Этиология, патогенез и Клиника заболеваний твердых тканей зуба

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПРОЦЕССЕ МИНЕРАЛИЗАЦИИ И УЛЬТРАСТРУКТУРЕ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА

Эмаль. Зубы человека — это орган, осуществляющий пер­вичную механическую обработку пищи. Основная функция зу­бов определила морфологические особенности их тканей. Корон-ковая часть зубов покрыта эмалью — наиболее прочной тканью. Выдерживая большое давление при жевании, эмаль вместе с тем хрупкая и слабо противостоит внезапным нагрузкам, например удару, при котором образуются трещины и отколы эмали.

Толщина эмалевого слоя неодинакова: у шейки зуба она ед­ва достигает 0, 01 мм, на экваторе составляет 1, 0—1, 5 мм, в об­ласти дна фиссур—0, 1—1, 5 мм, на режущем крае нестертых зубов— 1, 7 мм, на буграх—3, 5 мм [Федоров Ю. А., 1970]. Удельная теплоемкость эмали равна 0, 23 Дж/(кг • К); тепло­проводность ее низкая (К тп равен 10, 5 • 10 ^{- 4} Вт/(м • К). Снаружи эмаль покрыта очень плотной необызвествленной, устойчивой к действию кислот и щелочей пленкой (насмитова оболочка) толщиной 3—10 мк, которая у шейки зуба соединяет­ся с эпителием слизистой оболочки десны, являясь как бы ее про­должением. Вскоре после прорезывания зубов пленка стирается, в первую очередь на контактирующих поверхностях зубов. Структурным элементом эмали является эмалевая призма. Она образуется в процессе развития зуба из адамантобластов — клеток внутреннего эпителия эмалевого органа.

Данные, полученные в последние годы с помощью электрон­ной микроскопии, вносят некоторые коррективы в представление об ультраструктуре эмали и ее компонентах. Эмалевые призмы состоят из протофибрилл коллагена и изолированных кристал­лов, ориентированных перпендикулярно к эмалево-дентинному соединению. Поперечное сечение эмалевых призм составляет 5—6 мкм, форма их может быть округлая, шестиугольная и т. д. Пространства между призмами шириной 1—3 мк менее минера-лизованы и заполнены фиброзной тканью (межпризменное ве­щество, выполняющее питательную функцию в эмале) с гладкой поверхностью, обращенной к стенкам призмы (рис. 32). Меж­призменное вещество представляется аморфным, располагается в виде тонкой, часто едва заметной полоски либо образует скоп­ления — эмалевые пучки или пластинки. В поперечном сечении и у основания призмы чаще всего имеют аркадную, овальную или многогранную форму. Своими противоположными острыми концами они вклиниваются между нижележащими призмами. Широкие у основания концы эмалевых призм разделены сужен­ными. Широкие у основания концы эмалевых призм разделены

Рис. 32. Ультраструктур;! -iva.w недекаль", жированного зуба. Продольный скол. Двух­ступенчатая реплика. Электронная микрофотограмма. 1 -эмалевые призмы: 2- межпризмснные вещества: 3-- кристаллы апатита эмали.

суженными концами призм вышележащего слоя. Их изгибы и переплетения обусловливают наличие на шлифе участков продольно (диазон)- и поперечно (паразон)-срезанных призм. Под микроскопом они имеют вид темных и светлых полос из-за неодинакового преломления света. Вследствие чередования диазон и паразон образуются шрегеровские линии. Линии, или полосы Ретциуса, появля­ются вследствие периодически усиливающегося и стихающего процесса минера­лизации эмали. На поперечном шлифе они располагаются концентрическими кольцами, на продольном направлены под углом 15—30 ° к эмалево-дентинному соединению. В местах выходы полос на поверхность эмали образуются бороздки, между которыми размещаются бугорки, называемые перекиматиями.

Ультраструктура неорганической части эмалевых призм (как и других твер­дых тканей), которая составляет их основную массу, весьма сходна с ультраст­руктурой апатитов. Эмаль содержит крупные кристалы и очень небольшое коли­чество органической субстанции. Это обеспечивает ее жесткость, неподатли­вость и плохую растворимость. Каждый кристалл, или кристаллит, окружен слоем органической материи, толщина которого может быть ограничена неболь­шим количеством протеиновых молекул. Такая структура не только имеет мета-болитное значение, но и обеспечивает механическую прочность эмали.

Эмалевые призмы диаметром 5000 нм состоят из кристаллов диаметром около 1000 нм. Кристаллы ориентированы параллельно друг др\т\" и фибрилляр-ной сети матрицы. Молодые кристаллы мелкие, с возрастом их размеры значи­тельно увеличиваются.

Эмалевые призмы минерализованы равномерно, степень минерализации высокая. С возрастом кристаллы уплотняются (накапливаются), уменьшаются богатые протеином прослойки между призмами, истончаются «пограничные линии».

Рис. 33. Ультраструктура границы эмали и дентина недекальцинированного зуба. Про­дольный cko.'i. Двухступенчатая реплика. Электронная микрофотограмма. I — эмаль: 2 - дентин; 3 • дснтияный канадец; 4 -— отграничивающая мембрана между эмалью и

На границе эмали с дентином (рис. 33) из склеивающего вещества форми­руется сплошной слой — так называемая отграничивающая мембрана. На ее стороне, обращенной к дентину, образуется кайма в виде щеточки, волокна кото­рой переходят в корфовские фибриллы дентина, что обеспечивает прочную меха­ническую и физиологическую связь эмали с дентином. Результаты изучения ультраструктуры твердых тканей зуба позволяют считать, что эмалево-дентин-ное соединение как морфологическое образование не существует [Бушан М. Г., 1979).

Дентин. Дентин составляет около 85% тканей зуба и содержит коллагено-вые волокна, между которыми находится аморфное склеивающее вещество. Эти образования составляют основное вещество дентина. Количество и характер расположения указанных волокон неодинаковы в разных слоях дентина, что обусловливает своеобразную структуру плащевого, или периферического, слоя дентина, в котором преобладают радиальные волокна, и околопульпарного дентина, богатого тангенциальными волокнами.

После декальцинации в основном веществе дентина обнаруживаются шаро­образные, складчатые и петлистые структуры. Последние не видны на шлифах. но прослеживаются на срезах, получаемых после декальцинации, что свидетель­ствует об их органическом характере. Разнообразие структур связано с различ­ной плотностью основного вещества дентина, в свою очередь зависящей от ин­тенсивности процесса кальцификации.

Дентин относится к высокоминерализованным тканям (около 73% неорга­нических соединений) и уступает по степени минерализации только эмали. Наи­менее минерализованной является зона дентина, обращенная к пульпе и отде­ленная волокнистой линией. В литературе эту зону описывают как зону преден-тина или дентиногенную. хотя она не имеет никакого отношения к дентиногенезу.

Рис. 34. Ультраструктура дситиня дек.^плцинированноги зуба. Поперечный срез. Элект­ронная микрофотограмма. 1 —дентинный канадец.

За исключением такого качества, как очень низкая минерализация, она идентич­на околопульпарному дентину.

На границе плащевого и околопульпарного дентина часто выявляют интер­глобулярные пространства, происхождение которых предположительно связы­вают с неравномерностью процесса обызвествления. Подобные, но меньшие по размерам образования, обозначаемые как зернистые слои Томеса, отмечаются на дентиноцементной границе. Интерглобулярные пространства и зернистые слои Томеса, располагаясь в несколько рядов, составляют контурные линии Оуэ­на. которые по механизму образования идентичны линиям Ретциуса в эмали.

Основное вещество дентина пронизано огромным количеством дентинных канальцев, преимущественно радиального направления. Согласно данным Г. В. Ясвоина (1946), в околопульпарном дентине их количество достигает 75 тыс. в 1 мм ² Начинаясь на внутренней поверхности дентина и направляясь к пери­ферии, канальцы суживаются и благодаря радиальности направления расхо­дятся. Около эмалево-дентинного соединения количество их доходит до 15 тыс.

В 1 MM².

На электронно-микроскопических репликах недекальцинированный дентин интактных зубов состоит из основного вещества (матрикс), в котором определя­ется сеть дентинных канальцев. Дентинные канальцы представляют собой тру­бочки разного диаметра (рис. 34). На участках, расположенных ближе к пульпо-вой камере, их диаметр равен в среднем 0, 5—0, 8 мкм- По мере приближения к эмалево-дентинному соединению канальцы постепенно становятся уже — 0.2—0, 4 мкм.

Стенка дентинных канальцев более минерализованная и плотная по сравне­нию с межканальцевой зоной (рис. 35. 36). В непосредственной близости от ден­тинных канальцев коллагеновые протофибриллы (рис. 37) расположены более плотно, чем на периферии, которая соответствует околоканальцевой гиперми-

Рис. 35. Ультраструктура дентина недекальцинированного зуба. Продольный скол Дву ступенчатая реплика. Электронная микрофотограмма. ' искол.дву.

I -дентинный каналещ 2- гиперминера.шзованная околоканальцевая зона- 3 зованная околоканальцевая зона.

Рис. 36. Боковое ответвление дентинного канальца. Продольный скол. Двухступенчатая реплика. Электронная микрофотограмма.

Рис. 37. Ультраструктура дентина декальцинированного зуба. Поперечный срез. Элект­ронная микрофотограмма.

1 - дентинный канадец; 2 — протоплазматический отросток одонтобластов; 3 — протофибрилл кол­лагена.

Рис. 38. Ультраструктура дентина декальцинированного зуба. Продольный срез. Элект­ронная микрофотограмма. 1 — дентинный канадец; 2 — протоплазматический отросток одонтобластов.

нерализованной зоне. Это служит доказательством того, что центры формирова­ния кристаллов апатита образуются по ходу протофибрилл коллагена дентина.

Ширина гиперминерализованной околоканальцевой зоны зависит от участ­ка дентина и возраста человека. В возрасте 20—30 лет она несколько уже, чем в 40—50 лет. По мере приближения дентинного канальца к эмалево-дентинной границе гиперминерализованная околоканальцевая зона становится шире, она хорошо сохраняется также вокруг боковых ответвлений.

Межканальцевая зона представляет собой менее минерализованный уча­сток дентина. Кроме кристаллов, в межканальцевой зоне содержатся коллаге-новые волокна, идущие в разных направлениях. Плотность зерен кристаллов и коллагеновых волокон по сравнению с околоканальцевой зоной ниже.

В большинстве случаев кристаллы дентина имеют игловидную форму с за­остренными концами. Основная масса кристаллов апатита одинаковых разме­ров: длина их в среднем 30—60 нм, ширина 2—13 нм.

Вопрос о существовании неймановской оболочки (перитубулярный дентин), которая якобы выстилает дентинные канальцы, окончательно не решен. Некото­рые авторы признают ее существование [Фалин Л. И., 1963; Wenzel R., 1976, и др.]. По их мнению, неймановская оболочка состоит из аморфных плазматиче­ских веществ и находится между отростками Томса (дентинный отросток одон-тобласта) и внутренней поверхностью стенки дентинных канальцев. К такому выводу авторы пришли на основании данных, полученных с помощью оптическо­го микроскопа. Эти сведения до настоящего времени приводят в учебниках, хотя имеется достаточно новейших данных, полностью опровергающих сущест­вование неймановской оболочки.

Дентинные канальцы ограничены только плазматической мембраной (рис. 38). Волокна Томса представляют собой протоплазматические отростки клеток одонтобластов, идущие в дентинные канальцы.

Эти волокна выполняют роль трансфузионной системы, обеспечивающей питание твердых тканей. Большая часть волокон слепо заканчивается в виде утолщений в периферических отделах дентина (рис. 39). Некоторые волокна проникают в эмаль в виде колбообразных вздутий — эмалевых веретен или ку­стиков.

Спорным остается также вопрос о наличии в дентине нервных элементов, что связано со значительными трудностями, возникающими при нейрогистологи-ческой обработке объекта. Многие авторы отрицают существование этих элемен­тов в дентине, а отросткам одонтобластов отводят роль передатчиков раздраже­ния к краевой зоне пульпы, снабженной нервными волокнами. Нервные волокна, проникающие в дентинные канальцы, выполняют двойную функцию — чувстви­тельную и трофическую.

Согласно данным И. Н. Лаврентьева (1969), имеются два типа нервных окончаний — свободные и несвободные. И. М. Оксман (1953) считает возмож­ным существование подобных нервных элементов в зубе. При этом свободные нервные окончания находятся в самом дентине, а несвободные располагаются в одонтобластной зоне пульпы. Эти авторы проводили исследования с помощью оптического микроскопа, что не позволяет полностью раскрыть сущность данно­го вопроса, а также исключить возможные искажения при описании микроскопи­ческих структур. В исследованиях ультраструктуры дентина (электронограммы реплик и ультратонкие срезы) определить нервные волокна, не удалось (Бушан М. Г., 1983]. Это дает основание считать, что наличие нервных волокон в денти­не еще не доказано. Не раскрыт до сих пор и механизм чувствительности твердых тканей зуба.

По вопросу о путях распространения тканевых жидкостей в дентине мнение •вех исследователей единодушно: основной магистралью движения питательных «веддеств отростки одонтобластов, расположенные, в дентинных канальцах.

^..^.^; ' ' ^ '..'.,..•.. JASI

Рис. 39. Колбообразное вздутие периферического отдела дентинного канальца. Продоль­ный скол. Двухступенчатая реплика. Электронная микрофотограмма.

Цемент. Различают клеточный и бесклеточный цемент, покрывающий дентин корня зуба. Клеточный, или вторичный, цемент (рис. 40) на определен­ных участках корня, главным образом у бифуркации многокорневых зубов и на верхушках корней всех зубов наслаивается на бесклеточный, или первичный (рис. 41). С возрастом количество клеточного цемента увеличивается. Нередко в новообразованном цементе обнаруживают полости с клетками. Известен слу­чай, когда новообразованный цемент приобретал характер пластинчатой кости.

Как в клеточном, так и в бесклеточном цементе кровеносные сосуды не об­наружены, нет также сведений о его иннервации. Основное вещество первичного цемента состоит из коллагеновых фибрилл, которые расходятся преимуществен­но в радиальном направлении, иногда в продольном. Радиальные фибриллы непосредственно продолжаются в шарпеевых (прободающих) волокнах перио-донта и далее проникают в альвеолы.

Зуб не обособлен от окружающих тканей, а наоборот, образует с ними не­разрывное целое. Считают, что зуб генетически, анатомически и функционально связан с тканями пародонта. Соединительная ткань, сосуды, нервы зуба и паро-донта объединяют эти анатомические образования в единый, взаимозависящий комплекс, выполняющий единую функцию.

Кристаллы гидроксиапатита дентина по величине и форме напоминают кристаллы костной ткани. Благодаря чрезвычайно малому размеру кристаллов (длина 20—50 нм, толщина около 10 нм, ширина 3—25 нм) создаются благо­приятные условия для ионного обмена. Кристаллы увеличиваются в размерах по мере нарастания степени минерализации субстанции зуба. В дентин и эмаль через отростки Томса проникает дентинная жидкость (зубная лимфа), с которой из крови в твердные ткани зуба поступают питательные вещества.

Многие вопросы физико-химической и биологической сущности процесса образования кристаллов гидроксиапатита и внутрикристаллического обмена еще недостаточно изучены. Их изучение проводили в основном in vitro, поэто-

Рис. 40. Ультраструктура клеточного цемента декальцинированного зуба. Продольный срез. Электронная микрофотограмма.

1 — цементобласты.

Рис. 41. Ультраструктура бесклеточного цемента декальцинированного зуба. Продол ный срез. Электронная микрофотограмма.

му полученные данные не могут полностью раскрыть характер указанных про­цессов в тканях зуба. В то же время установлено наличие тесной морфологиче­ской и функциональной связи между органическими и неорганическими компо­нентами зуба. Доказано, также, что протофибриллы коллагена твердых тканей з\'ба служат основанием, на поверхности и внутри которого создаются центры кристаллизации. В результате отложения неорганических солей кальция и фос­фора в центрах кристаллизации постепенно формируются отдельные кристаллы апатита (гидроксиапатит, фторапатит). По мере роста они сближаются с сосед­ними, цементируются и образуют группу кристаллов. Процесс же кристаллиза­ции характеризуется определенными интервалами и периодами.

Каждый кристалл гидроксиапатита окружен тончайшим неподвижным сло­ем жидкости —так называемым гидратным слоем [Wegl W. А., 1953; Neuman W. F., 1953, и др.]. Он образуется вследствие выраженной электрической асим­метрии, из-за которой на поверхности кристаллов создается сильное электриче­ское поле. В результате этого образуются слои связанных ионов, которые посто­янно удерживают вокруг кристаллов неподвижный слой растворителя—гид-ратный слой. В гидратном слое в высокой концентрации находятся гидратиро-ванные ионы кальция и поляризованные ионы фосфора. Сами кристаллы состоят из анионов, и катионов, которые образуют повторяющиеся одна за другой атомные кристаллические решетки. Анионы и катионы, будучи разноименными по заряду, находятся в кристаллической решетке на строго определенном рас­стоянии и связаны между собой с помощью образовавшегося вокруг ионов электрического поля.

Кальций и фосфор в костях и тканях зубов представлены в виде двух фрак­ций — лабильной и стабильной [Falkenheim M. et al., 1958, и др.]. Лабильный кальций составляет 20—25%, фосфор — 12—20%. Обменная и лабильная фракция представляют собой своеобразное депо ионов, которые обеспечивают реакцию обмена в гидратном слое жидкости вокруг кристаллов и находятся в количественном равновесии с фосфором и кальцием крови. В процессе минераль­ного обмена, роста и формирования кристаллов кальций и фосфор из лабильной переходят в стабильную фракцию кристаллов путем преципитации (рекристал­лизации).

В процессе изоионного обмена ионы кальция и фосфора проходят в кристал­лы гидроксиапатита через три зоны. Первая из них — переход из диффузионного слоя в гидратный, который осуществляется благодаря асимметрии заряда на по­верхности кристалла. Вторая зона — переход из гидратного слоя на поверхность кристалла, который происходит под действием ионной силы. Третья зона — переход от поверхности кристалла в кристаллические решетки благодаря тепло­вому движению и диффузии.

Ионы кальция поляризуемые, поэтому вокруг них образуется сильное элект­рическое поле и поверхность кристаллов имеет в основном положительный за­ряд. Отрицательные заряды расположены на их поверхности в виде мозаики. Скорость ионного обмена во многомзависит также от валентности и силы меж­ионного притяжения. Первые две фазы ионного обмена — между диффузным и гидратным слоем, а также между гидратным слоем и поверхностью кристал­лов — протекают довольно быстро. Внутри кристаллов скорость обмена зависит от количества свободных мест и дефектов в решетке, поэтому процесс протекает довольно медленно.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ

В зубочелюстной системе особенно четко прослеживается единство и взаи­мозависимость формы и функции. Различные поражения твердых тканей отдель­ных или групп зубов постепенно приводят к изменению их морфологии, в резуль­

тате чего могут возникать нарушения жевательной функции зубочелюстной си­стемы, нормализация которой — основная цель зубного протезирования.

Соотношение между высотой клинической коронки и длиной корня варьи­рует в широких пределах как у отдельных зубов или их групп, так и индиви­дуально у каждого пациента. В одних случаях клиническая коронка соответству­ет анатомической, в других длина клинической коронки больше, чем анатомиче­ской. В детском и юношеском возрасте клинические и анатомические контуры коронки зуба обычно совмещаются: переход эмали в цемент совпадает с линией клинической шейки. Корень обычно не виден и не пальпируется, изучить его можно только рентгенологически. Зубы с такой морфологией обладают высокой устойчивостью, могут воспринимать дополнительную нагрузку, что имеет значе­ние при выборе несъемных и съемных конструкций протезов.

При пародонтите размеры клинической коронки и корня зуба претерпевают определенные изменения. Вследствие атрофии альвеолы и ретракции десны об­нажается корень, а клиническая коронка становится длиннее анатомической. По мере удлинения клинической коронки и укорочения корня уменьшаются устой­чивость зуба и резервные силы пародонта. Изменение размеров плеча рычага сопротивления зуба усложняет выбор конструкции протеза, исключающей функ­циональную перегрузку пародонта.

Известно, что поверхность корня индивидуально различна, при этом величи­на поверхности отдельных зубов находится в прямой зависимости от величины коронки зуба и выполняемой функции. За исключением вторых и третьих моля­ров, поверхность корня увеличивается по мере отдаления от срединной линии в дистальную сторону.

Анатомический экватор делит поверхность зуба на гингивальную и окклю-зионную. Уровень, на котором расположен анатомический экватор, различен как на оральной и вестибулярной поверхностях одного зуба, так и на отдель­ных зубах.

Наличие экватора способствует проявлению точечных контактов и контакт­ных линий, а с возрастом — контактных поверхностей. Контактные пункты игра­ют биологическую роль защиты межзубных сосочков, препятствуя попаданию пищи между зубами. Контактные поверхности способствуют также перераспре­делению жевательной нагрузки на рядом стоящие зубы.

При патологии твердых тканей зубов, восстановление их анатомической формы должно давать не только эстетический, но и профилактический эффект, направленный на сохранение тканей пародонта.

Полость пульпы в общих чертах повторяет форму коронковой части соответ­ствующего зуба и имеет разную толщину стенок. Знание толщины твердых тка­ней на различных участках коронки зуба исключает возможность повреждения пульпы в процессе препарирования. Толщина различных участков коронковой части зубов впервые была представлена в виде схем Буассоном, который предло­жил различать так называемые зоны безопасности. Этими зонами он считал участки коронковой части зуба, на которых толщина твердых тканей позволяет провести необходимый объем сошлифовывания без опасения вскрытия пульпо-вой камеры при изготовлении несъемных зубных конструкций. Опасными зона­ми называют участки коронки зуба, на которых отмечается небольшая толщина твердых тканей и, следовательно, полость пульпы близко расположена к поверх­ности зуба. Например, зоны безопасности резцов расположены у режущего края, на оральной стороне и аппроксимальных поверхностях коронки и шейки зуба. Опасными зонами считают пространства между безопасными зонами ре­жущего края и оральной стороной, а также вестибулярные и' оральные стороны шейки зуба. •

У клыков зоны безопасности расположены на аппрокснмвльных поверхно­стях. переходят на оральную поверхность; распространяются на область эквато-

pa. У шейки зуба зоны безопасности находятся на аппроксимальных поверхно­стях. Легко ранимы зона верхушки бугра, вестибулярные и оральные стороны шейки зуба, поскольку здесь пульпа расположена близко к поверхности.

Зоны безопасности премоляров локализуются на аппроксимальных поверх­ностях, посередине жевательной поверхности, где заканчиваются фиссуры вбли­зи от контактных пунктов, а также у шейки зуба. Опасные места — верхушки бугров, оральные и вестибулярные стороны шейки зуба.

Зоны безопасности моляров — это контактные пункты коронки, централь­ная часть жевательной поверхности, пространства между буграми, концы фис-сур на вестибулярных, оральных и контактных пунктах зуба и контактные сторо­ны шейки зуба. Опасными местами являются верхушки бугров, вестибулярные и оральные стороны шейки зуба.

Особенности строения каждого зуба учитывают при определении объема сошлифовывания твердых тканей при препарировании зубов, а также при реше­нии вопроса о целесообразности создания уступа, места его расположения, дли­ны и глубины. В тех случаях, когда не принимают во внимание наличие и топо­графию опасных зон, во время сошлифовывания твердых тканей зубов возника­ют осложнения: вскрытие пульпы, пульпит, термический ожог пульпы. Ориенти­ровочно размеры зон безопасности могут быть определены путем замера на рент­генограммах.

Сразу после прорезывания зубов полость пульпы очень объемна, а по мере увеличения возраста ее объем уменьшается. Эту особенность учитывают при оп­ределении показаний к применению коронок у лиц до 16 лет и фарфоровых коро­нок — до 18—19 лет.

Функциональная морфология передних зубов соответствует необходимым условиям начального акта жевания — разрезания и разрывания пищи, а боко­вых зубов — для раздавливания и размалывания пищи. Чем чаще передние зу­бы включают в функцию и чем чаще они разрезают пищу твердой консистенции, тем быстрее уменьшается высота коронки вследствие износа, а режущая поверх­ность увеличивается. Этот функциональный износ рассматривают как физиоло­гическую стираемость. Однако под влиянием ряда факторов износ твердых тка­ней зубов может прогрессировать и приобретать характер патологического про­цесса, который приводит к укорочению коронок зубов вплоть до уровня десны, что сопровождается комплексом других осложнений.

Передние зубы, за исключением нижних резцов, в большинстве случаев имеют широкий и легкопроходимый корневой канал. Это обеспечивает возмож­ность их расширения и использования для изготовления штифтовых зубов, культовых штифтовых вкладок и культевых коронок. Корни нижних резцов сплющены с аппроксимальных сторон, что исключает возможность расширения их каналов в связи с опасностью перфорации.

Премоляры, за исключением первых верхних, имеют один корневой канал. У вторых верхних премоляров иногда в одном корне находятся два канала. Од­нокорневые премоляры, имеющие проходимый канал, могут быть использованы для изготовления штифтовых конструкций протезов.

Первый и второй моляры верхней челюсти имеют по три корня: два щечных, более коротких и менее массивных, несколько расходятся в сагиттальной плоско­сти, а небный, более длинный и объемистый, направляется в сторону неба. Ха­рактерное направление небного корня, являющееся результатом функциональ­ной адаптации, позволяет перераспределять жевательную нагрузку по основной оси зуба. Особенности строения небных корней по сравнению со щечными обес­печивают более благоприятные условия для введения и фиксации штифтовых конструкций протезов.

В течение жизни морфология окклюзионной поверхности зубов может со­храниться без выраженных изменений или измениться в зависимости от харак­

тера окклюзионных контактов при жевании. У лиц, у которых преобладают вер­тикальные шарнирные движения нижней челюсти (при глубоком прикусе), дли­тельное время не происходит выраженных изменений окклюзионной поверхно­сти зубов. При прямом прикусе, при котором горизонтальные скользящие движения нижней челюсти осуществляются беспрепятственно, рельеф окклю­зионной поверхности зубов изменяется вследствие стирания бугров. Это необхо­димо учитывать при изучении состояния зубочелюстной системы, установлении диагноза и выборе метода ортопедического лечения больных.

J. Williams (1911) доказал наличие определенной зуболицевой гармонии. В частности, форма центральных резцов соответствует форме лица: у пациентов с квадратным лицом передние зубы чаще всего имеют квадратную форму, у лиц с овальным лицом — овальную форму, а при треугольной форме лица передние зубы чаще всего также имеют треугольную форму. В процессе ортопедического лечения передних зубов характер моделирования, создание формы, направле­ния и величины зубов имеют прямое отношение к восстановлению эстетического внешнего облика пациента.

Цвет зубов у каждого пациента имеет индивидуальные особенности, что является результатом наслоения окраски эмали на окраску дентина. Дентин имеет желтый цвет различных оттенков. Цвет эмали белый с желтым, голубым, розовым, серым оттенком или их сочетанием. В связи с этим вестибулярная по­верхность передних зубов имеет три цветовых нюанса. Режущий край передних зубов, не имеющий подслоя дентина, часто прозрачен, средняя часть, покрытая более толстым слоем эмали, который не дает возможность просвечиваться ден­тину, менее прозрачна; в пришеечной части слой эмали более тонкий и дентин через него просвечивает сильнее, поэтому данный участок коронки зуба имеет выраженный желтоватый оттенок.

У молодых лиц цвет зубов в общем более светлый, в то время как у взрос­лых, особенно у пожилых, он имеет более выраженный желтоватый или серова­тый оттенок. В отдельных случаях, в частности у курильщиков, появляются раз­личные пигментации и атипичные изменения цвета зубов. Цвет зубов во многом зависит от соблюдения правил гигиены зубов и полости рта.

ЧАСТИЧНОЕ И ПОЛНОЕ РАЗРУШЕНИЕ КОРОНКОВОЙ ЧАСТИ ЗУБА

К патологии твердых тканей зубов относят кариозные и некариозные пора­жения.

Кариес зуба. Изучение проблемы кариеса зуба (этиологии, патогене­зу, клинике, лечению и профилактике) посвящено огромное количество научных исследований. Вместе с тем она остается весьма актуальной во всем мире и поис­ки ее разрешения продолжаются.

Зубы, пораженные кариесом, покрывают зубными протезами по показаниям только после их тщательного лечения. Наряду с другими вредными воздействия­ми на зубочелюстную систему кариозный процесс нарушает анатомическую фор­му и структуру коронки зуба вследствие образования дефектов в твердых тканях.

Дефекты коронки зуба делят на частичные и полные. Частичные дефекты могут иметь различную локализацию, величину, форму и глубину. Коронковая часть зуба при этом не разрушена полностью, и ее восстанавливают с помощью пломбировочного материала, а в отдельных случаях по показаниям проводят ортопедическое лечение. Полные дефекты коронковой части зуба (полное отсут­ствие коронки) устраняют с помощью штифтовых зубов.

Некариозные поражения зубов делят на две основный группы [Патрикеев В. К., 1968]: 1) поражения, возникающие в период фолликулярного развития

тканей зубов, т. е. до прорезывания: гипоплазия эмали, гиперплазия эмали, флюороз зубов, аномалии развития и прорезывания зубов, изменения их цвета, наследственные нарушения развития зубов; 2) поражения, возникающие после прорезывания: пигментация зубов и налеты, эрозия зубов, клиновидный дефект, стирание твердых тканей, гиперестезия зубов, некроз твердых тканей зубов, травма зубов.

Гипоплазия эмали. Гипоплазия тканей зуба возникает как следствие нарушения метаболических процессов в анаменобластах зачатков зубов. Воз­никновению гипоплазии способствует нарушение белкового и минерального об­мена в организме плода или ребенка. По этиологическим признакам различают очаговую одонтодисплазию, системную и местную гипоплазию.

Очаговая одонтодисплазия (одонтодисплазия, незавершенный одонтоге-нез) возникает в нескольких рядом стоящих зубах одного или разного периода развития. Поражаются зачатки как временных, так и постоянных зубов, чаще резцов, клыков и постоянных моляров. Для клинической картины заболевания характерны шероховатая поверхность, желтоватая окраска, уменьшение разме­ра и неодинаковая плотность тканей коронки зуба.

Системная гипоплазия возникает под влиянием различных факторов, в пер­вую очередь заболеваний, которые способны нарушать обменные процессы в ор­ганизме ребенка в период формирования и минерализации этих зубов. Систем­ная гипоплазия сопровождается нарушением строения эмали только той группы зубов, которая формируется в один и тот же промежуток времени.

Для гипоплазии эмали характерно образование чашеобразных углублений округлой или овальной формы. На дне углублений эмаль может отсутствовать (аплазия) или же она истончена и сквозь нее просвечивает дентин желтоватого оттенка. Размеры, глубина и количество дефектов различны, стенки, края углуб­лений и дно гладкие. Режущие края зубов, пораженных гипоплазией, образуют полулунную выемку.

При бороздчатой форме гипоплазии дефекты локализуются параллельно и на некотором расстоянии от режущего края или жевательной поверхности и более выражены на вестибулярной поверхности зубов. Количество бороздок мо­жет быть различным, на их дне имеется истонченный слой эмали, а в отдельных случаях эмаль отсутствует.

Зубы Фурнье, Гетчинсона и Пфлюгера считаются разновидностью систем­ной гипоплазии. Коронка зуба приобретает своеобразую бочкообразную форму с полулунной вырезкой на режущем крае передних резцов верхней и нижней че­люстей. Для зубов Пфлюгера характерна конусовидная форма постоянных мо­ляров. Гипоплазия режущих краев и бугров способствует развитию повышенной стираемости твердых тканей зубов и часто приводит к эстетической неудовлетво­ренности пациента внешним обликом.

При местной гипоплазии (зубы Турнера) поражается один, реже два зуба, причем только постоянные зубы. Заболевание развивается под влиянием меха­нической травмы или воспалительного процесса.

Терапевтические методы лечения гипоплазии малоэффективны. Предпочте­ние следует отдавать ортопедическим методам: покрывать пораженные зубы протезами, конструкция которых зависит от клинических показаний.

Гиперплазия эмали (эмалевые капли, жемчужины). Дан­ная патология представляет собой избыточное образование ткани зуба в процес­се его развития, чаще всего в области шейки зуба на линии, разделяющей эмаль и цемент, а также на контактной поверхности зубов. Функциональные наруше­ния при гиперплазии эмали обычно отсутствуют. Это поражение твердых тканей необходимо учитывать при определении показаний к созданию уступа у шейки пораженных зубов при изготовлении фарфоровых и металлокерамических кон­струкций.;,, ti

Флюороз зубов (пятнистая эмаль, рябая эмаль). Это поражение твердых тканей развивается вследствие употребления питьевой воды с избыточным содержанием фтористых соединений.

В. К. Патрикеев (1956) различает пять форм флюороза зубов: штриховую, пятнистую, меловидно-крапчатую, эрозивную и деструктивную. Штриховая фор­ма чаще всего проявляется на вестибулярной поверхности резцов верхней че­люсти в виде слабозаметных меловидных полосок. При пятнистой чаще всего поражаются передние зубы, реже — боковые. Заболевание проявляется возник­новением меловидных пятен, расположенных на разных участках коронки зуба. Меловидно-крапчатая форма флюороза считается более тяжелым заболеванием, поражающим все зубы, коронки которых приобретают матовый оттенок, наряду с этим наблюдаются участки пигментации светло- или темно-коричневого цвета. В эмали образуются небольшие дефекты в виде крапинок со светло-желтым или темным дном. Эрозивная форма характеризуется дистрофией и пигментацией эмали с образованием глубоких обширных дефектов, сопровождающихся обна­жением дентина. Деструктивная форма — самая запущенная стадия флюороза. Для этой формы характерны обширные разрушения эмали, патологическая сти-раемость, отлом отдельных участков зуба и изменение формы его коронковой части.

Таким образом, при флюорозе в зависимости от формы и степени развития процесса происходят различные нарушения как формы и структуры твердых тка­ней, так и эстетики лица.

Местное и общее терапевтическое лечение при тяжелых формах флюороза (меловидно-крапчатая, эрозивная, деструктивная) часто не дает желаемого эффекта. В таких случаях показаны ортопедические методы восстановления эстетических норм и анатомической формы коронки зуба.

Дисплазия Капдепона (синдром Стейнтона—Капдепо-на). При этом заболевании, относящемся к наследственным нарушениям раз­вития зубов, поражаются как временные, так и постоянные зубы. Из-за неполно­ценной структуры тканей зубов вскоре после их прорезывания скалывается эмаль, происходит усиленное стирание зубов, они слабо реагируют на темпера­турные, механические и химические раздражители. Лечение дисплазии Капде­пона только ортопедическое.

Эрозия твердых тканей зуба. Эрозия возникает преимущественно в среднем и пожилом возрасте от механического воздействия зубной щетки и порошка. Этиология заболевания недостаточно выяснена. Эрозия в основном возникает на передних зубах верхней челюсти, премолярах обеих челюстей и клыках нижней челюсти. Она проявляется на вестибулярной поверхности ко­ронки зуба в виде округлого или овального дефекта эмали с гладким, твердым и блестящим дном, постепенно увеличивается в поперечном направлении и при­обретает форму желобоватого долота. При значительной площади поражения, когда не представляется возможным устранить дефект с помощью пломбировоч­ного материала, проводят ортопедическое лечение.

Клиновидный дефект. Это поражение твердых тканей чаще наблю­дается на клыках и премолярах, реже — резцах и молярах. Этиология заболе­вания до конца не выяснена. Важное значение в прогрессировании клиновидных дефектов придают механическим и химическим факторам (зубным щеткам и по­рошку, деминерализующему действию кислот), а также эндокринным наруше­ниям, заболеваниям центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта.

Клиновидные дефекты чаще всего располагаются симметрично (справа и слова) на вестибулярной поверхности зуба в его пришеечной области. Они раз-вицйиотся медленно и сопровождаются отложением заместительного дентина. П< И|вре прогрессирования патологического процесса возникают боли при дей-.'Ъй

ствии механических (при чистке зубов), химических (кислого, сладкого) и тем­пературных (горячего, холодного) раздражителей.

С. М. Махмудханов (1968) различает четыре группы клиновидных дефек­тов:

1) начальные проявления без видимой на глаз убыли ткани, выявляющиеся с помощью лупы. Чувствительность к внешним раздражителям повышена;

2) поверхностные клиновидные дефекты в виде щелевидных повреждений эмали, локализующиеся вблизи эмалево-цементной границы. Глубина дефекта до 0, 2 мм, протяженность 3—3, 5 мм. Убыль ткани определяется визуально. Ха­рактерно усиление гиперестезии шеек зубов;

3) средние клиновидные дефекты, образованные двумя плоскостями, распо­лагающимися под углом 40—45 °. Средняя глубина дефекта 0, 2—0, 3 мм, протя­женность 3, 5—4 мм, цвет твердых тканей сходен с желтоватым цветом нормаль­ного дентина;

4) глубокие клиновидные дефекты протяженностью более 5 мм, сопровож­дающиеся поражением глубоких слоев дентина вплоть до полости пульпы, в ре­зультате чего может произойти отлом коронки. Дно и стенки дефектов гладкие, блестящие, края ровные.

При клиновидных дефектах проводят общее лечение, направленное на укрепление структуры зуба и устранение гиперестезии дентина, а также мест­ное — пломбирование. При плохой фиксации пломбы и опасности переломов ко­ронки зуба показано ортопедическое лечение.

Гиперестезия твердых тканей зуба. Гиперестезия — повы­шенная чувствительность твердых тканей зуба к механическим, температурным и химическим раздражителям, наблюдающаяся при кариозных и некариозных поражениях твердых тканей зубов и болезнях пародонта.

Ю. А. Федоров и соавт. (1981) предложили следующую классификацию гиперестезии дентина.

А. По распространенности.

1. Ограниченная форма, обычно проявляющаяся в области отдельных или нескольких зубов, чаще при наличии одиночных кариозных полостей и клиновидных дефектов, а также после препари­рования зубов под искусственные коронки или вкладки.

2. Генерализованная форма, проявляющаяся в области большинства или всех зубов, чаще в случае обнажения шеек и корней зубов при болезнях пародонта, патологической стираемости зубов, множественном кариесе зубов, множественной прогрессирующей форме эрозии зубов.

Б. По происхождению.

1. Гиперестезия дентина, связанная с убылью твердых тканей зуба:

а) в области кариозных полостей;

б) возникающая после препарирования тканей зуба под искусственные коронки, вкладки и т. п.;

в) сопутствующая патологической стираемости твердых тканей зуба и клиновидным дефектам;

г) при эрозии твердых тканей зубов.

2) Гиперестезия дентина, не связанная с убылью твердых тканей зуба:

а) в области обнаженных шеек и корней зубов при болезнях пародонта;

б) интактных зубов (функциональная), сопутствующая общим нарушениям в организме. В. По клиническому течению.

I степень—ткани зуба реагируют на температурный раздражитель (холод, тепло). Порог электровозбудимости 5—8 мкА;

II степень—ткани зуба реагируют как на температурные, так и на химические раздражители (холод, тепло, соленая, сладкая, кислая, горькая пища). Порог электровозбудимости 3—5 мкА;

III степень — ткани зуба реагируют на все виды раздражителей (включая тактильные). Порог электровозбудимости 1, 5—3, 5 мкА).

Патологическая стираемость твердых тканей зубов. Эта форма поражения твердых тканей встречается довольно часто и вызывает сложный комплекс нарушений в зубочелюстной системе, а ортопедические мето­ды лечения имеют свою специфику.

ГЛАВА 4

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА

ЛЕЧЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ ВКЛАДОК И ПОЛУКОРОНОК МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ ВКЛАДКИ

Вкладки относят к микропротезам и применяют для восста­новления формы и функции коронковой части зуба, нарушенной в результате кариозных и некариозных поражений твердых тка­ней зубов. Вкладки используют также при замковой фиксации и в качестве опоры несъемных и съемных протезов и шинирующих конструкций. В зависимости от цели, которой достигают при применении выполняемой функции, вкладки делят на: 1) вос­станавливающие, используемые для восстановления формы и функции коронки зуба; 2) нагружающие, применяемые в каче­стве опоры в мостовидных протезах.

В зависимости от материала, из которого изготавливают вкладки, их делят на металлические (золото 750-й пробы, сереб-ряно-палладиевый сплав), фарфоровые, композитные и комби­нированные (металл и фарфор, металл и пластмасса). Литые металлические вкладки имеют ряд преимуществ перед пломба­ми: восстанавливают режущий край зуба, разрушенные жева­тельные бугры и контактные пункты, а также анатомическую форму коронок при патологической стираемости зубов.

Вкладки из композитных материалов проще в изготовлении, соответствуют по цвету тканям зуба. В то же время для пласт­массы характерны существенные недостатки: коэффициент со­противляемости к износу ниже, чем у металла, недостаточная прочность, пористость, изменение объема при колебаниях темпе­ратуры в полости рта, в результате чего нарушается плотность прилегания к стенкам полости и др. Более современными явля­ются фарфоровые и металлокерамические вкладки.

Конструкцию вкладки выбирают с учетом топографии, фор­мы и величины дефекта, анатомо-топографических соотношений твердых и мягких тканей зуба, вида прикуса, направления на­грузок, наклона зуба, результатов рентгенографии, а также наличия или отсутствия пульпы зуба.

Наиболее широкое признание получила классификация де­фектов в коронках зубов по локализации, предложенная Blak (1915), который разделил дефекты на 5 классов: к I классу он отнес полости в естественных фиссурах и ямках; ко II— полости на контактных поверхностях премоляров и моляров; к III — по­лости на контактных поверхностях резцов и клыков без наруше­ния целости угла и режущего края; к IV— полости на контакт­ных поверхностях резцов и клыков с нарушением целости угла и режущего края; к V— пришеечно расположенные полости.

5 Руков. по ортоп. стом.

С точки зрения формирования ретенционных пунктов В. С. Куриленко (1954) различает дефекты коронки у депульпированных зубов (I класс) и V з\'бов с живой пульпой (II класс). Второй класс в свою очередь делят на четыре подкласса. К первому подклассу относят дефекты жевательных зубов, v которых полости расположены на аппроксимальной, жевательно-аппрокси-мальной или на двух аппроксимальных поверхностях. Второй подкласс объеди­няет дефекты фронтальных зубов, у которых полости локализуются на аппрокси­мальной поверхности и отсутствуют режущие углы. В третий подкласс входят дефекты всех групп зубов, у которых полости расположены на любой поверхно­сти, кроме аппроксимальной: на жевательной, вестибулярной, язычной или при-шеечной. К четвертому подклассу относят атипичные полости, т. е. те. которые не могут быть отнесены ни к одному из первых трех подклассов.

При применении вкладок так же как и других протезов, большое значение имеет соотношение зубных рядов. При всех окклюзионных движениях нижней челюсти наилучшие условия для изготовления вкладок имеются при ортогнати-ческом прикусе. При прямом прикусе условия несколько усложняются, по­скольку режущие и жевательные поверхности зубов в большей степени подвер­жены стираемости, в связи с чем уменьшается объем тканей зоны безопасности.

При глубоком прикусе и глубоком резцовом перекрытии учитывают плотное контактирование прилегающих друг к другу поверхностей передних зубов, вестибулооральный размер которых уменьшен. При прогнатии, прогении, откры­том, перекрестном и снижающемся прикусах часто отмечаются неравномерные контакты между зубными рядами и перегрузка отдельных зубов. Это необходимо учитывать при формировании полостей для вкладок, которые будут противо­стоять повышенным нагрузкам. Скученность зубов ограничивает возможность эффективного формирования полостей на аппроксимальных поверхностях.

Вкладка воспринимает жевательное давление и передает его на ткани зуба, при этом в зависимости от направления жевательного давления и формы поло­сти в тканях зуба возникают силы на сжатие и растяжение. Силы, направленные вертикально, горизонтально и под углом, благоприятно влияют на вкладку и сохранные ткани зуба, лишь в случаях, когда жевательное давление равномерно распределяется по всей поверхности стенок и дна полости.

С целью определения степени разрушения окклюзионной поверхности зубов и выбора конструкции протеза целесообразно пользоваться индексом разруше­ния окклюзионной поверхности зубов — ИРОПЗ, предложенным В. Ю. Милике-вичем (1984). Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за еди­ницу. Индекс разрушения (площадь поверхности полости или пломбы) вычис­ляют из единицы (всей окклюзионной поверхности). Автор определил, что при ИРОПЗ, равном 0, 55—0, 6 или больше, т. е. при разрушении поверхности более чем на 55%, с целью профилактики дальнейшего разрушения показано примене­ние вкладки. При индексе 0, 6—0, 8 показано пломбирование и применение искус­ственных коронок, а в тех случаях, когда индекс больше 0, 8, показано изготовле­ние штифтовых конструкций.

Во время подготовки зуба к изготовлению вкладки необходимо учитывать биологические и механические факторы. В частности, чем больше твердых тка­ней зуба стачивают, тем выраженное реакция пульпы на препарирование и тоньше стенки полости зуба, в результате чего уменьшается их механическая прочность. Вместе с тем дно полости для вкладки приближается к пульпе, что может повлечь за собой ряд осложнений. При минимальном стачивании твердых тканей зуба сохраняется механическая прочность стенок, менее выражена реак­ция пульпы на препарирование, но при этом увеличивается опасность изготовле­ния некачественной вкладки из-за ее плохой ретенции, недостаточного удаления пораженных тканей и развития вторичного кариеса.

Подготовка полости для вкладки включает следующие этапы: определение

границы полости, выбор способа ретенции, препарирование тканей для форми­рования полости наиболее подходящей формы.

Границы полости определяют в зависимости от распространения кариозного процесса, формы и величины зуба, сохранности пульпы и выполняемой вкладкой функции (восстанавливающая, нагружающая).

Основная полость должна иметь ровные, прямые стенки с гладким эмале­вым краем, вход должен быть шире дна на 4—6°, что облегчает как введение, так и выведение восковой модели и готовой вкладки. После препарирования основ­ной полости приступают к созданию дополнительной (ретенционной) полости.

Основные принципы формирования полостей 1 класса по Блэку. Формирова­ние полости начинают с широкого раскрытия кариозной полости, удаления нави­сающих участков эмали и иссечения пигментированных фиссур. Одновременно с удалением размягченного дентина формируют полость. Сформированная по­лость должна иметь дно, плоскость которого должна быть перпендикулярна вертикально направленной силе жевательного давления, а стенки — парал­лельны друг другу и перпендикулярны дну. При наклоне зуба возникают окклю-зионные силы, в основном действующие на вкладку под углом, которые оказы­вают смещающее действие и могут привести к отколу стенки зуба. Для того чтобы предотвратить возникновение такого осложнения, дно полости необхо­димо сформировать с наклоном в сторону, противоположную той, в которую наклонен зуб. При глубоком кариесе возникает опасность отлома части коронки зуба на стороне наклона. С целью повышения устойчивости вкладки к жеватель­ным нагрузкам необходимо создать дополнительную полость в стенке, противо­положной стороне наклона (вестибулярной, оральной) стенке. Дополнительная полость состоит из удерживающей и соединительной частей, последняя перехо­дит в основную полость.

Истонченные стенки на уровне окклюзионной поверхности защищают от возможных отколов, стачивая их на 1—2 мм, а затем прикрывая металлом вкладки. Особое внимание следует обратить на определение толщины остав­шихся твердых тканей над пульпой. Когда зондирование дна полости болезненно или больной испытывает неприятные ощущения при надавливании тупым инструментом, а рентгенологически определяется тонкий слой дентина, приме­няют лечебные прокладки и проводят специальное препарирование полости. Для того чтобы снять часть давления со дна полости, после создания параллельных стенок дополнительно иссекают непораженную эмаль и дентин на уровне 1, 5— 2 мм ниже эмалево-дентинной границы по всему периметру полости, в резуль­тате чего образуется уступ шириной 1—1, 5 мм. В депульпированных зубах вместо дополнительной полости используют полость пульпы и корневых каналов для укрепления штифтов. Полости должны быть без острых углов, иметь несколько асимметричную форму. Завершают препарирование сглаживанием стенок и созданием на уровне эмали фальца (скоса) под углом 45^е и шириной в 1 мм.

Основные принципы формирования полостей 11 класса по Блэку. Как уже отмечалось, ко второму классу относятся дефекты, расположенные на аппрокси­мальных стенках премоляров и моляров. Дефекты могут образовываться и на обеих аппроксимальных поверхностях.

Формирование полости для вкладки начинают с сепарации (односторонним сепарационным диском), создавая незначительный наклон аппроксимальной стенкой к продольной оси зуба, одновременно выводя полость на окклюзионную поверхность зуба.

При формировании основной полости пораженного зуба, стоящего в интакт-ном ряду, учитывая возможное направление силы давления в сторону отсут­ствующей стенки зуба, дно формируют с наклоном от дефекта к середине зуба. При двух аппроксимальных основных полостях с целью равномерного распреде-

ления жевательного давления на стенки обе полости соединяют между собой дополнительной полостью, идущей по центру окклюзионной поверхности. В тех случаях когда кариозный процесс поражает окклюзионную и аппроксимальные поверхности, наряду с созданием основной и дополнительной полостей с целью предупреждения откола одной из стенок снимают ткани со всей окклюзионной поверхности на 1—2 мм с последующим покрытием ее слоем металла вкладки.

Сопротивление вертикально направленным силам, действующим на вклад­ку, оказывает основание полости (дно). Наибольшее сопротивление этим силам обеспечивает основание полости, сформированное под прямым углом к оси зуба. Дно, косо направленное к центру зуба, значительно улучшает устойчивость вкладки. Если дно или пришеечная стенка скошена кнаружи, то создается наклонная плоскость, по которой вкладка может сместиться.

Сопротивление горизонтальным силам, действующим на вкладку, оказы­вают вертикально расположенные стенки основной и дополнительной полостей. Для нейтрализации сил, действующих горизонтально и под углом и смещающих вкладку в открытую сторону, необходимо образование дополнительных ретен-ционных элементов на окклюзионной поверхности типа ласточкина хвоста или Т-образной формы. В тех случаях когда имеется прочное дентинное основание, со стороны основной полости в зоне безопасности формируют углубления или применяют штифт, препятствующий смещению вкладки.

Основные принципы формирования полостей при III и IV классах по Блэку. В тех случаях когда кариозным процессом поражена только контактная поверх­ность, для изготовления вкладки полость при препарировании выводят на небную поверхность. Создают полость в виде треугольника, вершина которого обращена к режущему краю, а основание параллельно десневому краю.

На небной поверхности формируют ящикообразную дополнительную по­лость, если зона поражения контактной поверхности большая, а вестибулярная стенка ослаблена, что наблюдается при среднем и глубоком кариесе. На небной поверхности зуба создают дополнительную полость в пределах здоровой эмали и дентина. Направление выведения воска зависит от глубины полости. При неглу­бокой полости восковую модель выводят перпендикулярно к небной поверхно­сти зуба, при глубокой полости и формировании дополнительной перпендику­лярно длинной оси зуба. При отсутствии рядом расположенного зуба восковую репродукцию выводят в аппроксимальную сторону.

Основные полости, расположенные на обеих аппроксимальных поверхно­стях, соединяют широкой бороздкой. Следует учесть, что вертикальное давле­ние, приходящее на вкладку, передается на участок горизонтально расположен­ного дна, а горизонтальное — на вертикально направленные участки вестибу­лярной и оральной стенок.

При разрушении угла режущего края передних зубов формирование сте­нок и дна полости осуществляется с учетом не только перераспределения всех компонентов жевательного давления, среди которых основным является угло­вой компонент, но и пути введения вкладки. Различают два пути: вертикаль­ный — со стороны режущего края и горизонтальный — с оральной стороны вперед. В первом случае стенки полости формируют вдоль аппроксимальной поверхности, дополнительную полость обычно не создают, а используют ретен-ционные штифты, которые вводят в дентин пришеечной области и режущего края, ориентируясь на зоны безопасности. Топографию зон определяют по рентгеновскому снимку. Углубление для ретенционного штифта создают по ре­жущему краю, укоротив последний на 2—3 мм. Это выполнимо лишь в тех слу­чаях, когда режущий край имеет достаточный по толщине вестибулооральный размер. Применение одного штифта, в основной аппроксимальной полости не может обеспечить достаточную устойчивость вкладки. Сила, направленная на вкладку с небной стороны и воздействующая на режущий край, может вывих-

Jfl& ___________________________,. ____.......

нуть вкладку. Применение одного небольшого штифта на режущем крае обеспе­чивает значительно лучшую устойчивость вкладки.

При поражении вестибулярной стенки, а также режущего края обяза­тельным условием формирования полости является полное удаление слоя эмали, не имеющей подслоя дентина. При сохранении тонкого слоя эмали обязательно произойдет его отлом из-за перераспределения жевательного давления по всему объему зуба, а в дальнейшем разовьется кариозный процесс.

При тонких стенках зубов, т. е. при небольшой толщине режущего края коронки, применение ретенционных штифтов затруднено. В связи с этим форми­руют дополнительную полость на оральной поверхности. Она должна быть неглубокой, но значительной по площади. Дополнительная полость должна находиться на середине вертикального размера основной полости. Ретенционные штифты необходимо располагать вертикально по краям основной полости.

Основные принципы формирования полостей при V классе по Блэку. При формировании полости необходимо создать хорошие условия для укрепления вкладки и предупреждения развития вторичного кариеса. При этом учитывают площадь поражения и близость пульпы в области шейки зуба, а также необхо­димость выведения восковой репродукции перпендикулярно губной или щечной поверхности. Исходя из этого создают сферической формы полость и перпенди­кулярно направленные по отношению к дну полости стенки. Обращенные в сто­рону десны и окклюзионной поверхности зуба стенки должны быть параллельны друг другу. Мезиальная и дистальная стенки могут иметь незначительную дивер­генцию. На дне и по краям полости можно сформировать углубления для пара-пульпарных штифтов.

Вкладки показаны при патологической стираемости зубов, когда сохрани­лись стенки и отсутствует значительное разрушение твердых тканей в пределах ^з вертикального размера зуба. При формировании полости для вкладки, которая, как правило, закрывает всю окклюзионную поверхность, сошлифовы-вают острые и тонкие края эмали. Особенностью формирования полости явля­ется щадящее препарирование без чрезмерного углубления в дентин. Создают полости с отвесными стенками без поднутрений с гладким и прямым дном. Если имеются углубления в дентине, то их используют для размещения штифтов, предварительно углубив эти участки. Учитывая неблагоприятные условия для формирования глубокой полости, фиксацию вкладки усиливают с помощью двух — четырех парапульпарных штифтов толщиной 0, 8 мм, которые вводят на глубину 1—1, 5 мм. При депульпированных зубах корневой канал используют для введения штифта, который обеспечивает прочную фиксацию вкладки; в соз­дании других ретенционных пунктов нет необходимости.

При дефектах 1-го подкласса II класса аппроксимальную полость выводят на жевательную поверхность с целью создания дополнительной полости для лучшей фиксации вкладки. Сложнее создавать необходимую устойчивость вкладкам при дефектах второго подкласса. В данном случае возможно образо­вание двух канальцев: вертикального — на придесневой стенке в пределах эмалево-дентинной границы и горизонтального — в толще ткани зуба на дне полости по направлению к соседнему зубу. Глубина канальцев должна быть равна 2—3 мм. Эти канальцы предназначены для введения удерживающих штифтов. При 2-м подклассе удерживающим моментом является создание допдлнительной полости в виде ласточкина хвоста на язычной поверхности зуба ближе к его режущему краю.

При 3-м подклассе достаточно сформировать ящикообразную полость с соблюдением всех правил без применения метода дополнительной ретенции. При четвертом подклассе подход в каждом конкретном случае индивидуален и зависит от многообразия вариантов полости.,

Моделирование восковой модели вкладки. Известны два метода изготовле-

.....^„.., „ __....., ________„_-__„....,.,..-, т „

ния восковой модели вкладки — прямой и косвенный. При прямом методе модель вкладки воссоздают во рту, а при косвенном — на модели. В случае применения второго метода с зубов снимают слепок и дальнейшую работу про­водят в лаборатории.

Прямой метод. После завершения формирования полости ее очищают от опилок дентина, зуб обкладывают ватными валиками, увлажняют полость ватным тампоном, смоченным в воде. Применение в качестве изолирующего слоя вазелинового масла или других жировых веществ противопоказано, так как объем вкладки будет уменьшаться на толщину изолирующего слоя и нарушится плотность прилегания ее к стенкам полости.

Известны два метода введения воска: 1) заливка в полость расплавленного воска маленькими порциями; 2) введение под давлением размягченного воска. В первом случае горячий воск может вызвать боль, а восковая репродукция дает усадку. Предпочтение отдают второму методу. После введения в полость размягченного специального моделировочного воска он конденсируется под давлением окклюзионного контакта или пальца. Конденсация воска компенси­рует усадку.

Моделировочный воск, введенный в полость, должен заполнить весь дефект зуба. Затем приступают к созданию отсутствующих бугров, скатов, углов, стенок и контактного пункта с соседним зубом. При дефектах IV класса моделируют небную поверхность передних зубов и только после этого восстанавливают режу­щий край и губную поверхность. В тех случаях когда показана дополнительная фиксация вкладки, в зависимости от клинических условий применяют готовые штифты, а также отлитые одновременно со штифтами вкладки. В качестве гото­вых штифтов используют платиновые крампоны, извлеченные из фарфоровых зубов, или проволоку, лучше из золотоплатинового сплава. Концы штифтов вводят в созданные канальцы и закрепляют воском, после чего моделируют вкладку. Штифты выводят вместе с вкладкой. С целью лучшего укрепления в формовочной массе и предотвращения смещения штифта участки, входящие в канальцы, перед формовкой очищают от воска.

Целесообразно применение стандартных пластмассовых штифтов, которые отливают одновременно со вкладкой. Для этого подбирают штифты из беззоль­ной пластмассы, соответствующие по диаметру и длине канальцам. Штифты закрепляют разогретым воском, затем приступают к моделированию вкладки.

В депульпированных зубах для дополнительной фиксации вкладки исполь­зуют штифт, введенный в корневой канал. Вкладки с корневым штифтом изго­тавливают тем же методом, что и культовые штифтовые вкладки.

Вкладку моделируют с учетом взаимоотношений зубных рядов в централь­ной, передней и боковых окклюзиях. Смоделированная вкладка должна плотно прилегать ко всем стенкам полости зуба и восстанавливать анатомическую форму зуба, иметь одновременный контакт с зубами-антагонистами без супра-контактов при различных окклюзионных взаимоотношениях зубных рядов.

С целью выведения восковой репродукции вкладки из полости зуба и предотвращения ее деформации разогревают прямой или П-образный метал­лический штифт диаметром 0, 6—0, 8 мм и вводят его в восковую репродукцию. После охлаждения водой вкладку выводят из полости в направлении ее оси, погружают в сосуд с холодной водой и отправляют в лабораторию.

Косвенный метод. На качество вкладок, изготовленных косвенным методом, могут повлиять линейные и объемные изменения слепочного материала и материала, из которого изготовляют модель, а также отсутствие возможности проверить в клинике качество заготовки до ее отливки. В связи с этим предпоч­тение отдают прямому методу. В то же время в случае необходимости модели­рования вкладок в трудно доступных зубах или полостях сложной конфигура­ции может быть применен лишь косвенный метод.;.••'....

tM»i, •.,...__, ^'

Припасовка вкладки. Перед припасовкой с внутренней поверхности уда­ляют оксидированную матовую пленку и видимые пузырьки. Линейная и объем­ная усадки затрудняют введение вкладки в полость. Путем сошлифовывания мешающих точек достигают плотного контакта вкладки со всеми стенками полости. Завершают припасовку удалением литника и уточнением характера окклюзионных контактов с зубами-антагонистами. Участки, препятствующие равномерному контакту с зубами-антагонистами, выявляют с помощью копиро­вальной бумаги. После полировки вкладку фиксируют в полости зуба.