Передняя пластика и формирование дупликатуры по Kelly

Переднюю пластику используют для коррекции цистоуретроцеле. Ее можно сочетать с созда­нием дупликатуры уретры по Келли, если па­циентка, имеющая цистоуретроцеле, одновре­менно страдает еще и недержанием мочи.

Цель передней пластики состоит в устране­нии цистоуретроцеле и усилении поддержива­ющей функции лонно-пузырной шеечной фас­ции (ЛПШФ) для мочевого пузыря и уретры. Смысл дупликации по Келли состоит в умень­шении диаметра уретры.

Физиологические последствия. Формируя дуп-ликатуру по Келли, хирург добивается повыше­ния внутриуретрального давления на один уро­вень по сравнению с внутрипузырным давлением

МЕТОДИКА:

1 Пациентку укладывают на спину в поло­жение для камнесечения. Ее промежность, вульву, влагалище соответствующим обра­зом обрабатывают. Переднюю пластику можно выполнять, если матка находится на своем ме­сте или после ее удаления. Ход операции один и тот же. На рисунке изображены уретро- и цис-тоцеле. Выполнен поперечный разрез в месте соединения слизистой влагалища и шейки мат­ки. Необходимо производить разрез вглубь, в на­правлении к ЛПШФ, а шейку матки при этом нужно фиксировать щипцами.

Матка удалена. Боковые края влагалищ­ной трубки удерживают зажимами в на­тянутом состоянии. На переднюю стенку влагалища по средней линии накладывают не­сколько зажимов на расстоянии 3—4 см друг от друга. Слизистую влагалища удерживают отдель­но хирургическими пинцетами и отсепаровы-вают изогнутыми ножницами на протяжении 3— 4 см до первого зажима, лежащего по средней линии. Ассистент должен держать ткани в зоне рассечения на трех зажимах в натянутом со­стоянии в форме треугольника. Это помогает хирургу проводить разделение тканей в нужном слое — между слизистой влагалища и ЛПШФ.

После отсепаровки слизистой влагалища от ЛПШФ первую вскрывают ножницами по средней линии.

Наложив широкие окончатые зажимы на края рассеченной слизистой, повторяют манипуляции, изображенные на предыдущем рисунке.

в состоянии покоя и наполнения, т. е. применяет прием Вальсальвы. Если пациентка хочет помо­читься, соотношение давлений меняется за счет сокращения детрузора, и внутрипузырное давле­ние начинает превосходить внутриуретральное.

Предупреждение. Следует осторожно отсе­кать слизистую оболочку передней стенки вла­галища от ЛПШФ, стараясь не повредить саму фасцию. Надо контролировать глубину нало­жения дупликатурных швов, так как целью операции является создание дупликатуры фас­ции, но не уретры. Не следует удалять избы­ток слизистой влагалища в очень большом объеме, чтобы не вызвать чрезмерного суже­ния влагалища.

Слизистую влагалища рассекают вверх по средней линии до следующего зажима. Рас­сечение продолжают до тех пор, пока вся слизистая не будет рассечена до расстояния в 1 см от наружного отверстия уретры. Ассистент зах­ватывает края слизистой широкими окончатыми зажимами и разводит их в стороны.

ЛПШФ отсепаровывают от слизистой вла­галища. Ассистенты хирурга продолжают широкими зажимами удерживать ткани в натянутом состоянии, делая их похожими на «ки­тайский веер». Отделение фасции от слизистой можно производить скальпелем, ножницами или тупо. Удобно начинать скальпелем, отсекая фас­цию от слизистой, а затем продолжать тупое раз­деление вниз пальцем или рукояткой скальпеля. Разделение тканей продолжают до тех пор, пока мочевой пузырь и уретра не будут полностью от­делены от слизистой влагалища и не станут чет­ко видны, а также, пока не будет хорошо опреде­ляться уретро-пузырный угол.

Если пациентка страдает тяжелым недер­жанием мочи и нуждается в формирова­нии дупликатуры по Келли, то первый мат­рацный дупликатурный шов на стенку уретры накладывают на 1 см ниже наружного отвер­стия уретры. Обычно применяют нерассасыва-ющийся шовный материал. Шов длиной 1 см накладывают вдоль краев уретры. Перед затя­гиванием узла стенку уретры вворачивают внутрь с помощью изогнутого зажима; после этого узел затягивают.

Накладывают остальные дупликатурные швы.