронок с пластмассовой облицовкой, штифтовых пластмассовых зубов и металлических коронок, несоответствующих по цвету и форме естествен­ным зубам.

Противопоказаниями к применению фарфоровых коронок являются: сниже­ние резервных сил тканей пародонта опорных зубов и антагонистов (пародо.нтит, пародонтоз); локализованная вертикальная стираемость при глубоком блоки­рующем прикусе; отсутствие достаточного места для обеспечения необходимой толщины фарфоровых коронок; глубокий прикус; прогнатический прикус с про-трузией верхних зубов в сочетании с глубоким резцовым перекрытием; покрытие фарфоровыми коронками зубов с живой пульпы у детей до 16 лет в связи с бли­зостью пульпы к поверхности зуба; большой объем полости зуба.

К относительным противопоказаниям относят те случаи, когда имеются устранимые неблагоприятные условия или опасность возникновения осложнений при подготовке опорного зуба, в частности наличие тонких и хрупких стенок зубов, когда возникает опасность повреждения пульпы зуба. В этих случаях показаны депульпирование и изготовление культовых штифтовых вкладок. Рез­цы нижней челюсти сравнительно небольшие по объему, поэтому не всегда воз­можно препарирование зуба на достаточную глубину с целью придания фарфо­ровой коронке необходимой механической прочности. Во избежание вскрытия полбвти пульпы препарирование зуба проводят очень экономно, создают только частичный уступ меньшей глубины (в пределах 0, 5 мм) только с вестибулярной стороны. Ограничены показания к применению фарфоровых коронок у молодых лк^рй от 18—20 лет, поскольку при создании, уступа у них не исключена воз-

можность вскрытия пульповой камеры. В связи с этим в возрасте от 18 до 25 лет создают уступ несколько меньшей глубины — в пределах 0, 8 мм. Ограниченно применяют фарфоровые коронки при парафункции жевательных мышц и брук-сизме. Они могут быть применены только после функциональных перестроек жевательной мускулатуры и устранения парафункции. При дефектах в области жевательных зубов фарфоровые коронки применяют только по завершении протезирования на этих участках и восстановлении правильных окклюзионных соотношений. В противном случае возникает опасность поломки коронки из-за перегрузки.

Препарирование зубов с живой пульпой под фарфоровую коронку. Опти­мальная толщина фарфоровых коронок составляет 1, 2—1, 5 мм. Если толщина стенки меньше 1, 2 мм, то фарфор может не выдержать механическую нагрузку и коронка расколется.

На зубах с живой пульпой создать такие условия, чтобы стенки фарфоровой коронки были толще 1, 5 мм, невозможно, так как возникает опасность вскрытия пульповой камеры, термического ожога, некроза пульпы, уменьшения устойчи­вости культи зуба к механической нагрузке. В связи с этим препарирование зубов, которые предполагается покрыть фарфоровыми коронками, значительно отличается от подготовки зубов под металлические коронки.

При препарировании зубов под фарфоровые коронки эмалевый покров снимают почти полностью, в связи с чем возникают резкие болевые ощущения. Во избежание этого все зубы с живой пульпой следует препарировать под мест­ным обезболиванием (новокаин, тримекаин, лидокаин, ксилокаин, байкаин, сеп-такаин и др.). Во время действия анестезии врач теряет контроль над препари­рованием из-за выключения ответной болевой реакции пациента, поэтому врачи с недостаточным опытом и знаниями могут допустить перегрев зуба, что приво­дит к тяжелым последствиям. С целью сохранения контроля центральной нерв­ной системы пациента над болевой реакцией, когда гиперестезия зуба слабо вы­ражена, целесообразно при препарировании зубов вместо местного обезболива­ния применять премедикацию малыми транквилизаторами: триоксазином, либ-риумом, смесью андаксина (0, 2 г), амизила (0, 001 г) и амидопирина (0, 5 г).

Болевому фактору врач должен придавать большое значение. Известно, что под влиянием этого фактора в организме пациента могут возникать спазмы кровеносных сосудов и гладкой мускулатуры, повышение психоэмоциональной активности центральной нервной системы, обострение некоторых хронических патологических процессов и др. У таких пациентов болевая реакция на препари­рование зубов может вызвать нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, ритма работы сердца, тахикардию, иногда брадикардию, повышение кровяного давления и т. д. При таком общем состоянии организма пациента, кроме местного обезболивания, показана премедикация. В тех случаях когда местное обезболивание не помогает или имеется аллергия на анестетики, пока­зано препарирование зубов под наркозом.

Препарирование зуба проводят прерывисто, без давления и вибрации, не следует долго держать режущий инструмент в одной точке. Врач должен пом­нить, что при невнимательном выполнении подготовки зуба к покрытию фарфо­ровой коронкой, кроме ожога или вскрытия пульпы, возможны ранения десны и круговой связки зуба, а также щеки или языка.

При сошлифовывании тканей зуба, кроме указанных выше необходимо соб­людать следующие принципы: сошлифовывать эмаль и дентин зуба как можно более экономно, сохранять анатомическую форму зуба и создавать равномерную толщину фарфоровой коронки; строго соблюдать определенную последователь­ность при препарировании коронки зуба.

Одна из методик предусматривает, что первый этап подготовки зуба дол­жен начинаться с сепарации контактных поверхностей от соседних зубов и

м*, ___ ..„.,,...„, -.__.,. ____..,.^ ——„-..--. ___.„ -, _,,.^-_..._____„„...., „.„^»

Рис. 42. Конусовидная форма культи зуба.

создания предварительного уступа на мезиальной и дистальной сторонах. Сепа­рацию вначале проводят металлическим сепарационным диском с карборундо­вым или алмазным покрытием. Металлический диск тоньше алмазного, им легче снять контактные точки без нарушения эмалевого покрова соседних зубов, при этом создаются хорошие условия для дальнейшей работы алмазным диском.

Во время снятия тканей с контактных поверхностей алмазным диском фор­мируют предварительный уступ на глубину 1 мм, не доходя до края десны 0, 5 мм. Одновременно эти поверхности сводят на конус в сторону режущего края. Угол конвергенции стенок должен быть в пределах 7—9° (рис. 42). При увеличении конусности культи зуба ухудшается фиксация фарфоровой коронки и создаются условия для раскалывающего момента при попадании пищи на режущую поверхность коронки.

Второй этап—укорочение коронки зуба и создание зазора между пре­парируемыми зубами и антагонистами в пределах 1, 5—2 мм. При этом корон-ковую часть передних зубов укорачивают в среднем на '/4 длины. Окклю-зионную поверхность боковых зубов имитируют таким образом, чтобы сохра­нился анатомический рельеф с закругленным переходом на вертикальные стенки культи зуба. Чрезмерное препарирование жевательной поверхности может привести к вскрытию пульпы.

Третий этап — создание предварительного уступа и сошлифовывание неб­ной поверхности зуба. Алмазной головкой обратного конуса формируют жело­бок, отступя от шейки зуба 0, 8 мм. От желобка вправо и влево цилин­дрическим алмазным бором снимают ткани зуба до зубного бугорка.

Четвертый этап — препарирование вестибулярной поверхности. По всей поверхности создают вертикальный желобок глубиной 0, 8 мм, не доходя до десны 0, 5 мм. От желобка, стараясь чрезмерно не углубляться, со1йли-фовывают вестибулярную поверхность на глубину 1, 2—1, 5 мм.

На пятом, завершающем, этапе препарирования зуба тщательно закруг­ляют углы, выравнивают всю поверхность культи и приступают к окончатель­ному формированию уступа.

По другой методике вначале препарируют контактные поверхности. При этом используют пламевидный тонкий алмазный бор или тонкий метал­лический диск с алмазным покрытием на торцевой части. Режущий инстру­мент не вводят между зубами, а размещают на режущем крае или окклю- зионной поверхности в плоскости проекции шейки зуба (рис. 43—45). В дальнейшем проводят препарирование вестибулярной, окклюзионной и небной (язычной) поверхностей.

Следует подчеркнуть, что выбор места создания уступа, его выражен­ности и формы — весьма ответственная и трудоемкая работа. От правильного решения этих вопросов во многом зависят состояние опорного зуба, прочность фарфоровой коронки, устранение возможных ошибок, допускаемых врачом. При выборе места создания уступа учитывают топографию зон безопасности, группу зубов, структуру и расположение отдельных зубов.

В зависимости от клинического со­стояния коронковой части опорного зуба, ее сохранности, особенно в обла­сти шейки, соотношения твердых тка­ней и пульпы, формы зуба и положения его в зубном ряду зуб препарируют с частичным уступом или его не соз­дают.

Уступ представляет собой площад­ку для фарфоровой коронки, которая несет на себе нагрузку и препятствует погружению коронки под десну. Шири­на уступа колеблется в пределах от 0, 5 до 1 мм. Неравномерная ширина уступа допускается в тех случаях, когда име­ется сужение боковых поверхностей и отсутствуют благоприятные условия для создания уступа шириной 1 мм.

Известны различные формы усту­па: прямой, прямой со скошенным краем, скошенный, с выемкой, с верши­ной (рис. 46). В отдельных случаях создают символ уступа, который служит ориентиром для зубного техника. С этой целью на уровне края десны делают углубление в виде бороздки глубиной 0, 2—0, 3 мм.

Выбор формы уступа зависит от формы, величины, наклона, топографии зуба и состояния тканей его коронковой части. Бесспорно, лучшим является прямой круговой уступ. Для его созда­ния чаще всего имеются необходимые условия на центральных резцах верхней челюсти и клыках верхней и нижней челюстей, реже — на боковых резцах верхней челюсти и значительно реже — на премолярах и молярах. Частичный уступ создают с вестибулярной и ораль­ной или только с вестибулярной стороны на резцах нижней челюсти и премоля­рах верхней челюсти.

Уступ со скошенным краем в сторо­ну десны, а также с вершиной показан преимущественно при изготовлении ме-таллокерамических коронок. Ширина уступа варьирует: чем тоньше стенка зуба, тем меньше ширина уступа,

поэтому, на резцах нижней челюсти уступ создают (с вестибулярной и оральной сторон или только на вестибулярной) шириной в пределах 0, 5 мм. На аппрок-симальных поверхностях уступ постепенно сводят на нет, заканчивая его символом. Если условия для создания уступа отсутствуют, то необходимо указать символ уступа для определения уровня края фарфоровой коронки во время моделирования в зуботехнической лаборатории. Неблагоприятные

Рис. 46. Разновидность придесневых уступов. а — прямой уступ; б — без уступа; в — уступ с выемкой; г — прямой уступ со скошенным краем;

Л — уступ с вершиной; е — скошенный уступ.

Рис. 47. Сошлифовывание под краем десны.

Рис. 48. Углубление уступа торцовым бором.

условия часто наблюдаются и на премолярах, особенно на нижней челюсти, у которых толщина твердых тканей на уровне шейки недостаточна для формирования полноценного уступа (шириной до 1 мм). В таких случаях создают уступ меньшей глубины (до 0, 5 мм) или только символ уступа. На молярах по сравнению с премолярами имеются несколько лучшие условия для создания уступа.

Для сохранения оптимального состояния десны и краевого пародонта большое значение имеет уровень расположения уступа. По этому поводу высказываются различные мнения, большинство из которых сводятся все же к тому. что уступ должен быть на уровне края десны. В связи с этим при окончательном формировании прямого уступа цилиндрическим или конусовид­ным алмазным бором его создают на уровне края десны (рис. 47, 48). Он должен иметь гладкую поверхность и перпендикулярную стенку по отношению к вертикальной оси зуба (прямой уступ). При окончательном формировании

уступа, чтобы не травмировать пришеечные мягкие ткани, целесообразно растя­нуть круговую связку зуба и отслоить край десны путем ретракции. С этой целью применяют компрессионно-слепочный или компрессионно-медикамен­тозный способ.

Применение фарфоровых коронок при аномалиях развития, положения, формы, величины, структуры зубов, а также при тремах и диастеме имеет свои особенности и связано с определенными условиями. Поскольку клиничес­кая картина при атипичных условиях разнообразна и порой сложна, необ­ходимо в каждом конкретном случае правильно определить особенности подго­товки зуба к покрытию фарфоровой коронкой.

При аномалиях положения зубов затрудняется произношение звуков, нару­шается функция жевания, создаются благоприятные условия для развития кариозного процесса, и особенно беспокоят пациентов нарушения эстети­ческого порядка. Окклюзионная нагрузка на аномалийно расположенные зубы, как правило, повышена и направлена под углом к их продольной оси. Резуль­татом этого являются изменение трофики и развитие дистрофических процес­сов, что в свою очередь может способствовать еще большему смещению зубов.

С целью лечения аномалий положения передних зубов у взрослых проводят ортодонтическое лечение, конечная цель которого — установление смещенного зуба в зубную дугу, устранение трем или диастемы.

При аномалиях формы зубов необходимо по рентгенограмме установить состояние тканей пародонта, форму, величину и направление корня, размер и форму конфигурации полости пульпы, а также толщину стенок корон-ковой части зуба. Перед тем как принять окончательное решение, целесооб­разно изучить на контрольных моделях положение зуба в зубной дуге, соотноше­ние его с антагонистами и соседними зубами, а также определить объем подготовки к ортопедическому лечению.

При микродентии особенности препарирования зуба заключаются в следую­щем. Сошлифовывают минимальное количество твердых тканей в связи с бли­зостью пульпы зуба. На разных поверхностях зуба твердые ткани препа­рируют на различную глубину в зависимости от формы зуба, т. е. от степени выраженности клинического экватора. Создание равномерного циркулярного уступа шириной в 1 мм необязательно. Ориентиром для зубного техника при определении границы фарфоровой коронки должен служить символ уступа (0, 1—0, 2 мм), который делают на уровне десневого края.

В тех случаях когда при препарировании не исключено вскрытие полости пульпы, целесообразно предварительно депульпировать зуб и изготовить куль-тевую штифтовую вкладку, а затем покрыть ее фарфоровой коронкой. Анало­гичным образом целесообразно поступать также и при макродентии верхних резцов и их неправильном расположении в зубной дуге в тех случаях, когда расстояние между клыками позволяет расположить четыре резца нормаль­ного размера. Хорошим ориентиром при решении данного вопроса служит диагностическая модель, обеспечивающая проведение предварительных расче­тов и манипуляций.

При диастеме и тремах фарфоровые коронки показаны на оба центральных резца только при наличии небольших диастем (до 2 мм) в сочетании с частич­ными разрушениями коронок, изменением цвета, неправильной формой или ано­малией структуры твердых тканей зубов. С мезиальных сторон этих зубов сошлифовывают значительно меньше твердых тканей, чем с дистальной. На мезиальной стороне создают уступ шириной не более 0, 5 мм или же лишь символ уступа. На остальных поверхностях (оральной, вестибулярной, дисталь» ной) ширина уступа должна быть равна 1 мм. Применение коронок для устранения диастемы обязательно приведет к увеличению поперечного размера центральных резцов. Это можно продемонстрировать пациенту с помощью бе-

Л2______________ •••-——

лого моделировочного воска. Приступать к изготовлению коронок можно только после получения его согласия. При наличии щелей между передними зубами фарфоровыми коронками покрывают все резцы. Принцип их препарирования аналогичен обработке зубов при наличии диастемы.

При вестибулярном расположении передних зубов целесообразно покры­вать зубы фарфоровыми коронками в тех случаях, когда аномалия положения сочетается с аномалиями формы, величины, структуры твердых тканей или значительным разрушением кариозным процессом. Особенностью применения фарфоровых коронок у данной категории пациентов является необходимость определения на контрольных моделях и с помощью рентгенограмм угла наклона зуба по отношению к зубной дуге. На диагностических моделях, имитируя препарирование, устанавливают необходимый объем снимаемых тканей, форму и величину образующейся культи зуба, что определяет тактику врача. При наклоне зуба по отношению к зубной дуге под углом до 10° вместо депульпиро-вания проводят лишь «направленное» препарирование. При большем наклоне наряду с перемещением зуба с помощью ортодонтических методов показано также депульпирование и предварительное изготовление культовой штифтовой вкладки, которую затем покрывают фарфоровой коронкой. С помощью куль-тевой вкладки несколько изменяют ось наклона коронковой части зуба.

Положение зуба исправляют путем значительного сошлифовывания его вестибулярной поверхности, поэтому последовательность этапов препариро­вания в этом случае изменяется. В первую очередь сошлифовывают переднюю поверхность зуба и создают предварительный уступ в пришеечной области, затем зуб укорачивают на нужную величину, производят сепарацию и одно­временно создают уступ с мезиальной и дистальной сторон. В последнюю очередь и значительно в меньшей степени, чем с вестибулярной стороны, сошлифовы­вают твердые ткани с небной стороны, в основном в области экватора, сошлифовываются также острые углы и неровности. Завершают препарирова­ние созданием окончательного уступа. Наибольшая его ширина должна быть не менее 1—1, 2 мм с губной стороны и 0, 5—0, 6 мм—с оральной. Иногда с оральной стороны создают лишь символ уступа. С аппроксимальных сторон уступ должен иметь ширину 0, 8—1 мм.

В том случае, если в процессе препарирования передней стенки зуба, имеющего незначительный вестибулярный наклон (8—10°), определяется бли­зость пульпы (просвечивание через тонкий слой дентина), то показано предва­рительное депульпирование зуба. При небном наклоне верхних передних зубов препарирование зубов отличается от обычного тем, что с небной стороны сошлифовывают значительно больше твердых тканей, чем с вестибулярной. Раз­личную ширину должен иметь и пришеечный уступ: с вестибулярной стороны — до 0, 5 мм или всего лишь символ уступа, с остальных поверхностей (небной, мезиальной и дистальной) не менее 1—1, 2 мм. Значительное стачивание небной поверхности зуба позволяет ввести зуб в дугу и улучшить дикцию.

Целесообразно проводить предварительное препарирование зубов на гип­совой модели верхней челюсти с изготовлением временных пластмассовых коронок. Это помогает решить две задачи: определить степень препариро­вания и особенности моделирования коронок. Если в процессе предварительного препарирования устанавливают, что неизбежно повреждение пульпы зубов, то показано их депульпирование и изготовление культовых штифтовых вкладок, которые затем покрывают фарфоровыми коронками. При изготовлении штифто­вых вкладок целесообразно изменить угол наклона культи зуба в вестибу­лярную сторону и тем самым создать более благоприятные условия для наложения-фарфоровой коронки и достижения высокого эстетического эф-феяегй^Изменение наклона культи по отношению к продольной оси корня не

дсИЖно превышать 15—20°. Большее увеличение угла.наклона ведет к увеличе-

•ж^ '

нию окклюзионной нагрузки на штифт, образованию раскалывающего момента в корне ч перегрузке пародонта.

При недостатке места между препарируемым зубом и его антагонистом допускается частичное сошлифовывание режущих краев нижних резцов, особен­но в тех случаях, когда они несколько выдвинуты.

При поворотах зубов по оси препарированию зубов предшествует их депульпация, так как объем снимаемых тканей обычно увеличивается. Препа­рирование зубов при изготовлении фарфоровых коронок лучше производить после предварительного препарирования зубов на гипсовых моделях. Послед­ние используют в этих случаях для изготовления временных коронок. Ширина и топография уступа зависит от степени поворота зуба и может варьиро­вать от 0, 3 до 1, 5 мм. Соответствующим сошлифовыванием твердых тканей частично выравнивают положение зуба в зубной дуге.

Окончательного исправления формы зуба достигают при моделировании фарфоровой коронки. При этом допускается создание коронки, имеющей нео­динаковую толщину стенок (вестибулярной, оральной, проксимальной). Однако при этом увеличивается опасность их разрушения и воспаления слизистой обо­лочки десны, хронического пародонтита вследствие введения в десневую щель утолщенного края коронки. В связи с этим в тех случаях, когда отмечается значительное утолщение какой-либо стенки фарфоровой коронки, целесооб­разно предварительное депульпирование зуба и изготовление культовой штиф­товой вкладки. В результате этого будет обеспечена возможность создания стенок коронки равномерной толщины. В качестве метода выбора возможно также применение металлокерамической коронки.

При поворотах центральных резцов более чем на 30°, а боковых на 50° опасность повреждения пульпы при препарировании возрастает, неизбежно также уменьшение прочности культи зуба. В связи с этим указанные зубы предварительно депульпируют, после чего срезают коронковую часть зуба на Уз длины и исправляют их положение и форму с помощью литых штифто­вых культовых вкладок, создавая более благоприятные условия для моде­лирования фарфоровых коронок и достижения высокого эстетического эффекта.

При аномалиях структуры твердых тканей зубов (гипоплазия эмали, синд­ром Стейнтона — Капдепона и др.), которые часто сопровождаются повышен­ной стираемостью зубов, предварительное восстановление окклюзионной вы­соты осуществляют с помощью мостовидных протезов или коронок (на моляры и премоляры). После этого изготавливают фарфоровые коронки на передние зубы. В этих случаях на все зубы необходимо изготовить несъемные протезы.

При выборе конструкции протезов необходимо учитывать степень разру­шения зубов, величину сохранившихся участков коронок, состояние пульпы пародонта и периапикальных тканей, степень снижения окклюзионной высоты (возможны варианты без снижения вертикального размера нижней трети лица). Следует также подчеркнуть, что перед изготовлением постоянных про­тезов желательно применить диагностические пластмассовые протезы, особенно в случаях снижения окклюзионной высоты. Выбор конструкций обычно является сложной задачей и может быть осуществлен только после тщательного обсле­дования пациентов (электроодонтодиагностика, рентгенография, в том числе и височно-нижнечелюстных суставов, измерения нижней трети лица и др.), включая анализ диагностических моделей, фиксированных в окклюдаторе в центральном соотношении челюстей.

При уменьшении коронок зубов на^/г и более показано предварительное депульпирование, изготовление литых штифтовых культевых вкладок, а затем покрытие зубов фарфоровыми коронками. Во всех остальных случаях можно приступать к изготовлению коронок без депульпирования, но после предвари­тельного восстановления высоты прикуса.

Препарирование зубов проводят с большей осторожностью, чтобы не повре­дить пульпу. Однако сошлифовывать следует до пределов здоровых, неразмяг­ченных тканей. Иначе после наложения фарфоровых коронок неизбежны раз­личные осложнения. Во всех сомнительных-случаях (выявлении признаков бли­зости пульпы) показано депульпирование зубов. Ширина уступа на зубах с со­храненной пульпой должна быть меньше, чем на зубах с неравномерным слоем твердых тканей. В области верхних центральных резцов и клыков она не должна превышать 0, 7 мм, в области боковых резцов — 0, 5 мм, нижних клыков — 0, 4 мм, резцов — 0, 2—0, 3 мм.

Культовые штифтовые вкладки применяют с целью создания условий для надежной фиксации фарфоровой коронки; появляется также возможность из­менять наклон искусственной коронки по отношению к продольной оси корня. В процессе изготовления штифтовых культевых вкладок в отдельных случаях допускаются погрешности в работе: во время расширения корневого канала возможна перфорация стенки корня. Это особенно часто происходит в тех случаях, когда корень искривлен или имеет слишком тонкие стенки.

Острые неполноценные края корня легко разрушаются при жевательной на­грузке, здесь же создаются условия для развития кариеса, поэтому эти участки следует своевременно сошлифовать. Неплотное прилегание культи к надкорне-вой площадке также является причиной развития кариеса и расцементирования штифта. Плотность прилегания проверяют во время припасовки штифтовой культовой вкладки. Если отмечается неплотное прилегание культи к корню на всем протяжении, то ее следует изготовить заново.

Раскол или отлом корня может произойти при парафункции, бруксизме и глубоком прикусе вследствие чрезмерной функциональной нагрузки, а также в тех случаях, когда нагрузка не соответствует продольной оси зуба. В связи 1 с этим необходимо провести всестороннее обследование пациента, а также правильно решить вопрос о возможности использования корня в качестве опоры для фарфоровой коронки и выборе оптимальной конструкции штифтовой куль-тевой вкладки.

Получение слепков. В настоящее время известны различные методы полу­чения слепков для изготовления фарфоровых коронок.

Наиболее старым является метод получения слепка с помощью медного кольца. Он наиболее сложный и трудоемкий. Прежде всего определяют размер кольца для каждого опорного зуба в отдельности. С этой целью между уступом и десной накладывают проволочную петлю — дентиметр. По полученному размеру из наборов выбирают соответствующее кольцо, которое припасовывают к опорному зубу. Если готовых колец нет, то их можно заменить гильзами из стали или изготовить из -листовой меди. Бронзово-алюминиевой проволокой измеряют диаметр шейки, после чего определяют номер пуансона на аппарате типа «Шарп» или «Самсон». Из листа красной меди толщиной 0, 3—0, 4 мм изготавливают диск диаметром 20—30 мм и протягивают его до соответствующего номера пуансона. Из гильзы затем получают кольцо, высота которого должна быть на 2—3 мм больше вертикального размера коронки зуба. Щипцами кольцу придают форму, соответствующую контурам шейки зуба. Ножницами краю кольца придают форму, соот­ветствующую рельефу десны у шейки зуба. После припасовки кольцо должно плотно охваты­вать (за уступом) придесневую часть шейки зуба и не травмировать слизистую оболочку десны. Край кольца должен быть гладким, без заусениц. Во время припасовки каждый раз кольцо необходимо накладывать однотипно — параллельно продольной оси зуба.

На вестибулярной стороне кольца делают вырезку треугольной формы, которая служит для выхода избытка слепочного материала, а также ориентиром для введения кольца в правильно выбранном направлении (без смещения). Кольцо заполняют размягченной термопластичной слепоч-ной массой и надвигают на зуб, направляя усилия вдоль его оси. Излишки слепочной массы выходят через треугольную вырезку. Следует быть весьма внимательным, чтобы не допускать продвижения края кольца в десневой карман более чем на 0, 3—0, 5 мм. При глубоком продвижении края кольца под десну во время припасовки и получения слепка могут быть повреждены эпителиальное соедине­ние десны с зубом и циркулярная связка зуба. Фиксация кольца на зубе с чрезмерно разо.-ретой термопластичной массой может также привести к ожогу пульпы зуба. После затвердевания термо­пластичной массы кольцо снимают и оценивают качество слепка.

Все слепки для фарфоровых коронок независимо от метода получения и материала должны полностью отображать культю препарированного зуба, четкий контур уступа и придесневую часть (форму, рельеф и глубину зубодес-невого кармана) без искажения, оттяжек или пор. При обнаружении хотя бы одного из перечисленных недостатков слепок необходимо переснять, предва­рительно устранив обнаруженные при препаровке неточности. После получения удовлетворительного слепка кольцо устанавливают на соответствующий зуб и получают общий слепок со всего зубного ряда с помощью любой слепочной массы. Затем получают вспомогательный слепок с другой челюсти.

Благодаря разработке новых слепочных масс стало возможным применение двухслойных слепков. Они лишены многих недостатков, характерных для тер­мопластичных масс, и их с успехом используют при изготовлении фарфоро­вых коронок.

Двухслойный слепок получают с помощью стандартной ложки в два этапа. Первый слепок называется предварительным, второй — окончательным, или уточненным. Для получения предварительного слепка используют плотные слепочные материалы (акродент, оптозил и др.). Этот слепок служит основанием для получения второго, уточненного, слепка, поэтому в нем допускается нечеткое отображение зубов. Предварительный слепок получают по общепринятой мето­дике.

Некоторые участки предварительного слепка требуют коррекции: срезают участок поднутрения по скату альвеолярного гребня и переходной складки частичного отпечатка межзубных перегородок. Необходимо расширить прост­ранство, особенно в пришеечной зоне в области культи зубов, подлежащих покрытию фарфоровыми коронками, чтобы обеспечить достаточную толщину уточняющего слоя. Во избежание отслоения уточняющего слоя целесообразно создать в термопластической массе предварительного слепка ретенционные участки в виде неглубоких надрезов вне протезного ложа, но связанных с отпечатками опорных зубов. В тех случаях когда первый слепок получен из материала, химически однородного со вторым, ретенционных пунктов созда­вать не следует. На предварительном слепке с вестибулярной стороны по срединной линии намечают ориентир. Это помогает ввести ложку с уточняющим слепочным материалом и фиксировать ее в правильном положении.

Уточняющий слепок делают с помощью масс, которые обладают большой эластичностью, текучестью, четко отображают культю зуба, 'уступ и зубодесне-вую складку, не деформируются и почти не меняют свой объем (сиеласт-03, ксантопрен и др.).

Кроме того, чтобы получить точный отпечаток пришеечной части зуба, необходимо чтобы слепочный материал вошел в десневую щель. Этого доби­ваются путем ретракции зубодесневого края (отодвигание тканей десны и рас­ширение десневой щели). Известны механический, химический и комбини­рованный методы ретракции десны. Предпочтение следует отдавать комбини­рованному методу.

Хороший эффект дает ретракционная жидкость, предложенная X. А. Калам-каровым и соавт. (1979), в которую входят сосудосуживающие и дубящие вещества. Для приготовления этой жидкости растворяют 2 г ментола в 20 мл этилового спирта, добавляют к смеси 50 мл 0, 025 % водного раствора андрак-сона, затем 7 г анестезина и 3 г танина, после чего добавляют 420 мл дистиллированной воды.

В качестве ретракционной жидко, сти можно также применять 5 % раствор норадреналина. В случае отсутствия ретракционной жидкости и стандартных колец из хлопчатобумажной нити обрабатывают растворами, оказывающими сосудосуживающее действие (септодент, 1 % или 2 % раствор адреналина, галазолин, санорин).

МИ -———• ----• ————————.——————————————— ^! 1 1111Ч11И1.11 II ————......—————————— ,.......„, ——-.................. ——i

Ретракцию десны производят следующим образом. Шелковую или хлоп­чатобумажную нить опускают в раствор на несколько минут, после чего отрезок соответствующей длины вводят в десневой карман. Ретракционные нити или стандартные ретракционные кольца вводят пинцетом и гладилкой. При слабо выраженном десневом кармане подбирают самые тонкие нити или кольца. Перед их введением препарированный зуб изолируют ватным валиком и тща­тельно высушивают. Необходимое время химического и механического воздейст­вия на десневой край составляет 5—7 мин. По истечении этого срока нить извлекают, осматривают пришеечную часть зуба, а также проверяют качество сформированного уступа.

С целью получения уточненного слепка размешивают слепочную массу, наносят ее на предварительный слепок и вводят в полость рта, плотно прижимая к зубному ряду. Нанесение уточняющего слоя — очень важный момент, поэтому проводят его в следующей последовательности: вначале небольшими порциями вводят массу на дно отпечатка каждой культи зуба, а затем в отпечатки всех остальных зубов. Такая последовательность нане­сения уточняющей массы позволяет избежать образования воздушных пузырей между первым и вторым слоями. Некоторые фирмы выпускают слепочную массу жидкой консистенции в специальных шприцах. С их помощью вводить слепочную массу непосредственно в десневой карман и на культю зуба, затем ложку устанавливают на зубном ряду в прежнем положении и плотно прижимают к челюсти.

Описанный метод получения слепка имеет большие преимущества по срав­нению с методикой получения слепка по кольцу. Он обеспечивает получе­ние точного отпечатка как препарированных зубов и пришеечной части корня, так и дна десневого кармана. Этот метод особенно удобен в случаях однов­ременного изготовления нескольких фарфоровых коронок. Облегчается также изготовление рабочей модели. Однако ретракцию десяы следует производить с большой осторожностью, так как слишком глубокое продвижение ретракцион-ных колец может привести к повреждению циркулярной связки зуба.

После получения слепка целесообразно закрыть препарированные зубы временными пластмассовыми коронками или колпачками. Они защищают зуб от термических и химических раздражителей, попадания в открытые дентинные канальца инфекции. Существуют наборы стандартных пластмассовых коронок различного цвета, размера и фасона. Подобрав коронку, уточняют степень ее прилегания к культе зуба быстротвердеющей пластмассой соответствующего цвета. Временную коронку возможно изготовить предварительно (в зуботехни-ческой лаборатории) или одномоментно — в кабинете. С этой целью у соот­ветствующего стандартного пластмассового зуба вытачивают оральную поверх­ность и формируют ее из быстротвердеющей пластмассы. В связи с вредным влиянием мономера на пульпу препарированный зуб смазывают вазелином или покрывают тонкой пленкой (0, 02 мм) из инертной пластмассы—фторо­пласта. После набухания пластмассы ее накладывают на приточенный зуб, в руках формируют оральную стенку и фиксируют на зуб. Вручную или с помощью инструмента моделируют оральную стенку, просят больного сом­кнуть зубные ряды. Время нахождения конструкции в полости рта 2—3 мин. В момент появления тепловой реакции, свидетельствующей об активном периоде полимеризации, композицию снимают с культи зуба. После этого рот прополас­кивают раствором питьевой соды. Коронку выдерживают в теплой воде (50—60 °С) в течение 5—7 мин, обрабатывают и укрепляют на зубе репином или цинкэвгеноловой пастой.

С целью изготовления временных коронок используют специальный инерт­ный быстротвердеющий материал скутан, можно применять также норакрил. Методика изготовления таких коронок довольно проста. До препарирования

зубов получают слепок из гипса или сиэласта. Имеющиеся в коронке зуба дефекты устраняют перед снятием слепка с помощью моделировочного воска. После препарирования подготовленную пластмассу накладывают в предвари­тельный слепок в области препарированного зуба, после чего слепок устанав­ливают на зубной ряд. Масса заполняет участки в области сошлифованных твердых тканей зуба. После полимеризации ложку выводят и извлекают готовую временную коронку, которая, как правило, точно повторяет форму естественного зуба до его препарирования. После удаления излишков пласт­массы, сглаживания краев и уточнения коронки по прикусу ее укрепляют на зубе репином или цинкэвгеноловой пастой.

Определение цвета фарфоровой коронки. Цвет фарфора в каждом конкрет­ном случае подбирают по расцветке, имеющей много оттенков. При выборе цвета коронки пациент должен находиться в вертикальном положении, рот — на уровне глаз врача, который должен находиться между пациентом и источником света, лучше естественного. Когда небо чистое, в солнечном свете больше синего компонента, в первые утренние часы и позже, во второй половине дня — желтоватого. Стены комнаты, в которой определяют оттенки зуба, не должны быть выкрашены блестящей краской.

Цвет фарфоровой коронки должен быть определен сравнительно быстро, так как анализ в течение длительного времени приводит к слиянию в зрительном анализаторе, с одной стороны, цвета зубов пациента, с другой — цвета эталона расцветки. Это вызывает усталость глаз врача, и выбранный цвет может не соответствовать действительному цвету. В таких случаях целесообразно советоваться с коллегами и пациентом.

Поскольку коронка зуба имеет различные цвета, начиная от шейки по направлению к режущему краю, то определяют цвет и оттенки по каждой зоне в отдельности. При выборе цвета режущего края губы пациента должны находиться в таком положении, в каком они бывают во время разговора или когда он улыбается, при этом другие зоны должны быть закрыты губами.

При определении цвета в области шейки губы приподнимают до десны, а врач в это время закрывает рукой '/з зуба от режущего края. Следует подчеркнуть, что цветовые нюансы зуба, которые подлежат восстановлению, определяются в первую очередь по одноименному зубу, а затем по соседним зубам. Такая последовательность вызвана тем, что имеются различия в цвете резцов, клыков и премоляров. Найденные оттенки цвета переносят на рисунок зуба с соблюдением размеров и локализации.

В том случае если пациент по характеру работы и образу жизни больше находится под искусственным освещением, то желательно, чтобы цвет был определен в аналогичных условиях. Часто отмечается различие цвета, опреде­ляемого при искусственном и естественном освещении. При искусственном освещении, когда источником света являются неоновые лампы, отмечаются наиболее выраженные различия' между действительным цветом зуба и тем, который определяется.

Припасовка фарфоровой коронки. Перед припасовкой фарфоровой коронки врач должен учесть, что после второго обжига фарфор становится «сравни­тельно хрупким материалом и под влиянием чрезмерного давления легко. может растрескиваться или раскалываться. В связи с этим нельзя допускать никаких усилий при припасовке коронок, она должна легко скользить по стенкам культи. Если в процессе размещения коронки встречаются препятствия, то участки, мешающие ее продвижению, выявляют с помощью эластических масс. Введя массу внутрь коронки, ее помещают на культю: там, где имеется препятствие, слоя массы не будет. Участки, препятствующие свободному продвижению коронки по культе зуба, снимают. Затем проверяют отношение края фарфоровой коронки к десне и точность прилегания к уступу. Если край

1§8 ____

коронки на каком-либо участке не доходит до уступа, а на модели зуба точно совпадает с ним, то ошибка была допущена при получении слепка или отливке модели. В таких случаях необходимо заново получить слепки и изготовить новую модель для новой фарфоровой коронки. Если фарфоровая коронка во рту не доходит до десны так же, как и на модели обточен­ного зуба, необходимо домоделировать соответствующий участок массой и пов­торить обжиг. При полном соответствии края коронки клиническим требо­ваниям приступают к оценке уровня режущего края по отношению к соседним зубам и точности восстановления анатомической формы коронки. Завершают припасовку коронки созданием плавного равномерного контакта с зубами-антагонистами при всех окклюзионных движениях нижней челюсти. Затем фарфоровую коронку передают в лабораторию, где подвергают последнему обжигу — глазурованию.

При фиксации фарфоровых коронок следует выполнить следующие основ­ные требования. Цемент подбирают по оттенку фарфора, чтобы не изменить оттенок фарфоровой коронки. После тщательного высушивания зуба и коронки размешивают цемент до жидкой консистенции, смазывают тонким слоем внут­ренние стенки коронки и устанавливают ее на зуб без усилий.

Вестибулярные фарфоровые полукоронки. Они показаны в тех случаях, когда имеются неблагоприятные условия для применения полных фарфоровых коронок: глубокие клиновидные дефекты, глубокий прикус с вертикальной патологической стираемостью небной поверхности передних зубов верхней челюсти или вертикальной стираемостью вестибулярной поверхности зубов нижней челюсти. В этих случаях создание уступа с оральной стороны может привести к перелому зуба. Полукоронки эффективны также при флюорозе и крапчатости эмали.

В отличие от металлической фарфоровая полукоронка фиксируется на зубах за счет ретенционных пунктов, пазы также не создаются. С целью увеличения ретенции полукоронки и предупреждения ее раскола в пришеечной части на всем протяжении вестибулярной поверхности необходимо создать уступ.

Препарирование начинают с вестибулярной поверхности, где создают придесневой уступ по аналогии с полными фарфоровыми коронками. С режу­щего края снимают твердые ткани зуба на глубину до 1 мм, затем препарируют верхнюю треть окклюзионной поверхности, образуя скос в вестибулярную сторону под угол 45°. Контактные поверхности препарируют таким образом, чтобы стенки культи зуба были параллельны друг другу и образовали углы 110—115°, открытые в сторону полости рта, с отпрепарированной вестибулярной поверхностью. Снимают двухслойный слепок, а дальнейшие этапы изготовления полукоронки такие же, как при изготовлении фарфоровых коронок.