Практические примеры

Больной Рябчиков Олег Владимирович, 1982 года рождения, место жительства - г. Нижний Новгород. Поступил в гастроэнтерологическое отделение КБ им. Семашко с диагнозом " Хронический гепатит C, стадия обострения". Осложнения основного заболевания: фиброз печени, жировой гепатоз печени. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония I стадии, ожирение II степени.

Данные объективного обследования:

Общее состояние средней степени тяжести по основному заболеванию. Положение активное, сознание ясное, температура тела 36, 9 °C. Кожный покров бледный, на коже плеч, спины, бёдер — невоспалительная угревая сыпь. В местах инъекций гиперемия. Зев бледный, миндалины не увеличены, без налёта. Видимые слизистые бледные. Подкожно-жировой слой избыточен. Масса тела 110 кг, рост 175 см. ИМТ 35, 9 кг/м² (ожирение II степени). Костно-мышечная система без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Одышки нет, дыхание свободное, носовое. ЧДД 16/мин. Перкуторный звук ясный лёгочный. Аускультативно — везикулярное дыхание без посторонних шумов. АД 150/110 мм рт. ст. Пульс прощупывается одинаково хорошо с двух сторон. ЧСС 78/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов и дополнительных тонов не выслушивается. Рефлексы сохранены. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого (–) с обеих сторон. Температура 37, 2 º С

Жалобы на момент курации: жалуется на периодические головокружения, которые длятся около получаса, проходят самостоятельно. Также отмечает тянущую боль в области правого плеча, возникающую по утрам, проходящую самостоятельно в течение 1–2 часов. Связывает боль с неправильным положением тела во сне. Также пациент отмечает горечь во рту, не связанную с приёмом пищи.

Существующие проблемы пациента:

· дефицит знаний, недооценка собственного состояния

· нарушение потребности в сне и отдыхе (из-за болей)

· нарушение потребности в активном образе жизни (головокружения)

· нарушение потребности пациента в питании (горечь во рту)

Лабораторные и инструментальные исследования:

ОАК: — лейкоциты 3, 7 × 109 /л, эритроциты 5, 21 × 109 /л, гемоглобин 156 г/л, тромбоциты 196 × 109 /л. Лейкоцитарная формула: гранулоциты 50, 7%, незрелые клетки 11, 6%, лимфоциты 37, 7%. MCH, MCHC, RDW и пр. индексы в пределах нормы. Интерпретация: показатели в пределах физиологической нормы.

БАК: АСТ 37, 77 Ед/л, АЛТ 63, 91 Ед/л, амилаза 111, 35 Ед/л, ЩФ 232, 45 Ед/л, ГГТП 75 Ел/л. Общий билирубин 15, 8 мкмоль/л, общий белок 66, 29 г/л, холестерин 5, 08 ммоль/л. Интерпретация: повышение уровней АЛТ, ГГТП.

Кровь на вирус гепатит: антитела к HCV (+), ПЦР HCV-RNA (+)

ОАМ: цвет бурый, прозрачность: прозрачная, удельный вес 1025, pH 5. Лейкоциты, нитриты, белок, кетоновые тела, эритроциты отсутствуют. Уробилиноген 68 мкмоль/л, билирубин 17 мкмоль/л. Глюкоза в пределах нормальных значений. Интерпретация: повышение уровней уробилиногена и билирубина (возможно, вследствие нарушения функции печени).

Коагулограмма: протромбиновый индекс 98%. Интерпретация: показатель в пределах физиологической нормы.

План лечения:

~ Противовирусная терапия (этиотропная) — человеческий интерферон α -2b и рибавирин

~ Гипотензивная терапия (патогенетическая) — ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (эналаприл):

~ Заместительная терапия — панкреатин

~ Патогенетическая терапия: гепатопротектор «Карсил», энтеросорбент (лигнин гидролизный — «Фильтрум-СТИ»), антигипоксическое и анаболическое средство (инозин — «Рибоксин»), раствор Рингера:

Сестринский уход:

· Стол №5. Из рациона исключают продукты, богатые холестерином, ограничивают жиры и немного увеличивают количество углеводов. полный отказ от алкогольных напитков, приём витаминных препаратов, гепатопротекторов («Гептрал», «Фосфоглив» и др.).

· Режим полупостельный.

· Контроль за соблюдением назначений врача.

· Обучение пациента, как себя вести после выписки:

o борьба с лишним весом, соблюдение диеты;

o контроль биохимического и общего анализов крови (через 1, 2 и 4 недели лечения выполнить ОАК с подсчётом тромбоцитов, БАК с определением активности АСТ, АЛТ, уровня билирубина);

o УЗИ органов печени каждые 6–12 месяцев.

Больной Головатов Сергей Андреевич, 1989 года рождения, место жительства - пос. Вад Нижегородской области. Поступил в гастроэнтерологическое отделение КБ им. Семашко с диагнозом Цирроз печени, алкогольной этиологии. Хронический алкогольный гепатит, обострение. Портальная гипертензия. Пациент госпитализирован клинику с жалобами на тяжесть в правом подреберье, увеличение живота в объеме, тошноту после приема пищи, точечные высыпания с шелушением, потерю массы тела, утомляемость и желтушность склер.

Данные объективного обследования:

Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение больного активное. Тип телосложения – астенический.

Рост – 187см, вес –70кг, температура 36, 6°С.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, сухие, тургор сохранен, субиктеричность склер. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3 см. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются, болезненности в области пальпации не наблюдается.

ЧДД - 14 в 1 мин. ЧСС – 80 ударов в минуту.

Живот округлой формы, симметричный, увеличен в объеме за счет свободной жидкости в брюшной полости. Асцит. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Существующие проблемы пациента:

· дефицит знаний, страх инвалидизации

· нарушение потребности в сне и отдыхе (из-за болей)

· нарушение потребности в адекватном питании (из-за тошноты)

· нарушение потребности пациента в движении

· сильные боли в правом подреберье

· Беспокойство пациента (из-за изменения цвета кожи и отеков живота).

Лабораторные и инструментальные исследования:

БАК: повышение показателей ЩФ на 1, 3 нормы, Г-ГТ на 4 нормы, АСТ на 2 нормы, общего билирубина за счет прямой его фракции на 6 норм, гипоальбуминемия, гипохолестеринемия.

ОАК: эритроцитопения и лейкоцитоз.

УЗИ: д иффузные изменения печени, гепатоспленомегалия, портальная гипертензия, асцит, умеренные диффузные изменения поджелудочной железы.

План лечения:

~ Дезинтоксикационная терапия (Глюкоза 5-10% р-р в/в, Пиридоксин 5% р-р в/в, Тиамин 5% р-р в/в, Гемодез в/в)

~ Кортикостероиды (Метилпреднизолон)

~ Эссенциальные фосфолипиды в/в; Адеметионин (гептрал в/в капельно)

~ Для лечения хронической печеночной недостаточности можно применять Гепа-мерц гранулы, Хофитол табл., Дюфалак сироп.

Сестринский уход:

· Основным методом терапии алкогольной болезни печени является полный отказ от алкоголя. На любой стадии эта мера способствует благоприятному течению заболевания.

· Диетотерапия. Важно обеспечить больного пищевым рационом, содержащим достаточные количества белка и калорий, так как у людей, злоупотребляющих алкоголем, часто развивается дефицит белков, витаминов и микроэлементов (особенно калия, магния и фосфора). Назначаются витамины (В6, В12, С, К, Е) в составе мультивитаминных препаратов.

· Режим полупостельный.

· Ежедневное взвешивание, борьба с отёками.

· Контроль за соблюдением назначений врача.

· Обучение пациента, как себя вести после выписки:

o полный отказ от алкоголя, соблюдение диеты;

o контроль биохимического и общего анализов крови 1 раз в месяц;

o УЗИ органов брюшной полости 1 раз в 6 месяцев.

o регулярная чистка печени при помощи беззондовых тюбажей.

Таблица 2. Варианты беззондовых тюбажей.