Жедел аппендицит (appendicitis аcuta)

Этиологиясы мен патогенезі. Жедел аппендициттің симптомдары. Балалар, кә рілер, жү кті ә йелдер аппендицит ауруының ерекшеліктері.. Жедел аппендицитті емдеу жә не оның нә тижесі.

Жедел аппендицит- хирургиялық тә сілмен емделетін аурудың ең жиі кездесетіні. Барлық жедел операциялардың 75-83% аппендэктомия операциясы болады.

Жедел аппендицит ауруы туралы алғ ашқ ы хабарларды 1642ж. Сараценус (Saracenus) " оң жамбас қ уысының ірің деуі" туралы бірінші хабарды жариялағ ан. 1808ж. Жуделет (Gudelet) - " соқ ыр ішектің қ ұ рт тә різді ө сіндінің тесілуі" туралы хабарлағ ан.

1813 ж. Вегелер қ ұ рт тә різді ө сіндінің қ абынуынан перитонит басталғ анын, 1827 ж. Милиер (Milier) қ осындының қ абынуына онда тас пайда болуы себеп болатынын жазғ ан.

1833 ж. Дюпюитрен (Dupiutren) ө сіндінің қ абынуына соқ ыр ішектен инфекция енуі себеп болуын хабарлағ ан.

Оң жамбас " ірің деуі " туралы Пирогов та жазғ ан.

1886 ж. Америка хирургтары қ ұ рт тә різді ө сіндінің қ абынуын аппендицит деп атауды ұ сынғ ан. 20-ғ асырдың басына дейінгі кезең де аппендицитпен аурулардың 22, 7%- 37% дейінгісі ө летін.

Аппендицит дамуы себептері туралы шоғ ырлану, қ ұ рттардың ә сері, қ ан айналымы мен жү йке жү йесінің бұ зылыстары, инфекция, нейрорефлекторлы теориялар ұ сынылғ ан.

Аппендицит ауруы кө не заманнан белгілі. Оны операциямен емдеу талабы аурудың абсцесспен асқ ынуында іштен ірің ді шығ ару болатын (Дюпюитрен, А.Паре, Н.И. Пирогов). 1827 жылы Мелъе (Моlіе) соқ ыр ішектің қ ұ рт тә різді ө сіндінің қ абынуы ауру шақ ыратындығ ын атағ ан. Бірақ та аппендицит ауруы сирек анық талынатын. Аппендицит ауруы XIX ғ асырдың ақ ырынан жиі анық тала бастады. Сондық тан Америкада арнайы комиссия қ ұ рылып, бұ л ауруды аппендицит деп атауды қ абылдады.

Appendicitis – (грекше) – қ ұ рт тә різді ө сіндінің қ абынуы. Америкада туғ ан бұ л сө з ө зінің тү сініктілігі, оң айлығ ы арқ ылы жер жү зінде қ абылданды.

Аппендицит этиологиясы соқ ыр ішектің қ ұ рт тә різді ө сіндінің қ абынуын кө рсетеді. Бірақ та, жеке онда неге қ абыну басталатындығ ы, қ абынудың кейбір дені сау адамда ойда жоқ та басталатындығ ының себептері анық емес. Аталғ ан сұ рақ тарғ а жауап ретінде кө птеген теориялар ұ сынылды.

Аппендициттің этиологиясы мен патогенезін дұ рыс тү сіну ү шін соқ ыр ішекпен оның қ ұ рт тә різді ө сіндісінің анатомиясын жә не физиологиясын еске алайық.

Қ ұ рт тә різді ө сінді эмбриональды кезең нен қ алғ ан кішкене, жің ішке, қ уыс мү ше. IV -Vайдан бастап соқ ыр ішек жоғ арыдан тө мендеп жамбас ойшығ ына орналасады. Бұ л тө мендеу ү рдісінің толық немесе жартылай аяқ талуына байланысты соқ ыр ішектің орналасатын орны бірнеше тү рлі.

Соқ ыр ішектің тө менге жә не ішке қ арай созылып орналасуына сә йкес бұ л ішектің нә жістен тазаруы қ иындайды. Ішектің ө те тө мендеуі оның нә жістен тазаруын одан ә рі қ иындатады. Соқ ыр ішектің пішіні шыны сауыт немесе қ апшық тә різді. Ішектің созылуы оның қ абырғ аларының атрофиялануына ұ шыратады. Кө лденең тоқ ішектің бұ ралуы, созылуы, тарылуы да соқ ыр ішекке нә жіс кө п жиналуын кү шейтіп ішекте инфекция басталуын қ олдайды.

Ә рдайым қ ұ рт тә різді ө сінді соқ ыр ішекпен бірге қ озғ алады, ө з орнынан ығ ысады сондық тан соқ ыр ішектің орын ауыстыруы кұ рт тү сті ө сіндінің ө з орнынан ауысуына ә келеді.

Соқ ыр ішектің келесі орындарда орналасуы мү мкін:

1. кө бінесе ішпердесі ішінде,

2. ішпердеден толық тысқ ары (4%),

3. ішпердеден жартылай тысқ ары (3%).

Соқ ыр ішектің қ ұ рт тә різді ө сіндісінің ұ зындығ ы - 2-26 см. дейін болуы мү мкін. Ө те сирек нә ресте бұ л ө сіндісіз тууы мү мкін. 10 мың ө лген адамдардың 5-де ө сінді жоқ. Оның жуандығ ы (диаметр) 0, 3 ден 1, 1 см. дейін. Ө сіндінінің соқ ыр ішекпен жалғ анатын тесігі басқ а жерінің тесігінен тар, кейде аз ғ ана кең. Бұ л тесіктің бітеуіші бар. Бү ны Герлахжапқ ышы деп атайды. Жапқ ыш ішек нә жесінің аппендикске енуінен сақ тайды.

Аппендикс - тү бі бітеу тү тікше қ алта. Ұ зын аппендикстің қ уысы тар, қ ысылғ ан, бұ ралғ ан болуы мү мкін. Бұ л ө згерістер аппендикстің іші босауына кедергілік жасайды.

Ө сіндінің соқ ыр ішек айналасында орналасатын орындары:

1) шажырқ айы ұ зын ө сінді соқ ыр ішектің алдың ғ ы бетінде орналасады, оның қ ысылуы, бұ рылуы жоқ, қ ан айналысы бұ зылмағ ан (2%).

2) соқ ыр ішектің артқ ы бетінде (ретроцекалъді) орналасқ ан. Ө сіндінің жә не оның шажырқ айының бұ ралуы, қ ысылуы, бү гілуі салдарынан қ ан айналысы бұ зылғ ан, нә жістен босануы қ иынданғ ан.

3) жартылай ішпердеден тысқ ары орналасқ ан тү рінде аппендикспен оның шажырқ айы қ ысылғ ан, бү гілген.

4) жамбас қ уысында орналасуында — қ ан айналысы бұ зылмайды, ө сінді бос, оның қ ысылуы, бү гілуі жоқ.

Аталғ ан анатомиялық ерекшеліктерге қ оса қ абыну ү рдістерінен соң басталатын ө згерістер ө те кө п.

Ө сінді шажырқ айының ұ зындығ ына сай оның пішіні де ө згереді. Қ ысқ а шажырқ ай ө сіндіні бү геді.

Ә йелдерде ө сінді тү бірі мен жатырдың оң сің ірі lig. appendico-ovaricum apaсындa Кладо байламы деп аталатын сің ір бар. Бұ л арқ ылы лимфа жә не қ ан тамырлары ө тіп, олар ө сіндіге инфекция жайылуына жол ашады.

Аппендикстің лимфа тамырлары бауыр, ө т қ апшығ ы, ұ лтабар ішегі жә не асқ азан қ алтқ ысы лимфа тамырларымен байланысты. Сондық тан аталғ ан мү шелердің бірінде басталғ ан қ абынудың (аппендикстен бауырғ а, ө тке) жә не керісінше де жайылуы мү мкін.

Қ ан айналысы a. ileocolica арқ ылы.

Соқ ыр ішекпен ө сінді иннервациясы шажырқ айдың жоғ арғ ы ө рімі арқ ылы жү ргізіледі. Бұ л нерв шиеленісу (сплетения) ішек - қ арынды тегіс қ амтиды. Сондық танда аппендициттегі іш ауыруының іштің бар бө лімдеріне, ә сіресе шеміршегі астында шабуы тү сінікті.

Аппендицит ауруларының себептері: аурудың басталуы ө сіндінің қ абынуымен байланысты болғ андық тан оны спецификалық емес инфекциялы ауру деп санаймыз. Ө сіндіге инфекция энтерогенді немесе гематогенді жолмен енеді. Гематогенді жолдың мү мкіндігін тұ маудан, баспадан соң аппендицит басталуы дә лелдейді.

Аппендициттің басталу себептерін анық таудың теориялары (болжамалары):

а) Шоғ ырлану теориясы (ішекке нә жестің жиналуы). Бұ ғ ан ішектің жә не ө сіндінің қ ысылуына, созылуына, бү гілуіне соғ атын жағ дайлардың бә рі себеп болады.

Дьелофуа XIX ғ асырдың аяғ ында " куыстар жабылу" теориясынұ сынды. Бұ л теория бойынша аппендицитте ә р тү рлі себептерден аппендикстің іші жеке жабық қ уыстарғ а айналады. Ол қ уыстарда инфекция басталуына қ олайлы жағ дай туады.

б) Қ ұ рттар ену теориясы - бұ л теория бойынша аппендицит ауруына ө сіндіге қ ұ рттар немесе олардың жұ мыртқ алары енуі ә келеді. Бірақ та ішекте қ ұ рттар табылатын адамдардың аппендицитпен ауырмауы жә не ауру адамдардан қ ұ рттар табылмауы бұ л болжамның қ ателігін кө рсетеді.

в) Ангионеврозды теория - бойынша аппендициттің басталуы неврогендік себептерден ө сіндінің қ ан тамырларының тырысып тарылуынан, ондағ ы қ ан айналысы бұ зыладыда кілегейлі қ абатта некроздалғ ен ошақ тар пайда болады. Олар арқ ылы инфекция ө сіндінің барлық қ абаттарына ө теді. Кейде ө сіндінің гангренасына оның артериясының тромбпен бітелуі ұ шыратады.

г) Ашоффтың (Aschoff ) инфекциялы теориясы бойынша - операциямен алынғ ан қ ұ рт тә різді ө сіндіні гистологиялық зерттеуден ө ткізгенде аурудың басталу кезең інде тек қ ана кілегейлі қ абаттың кішкене, саяз кемістігі байқ алатындығ ы, уақ ыт ө те келе бұ л кемістік терең деп ө сіндінің барлық қ абаттарына жайылып, инфекцияның дамуына жол ашатындығ ы дә лелденеді.

д) Аппендицит ауруының себептерін іздестіруде мамандар келесі жағ дайды анық тады. Ө сіндінің жә не тандай бадамшасының лимфа фолликулдары бір біріне ұ қ сас.

Дифтериямен ауырып тұ рғ аннан кейін жасалғ ан аппендэктомияда препараттан дифтерия таяқ шасы табылуы негізінде инфекция қ ұ рт тә різді ө сіндіге таң дай бадамшаларынан енеді деп саналғ ан.

е) И.И.Греков - аппендициттің басталуында соқ ыр ішектің Баугин жапқ ышының жә не қ арын пилорусының қ ысылуының маң ызы зор деп санады.

Ішектің тітіркенуі, инфекция, қ ұ рттар, тағ аммен улану, ішектің, ә сіресе Баугин жапқ ышының тырысып тарылуына, ал ол ішекте нә жіс жиналуына ұ шыратып, ішектің қ абынуғ а соғ ады.

ж) Н.В.Шамов, А.В.Русаков, И.А.Давыдовский - аппендициттің басталуын мида байқ алатын бұ зылыстармен, кортиковисцеральды, жү йкелі-рефлекторлы ө згерістермен байланыстырғ ан.

з) Тұ қ ым қ уалау теориясы - Ата мен баланың ішек қ арын қ ұ рылысының бірдей болуы жә не жеке жанұ яның тұ рмыс ерекшеліктері бір жанұ яның бірнеше мү шесінің аппендицитпен ауруын шақ ырады. Сондық тан бұ л тұ қ ым қ уу емес - анатомиялық жә не экономикалық ерекшеліктердің ә серін кө рсетеді.

Аппендицит ауруымен қ ала тұ рғ ындарының жиі ауыруын олардың жемісті тағ амдарды аз пайдалануымен (ал нә урызды майлы тағ амдарды кө п қ абылдауымен) байланыстырады.

Бұ ның дә лелі ретінде далада бос жү ріп ө сімдіктермен қ оректенетін маймылдарда аппендицитауруының кездеспейтіндігі, ал хайуанаттар паркінде ұ сталып адамдар тағ амдарымен кө ректенетін маймылдардың аппендицитпен ауыратындығ ы аталады. Бұ ны алиментарлы теориядеп атауғ а болады.

Алиментарлы теорияның маң ызын кө рсететін тағ ы бір жағ дай бар. Ленинградтың блокадасындақ алғ ан тұ рғ ындарда аппендицит ауруының жоғ алып кетуі. Блокада бұ зылып халық тың жағ дайы жақ сара келе оларда аппендицит ауруы қ айтадан жиілене бастады.

Аппендицит басталуына ө сіндіге бө где заттаренуінің де (нә жіс тастары, тағ ам қ алдығ ы, қ ұ рттар жұ мыртқ асы, балық сү йегі т.б.) ә сері бар. Олар ө сіндінің кілегейлі қ абатының жауырын шақ ырып, ол арқ ылы инфекция жайылуына ұ шыратады.

Сонымен, бірде-бір теорияаппендициттің этиопатогенезін толық шешпейді. Сондық тан аппендицит науқ асын қ ұ рт тә різді ө сіндінің қ абынуынан басталатын ауру деп санағ ан дұ рыс.

Аппендицитпен кө бінесе ә йелдер жә не 15-30 жасар арасындағ ыадамдар жиі ауыратындығ ы белгілі. Бұ л ә йелдердің генитальды жағ дайымен жә не жастардың фолликулярлы аппараттарының ерекшелігімен байланысты. Қ ұ рт тә різді ө сіндінің фолликулдары 20-25 жаста толық танады, одан соң кемиді.

Жас балалардың қ ұ рт тә різді ө сіндісі кең, ол нә жістен оң ай жә не толық тазарады. Бала ө се келе ө сінді тарылады, ұ зарады.. Бұ ның салдарынан ө сіндіде нә жіс жиналып инфекция дамуына қ олайлы жағ дай туады.

Жедел аппендициттің клиникалық жіктелуі (Н.Н.Еланский):

1. Аппендицитті жедел колика.

2. Қ арапайым (катаральды) аппендицит.

3. Деструктивті- флегмонозды, флегмонозды-жаралы, гангренозды- перфорациясыз, перфорациялы, инфильтратты, ірінді, перитонитке соқ қ ан деп жіктейді.

Аппендицит себептері: жеке, жалпы.

Жеке себептер- аппендикс ерекшіліктері, механикалық жә не химиялық ә рекеттер. Жалпы себептер – ағ заның сенсибилизациясы, илеоцикальды аймақ тың нейрогуморальдық жағ дайының бұ зылуы. Иммунологиялық реакцияның нашарлануы. Осындай сә ттерде аппендикс қ абырғ асына іріндік инфекция даруы.

Негізгі симптомдары:

Жергілікті ауыру, іш бетінің қ атаюы, Блюмберг, Ровзинг симптомдары, қ ан тамыры соғ уының жиіленуі, дене қ ызуы, лоқ су, қ ұ су, іш кебуі, іш ө туі.

Клиникалық кө ріністерге ә сер ететін факторлар: ө сіндідегі морфологиялық бұ зылыстар, ө сіндінің орналасқ ан орны (ретроцекальды, жамбас қ уысында, іштің орта бө лімінде), науқ астың жасы- қ артайғ ан, жас бала.

Ауру асқ ынулары - инфильтрат, ірің дік, перитонит, пилефлебит.

Диагнозды ажырату:

1. Асқ азан жә не ұ лтабар ішегі аурулары (гастрит, ойық жара, перфорация).

2. Ө т жә не ұ йқ ы безі аурулары (бауыр коликасы, холецестит, панкереатит).

3. Ішек аурулары (энтероколит, терминальды илеит, дивертикулит, ішек тү йілуі).

4. Гинекологиялық аурулары (аднексит, пельвиоперитонит, жатырдан тысқ ары жү ктілік, аналық безінің бұ ралуы, жыртылуы).

5. Бү йрек коликасы.

6. Жү рек жә не ө кпе аурулары (миокард инфаркттісі, плевропневмония, плеврит).

Жедел аппендицит ауруының асқ ынулары:

1. Аппендикуляры инфильтрат.

2. Дуглас абсцессі.

3. Кө к ет астының абсцессі.

4. Ішек арасының абсцессі.

5. Ішпердесінен тысқ ары абсцесс.

6. Пилефлебит.

7. Ішектер жыланкө здері.

Аурудың клиникалық тү рлері:

а) Алғ ашқ ы 2-3 тә улікте аппендицит перитониттің жергілікті тү рін береді. Бірақ та деструктивті аппендицит осы уақ ыттың ішінде де жалпы перитонитке ұ шыратады.

б) 3-4 тә улік ө ткеннен соң инфильтратқ а немесе абсцесске айналатын жедел аппендицит.

Жедел аппендициттің симптомдарын келесі екі топқ а бө луге болады:

біріншісі - науқ асты дә рігерге баруғ а мә жбү р ететін симптомдар,

екіншісі - науқ асты тексергенде табылатын симптомдар.

Бірінші топты симптомдарғ а- ауыру, қ ұ су, іш бұ зылуы, дене қ ызуы жатады.

Ә рқ ашанда аппендицит іштің ауыруынан басталады. 50% ауыру кү тпеген жерден бұ ғ ан дейін сау адамда басталады.

Алғ ашқ ыда ауыру сезімі тө с шеміршегі, кіндік тұ сында басталып, одан соң оң мық ын, шап тұ сына ауысады. Басында ө ткір шаншу, жырту қ асиетті, бір орындағ ы ауыру кейінірек жайылғ ан ауыруғ а айналады.

Диагноз толық анық талғ анғ а дейін дә рігер іш ауыруын дә рімен жоймауғ а міндетті.

Дә рімен ауыру сезімін басу - диагнозды қ иындатуғ а соғ ады.

Кохер симптомы - ауырудың қ арынғ а иррадиация беруі байқ алады. Тек бұ л симптоммен санасу диагноздың қ ате анық талуына ұ шыратады. Бұ л симптомның негізі соқ ыр ішекпен қ арынның иннервациясының бірлігімен байланысты. Осы себептен аппендэктомия ү стінде соқ ыр ішекті жара бетіне тартқ анда аурудың қ арны ауыратындығ ы да тү сінікті.

Қ ұ су - алғ ашқ ыда тағ ам қ алдығ ымен одан соң ө тпен қ ұ су. Қ ұ судың байқ алауы, немесе жоқ тығ ы диагнозды шешуге не шешпеуге кө мектеспейді.

Ішек жағ дайының бұ зылуы - дә рет жә не жел шығ уының бұ зылуы. Кейде аппендицитте нә жістің бұ зылмауы, ал кейде іш ө туі бұ л симптомның диагноз ү шін онша зор маң ызының жоқ тығ ын кө рсетеді.

Дене қ ызуының кө терілуі - аппендициттің тү ріне байланыссыз. Дене қ ызуы ө те жоғ ары ө сіндінің катаральды қ абынуында, ал кейде гангренозды ө згерген ө сінді табылғ анымен дене қ ызуы онша жоғ ары еместігі байқ алады.

Сонымен, дә рігер қ абылдануына қ елген адамда - іш ауырсынуы, қ ұ су, дене қ ызуы, ішек жағ дайы бұ зылуы байқ алуы мү мкін.

Енді дә рігер бұ л бұ зылыстардың себебін анық тауғ а міндетті. Аппендицит бар ма, жоқ па. Тә жірибесі мол дә рігер аппендициттің " қ улығ ын" ұ мытпай диагнозды жә не ем қ олдануды ойланып, абайлап шешеді.

Ауруды тексеру тә сілдері - тамыр соғ уы жиі жә не ол дене қ ызуына сай. Кейде 37-38 ⁰ кө терілгенде тамыр жиілігі 110-120 жетеді. Мұ ндай қ айшылық перитонит кө рінісі болады.

Тіл жең іл қ абыршақ пен жабылғ ан, қ ұ рғ ағ ан.

Ішті тексеру оның сыртқ ы кө рінісін анық таудан басталады. Тыныс алғ андағ ы іш қ озғ алуы бақ ыланады. Аппендицитте іш қ озғ алуы нашар.

Дә рігердің қ олы жылы, жұ мсақ, таза, тырнақ тары кесілген болуы қ ажет. Ішті тексеру оның сол жақ, ауырмайтын бө лшегінен басталады да жайлап ауыратын оң бө лшегіне ауысады.

Аппендициттің барлық тү рінде іштің шектеліп қ атаюы байқ алады. Катаюдың аймағ ы жә не кү ші іштегі қ абыну процесіне байланысты. Егер қ абыну кең аймақ қ а жайылса, іш қ атаюының аумағ ы да кең иді.

Ө сіндінің ретроцекальды жә не жамбас қ уысындаорналасуында іштің қ атаюының, Шеткин-Блюмберг симптомының анық талмауы мү мкін.

Палъпациямен соқ ыр ішектің жағ дайын немесе инфильтрат пайда болғ анын анық тауғ а болады.

Щеткин-Блюмберг симптомы - алақ анмен абайлап ішті басқ анда іш ауыруы кү шейеді.

Бұ дан соң іштен қ олды шапшаң кө теріп алғ анда іш ауыруы одан ә рі кү шейеді. Бұ л симптом ә р тү рлі себептер ә серінен басталғ ан перитонитті дә лелдейді.

Ситковскийдің симптомы - шалқ асынан жатқ ан науқ асты шапшаң сол қ ырына бұ рғ анда іш ауыруы кү шейеді. Науқ астың бір қ ырына бұ рылуы қ абынғ ан соқ ыр ішектің шажырқ айының созылуына соғ ып ауырсыну сезімін кү шейтеді.

Резенштейн-Ситковский симптомы - сол қ ырына жатқ ызылғ ан науқ астың оң мық ынын басқ анда ауырудың кү шеюі.

Ровзинг симптомы - сигма тә різді ішекті соқ ыр ішек бағ ытына қ арай шапшаң итергенде оң жамбас тұ сының ауырсынуы.

Воскресенскийдің сырғ анақ ты немесе кө йлек симптомы - дә рігер сол қ олымен аурудың қ ө йлегін тартып тұ рып оң қ абырғ алар жиегінен бастап шапқ а қ арай ішті оң қ олымен сызып ө теді. Осылайша қ олдың іштен шапшаң " сырғ анауы" қ абынғ ан соқ ыр ішектің ауыруын кү шейтеді.

Тері сезімталдығ ының кү шеюі - инемен Захарьин-Гедтін аймағ ының сезімталдығ ы анық талады. Аппендицитте оң жамбас сү йегінің алдың ғ ы - жоғ арғ ы тө мпешігі тұ сының гиперестезиясы байқ алады.

Ризваш симптомы - демін 20-30 секунд ұ стағ аннан соң терең дем шығ ару соқ ыр ішек тұ сындағ ы ауыруды кү шейтеді. Бұ л симптом бү йрек, несеп жолы аурулары, аналық бездің жырталуы, жатырдан тысқ ары жү ктілікте жоқ. Холециститте Ризваш симптомы жоғ арыда-қ абырғ а астында байқ алады.

Қ ан анализінде – эритроциттердің тұ ну жылдамдығ ы жоғ арылауы, лейкоцитоз, лейкоциттер формуласының солғ а ауысуы байқ алады. ЭТЖ шапшаң дануы ә йелдердің жыныс мү шесінің ауруларына кү діктендіреді.

Зә рдегі ө згерістер бұ йрек ауруларын кө рсетеді. Аппендицитке байланысты зә р ө згерістері ө те кешігіп ауыр перитонит басталғ анда байқ алады.