Способы интраоперационного обследования желчных протоков

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Метод позволяет не только осмотреть исследуемые органы, но, что особенно важно, катетеризировать холедох, ввести в его просвет контрастное вещество и получить панкреато- холангиограммы. По представленным изображениям часто можно судить о причине возникновения механической желтухи (холангиолитиаз, опухоль, стриктуры воспали- тельного характера, стеноз большого дуоденального сосоч- ка и т.д.).

Лапароскопическая холецистохолангиография. Она широко применяется у больных, страдающих желтухой неясной этиологии. В этих случаях во время лапароскопии проводятся не только диагностические, но и лечебные мероприятия. При механической желтухе, длительность которой не превышает 2—3 недели, изменения печени характеризуются наличием участков зеленого цвета на ярко-малиновом фоне печеночной ткани. Однако нередко такая же картина наблюдается и при па- ренхиматозной желтухе. При длительной непроходимости желчных путей печень обычно зеленого цвета и плотноватой консистенции.

Во время лапароскопии производится биопсия печеночной ткани для уточнения диагноза. Для выяснения уровня и характера непроходимости желчных путей выполняется холецистохолангиография. С этой целью под контролем лапароскопа производится пункция желчного пузыря через край печени, отсасывается его содержимое и вводится контрастное вещество. При проходимости пузырного протока контраст поступает в желчные протоки. Рентгенологическая картина зависит от уровня их обструкции и характера заболевания. При непроходимости терминального отдела холедоха отмечается расширение проксимальных путей желчеоттока, в том числе нередко и внутрипеченочных, а в двенадцатиперстную кишку контраст не поступает или определяются только его следы. Если препятствие оттоку желчи связано со стенозом большого дуоденального сосочка или рубцовой стриктурой терминального отдела холедоха, то на рентгенограмме определяется сужение конечного отдела общего желчного протока с супрастенотическим его расширением. При одновременном наличии конкрементов выявляется их тень, обусловленная обтека- нием контраста, при этом она представлена в виде полулуния. В это же время при опухолевом процессе имеет место неровность контуров пораженного участка желчного протока. При непроходимости желчных путей на уровне ворот печени контрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку, однако не контрастируют печеночные протоки.

Если невозможно использовать желчный пузырь для введения контрастного вещества, под контролем лапароскопа проводится пункция внутрипеченочных протоков с последующим введением в них контраста. Это также поз- воляет судить о характере патологического процесса.

Пункцию желчного пузыря или внутрипеченочных протоков можно закончить их наружным микродренированием, используя специальные катетеры и приспособления. Это дает возможность уменьшить желтуху и при необходимости мости повторить в последующем рентгенологическое исследование, так как при первом исследовании может быть получена недостаточно информативная картина из-за наличия замазки в желчных путях или по другой причине.

При функционирующем пузырном протоке, особенно у больных с резко выраженной механической желтухой с дистальным уровнем непроходимости холедоха, диагностические процедуры целесообразно закончить наложением лапароскопической холецистостомии. С этой целью В проекции дна желчного пузыря делается небольшой разрез передней брюшной стенки. Под контролем лапароскопа зажимом захватывается стенка пузыря в области дна. Пузырь выводится наружу и подшивается к краям раны. Затем вскрывается просвет желчного пузыря, эвакуируется его содержимое и вводится дренажная трубка. В последующие дни через дренаж происходит отток желчи, производят промывание желчных путей, в их просвет вводят лекарственные препараты. Все это позволяет улучшить состояние больных, снять или значительно уменьшить желтуху, при необходимости повторить холецистохолангиографию, а при показаниях в более благоприятных условиях выполнить абдоминальный этап операции.