Особенности диагностики и лечения стриктур желчных протоков

Диагностика производится на основании клиники: Клиническая картина стриктуры внутри- и внепеченочных желчных протоков обусловлена степенью наруше- ния оттока желчи. Длительное время стриктура может про- являться зудом, который иногда носит изнуряющий харак- тер на фоне отсутствия желтухи. Особенно это свой ственно первичному склерозирующему холангиту. Только инструментальные методы исследования, в том числе ретроградная эндоскопическая холангиография, позволяют поставить правильный диагноз. Нередко у таких больных развивается холангит с типичной клинической картиной —желтуха, лихорадка, увеличенная болезненная печень (триада Шарко).

Для визуализации желчных протоков, особенно при наличии у больных желтухи, в последнее десятилетие наиболее широко применяется эндоскопическая ретрофадная панкреатохолангиография. Для контрастирования протоков используются водорастворимые иодсодержащие препараты (верографин, урофафин, уротраст и др.). К инвазивным методам непосредственного введения контрастного вещества во внутрипеченочные желчные протоки относится чрескожная чреспеченочная холангиография.

Этот метод особенно ценен при использовании тонких и гибких игл Шиба, которые в меньшей степени травмируют печень и не вызывают тяжелых осложнений. В последние годы для этой цели применяются специальные катетеры, проксимальный конец которых остается во внутрипеченочном протоке после извлечения иглы (при пункции она находится в просвете катетера), а наружный выступает над кожей. Этот метод особенно информативен у больных с желтухами, так как дает возможность оценить характер последних, определить уровень препятствия при механической желтухе и осуществить при необходимости ретро- градный отток желчи. Пункция печени производится под контролем УЗИ или компьютерной томографии.

Ведущую роль в оценке состояния играет интраоперационная холангиография. Подогретые до 37°С водорастворимые контрастные вещества вводятся путем пункции гепатикохоледоха. Если его не- возможно идентифицировать, производится чреспеченоч- ная холангиография. Чтобы избежать ошибок при интерпретации рентгенограмм, необходимо делать несколько рентгеновских снимков — до введения спазмолитиков и через 3 мин после этого. Такая методика позволяет исклю- чить возможность принятия спазма БДС за его стеноз. Лечение

При дистальных стриктурах наиболее широкое распространение получила холедоходуоденостомия. Классическим ее вариантом является способ Финстерера, когда рассеченные стенки двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока сшиваются бокв бок. Пометоду Флеркена продольно рассекаются проток и стенка двенадцати- перстной кишки (Т-образно), по Юрашу —холедох вскрывается продольно, а кишка - поперечным разрезом. Соустье следует формировать достаточно широким (3, 5см), так как в последующем его диаметр значительно уменьшается. Недостатками холедоходуоденостомии являются образование поданастомозного мешка за счет холедоха и неустраненный стеноз БДС, что способствует развитию панкреатита и холангита.

Особую сложность представляют операции при высоких рубцовых стриктурах печеночных протоков. В этих случаях восстановительные оперативные вмешательства выполняются редко. Они возможны при небольшой протяженности стриктуры - до 1, 5 см. После иссечения рубцовой ткани производят сшивание концов протока с четкой адаптацией слизистых на дренаже, дистальный конец которого выводят наружу через разрез передней стенки холедоха. При Рубцовых стриктурах печеночных протоков выполняются главным образом реконструктивные операции, т.е.создается гепатикоеноанастомоз. Имеется множество методов его наложения, приэтом выключение петли тощей кишки по Ру на протяжении 60-80 см снижает до минимума заброс кишечного содержимого в желчные протоки. Для формирования указанных анастомозов одни хирурги широко применяют управляемые дренажи, в то время как другие отказались от их использования и считают, что профилактикой рубцевания анастомозов является тщательная адаптация слизистых оболочек кишки и желчных протоков.