При первичной резекции

Формирование трубчатой культи желудка начинают с мобилизации большой кривизны желудка. Определяют середину ее, располагающуюся примерно на стыке правой и левой желудочно-сальниковых артерий, из которых левая с ее ветвями спускается вдоль большой кривизны слева направо, правая поднимается справа налево. Середина большой кривизны находится от кардии на расстоянии в среднем равном 25 см. Мобилизацию нижней части кривизны производят по общей методике, тогда как мобилизация верхней части происходит с сохранением участка желудочно-ободочной связки и проходящей в ней вдоль большой кривизны желудка левой желудочно-сальниковой артерии.

Мобилизацию желудка заканчивают пересечением непосредственно под кардией основных желудочных ветвей блуждающего нерва вместе с элементами связочного аппарата, идущими спереди и сзади малой кривизны.

Со стороны большой кривизны желудка в точке, соответствующей ее половине, перпендикулярно к длине оси желудка накладывают сшивающий аппарат УКЛ – 40 или УО-40. Ушитая часть желудка со стороны большой кривизны соответствует ширине трубчатой культи в ее дистальном конце.

Затем на желудок в области малой кривизны на 5 см ниже кардии накладывается «держалка». Нитка этого шва является ориентиром дальнеших манипуляций. Аппаратом УКЛ-40 со стороны малой кривизны чуть выше нитки – метки под углом 45° к продольной оси желудка на протяжении 4 см аппаратом УО-40 сшивают стенки желудка.

Следует помнить, что линия рассечения желудка должна повторять очертания большой кривизны желудка, что соответствует направлению продольных мышечных волокон вдоль нее.

После того как желудок рассечен в поперечном направлении на ширину просвета, вдоль большой кривизны накладывается мягкий клемм снизу вверх. Клемм на желудок накладывают так, чтобы за ним со стороны большой кривизны осталось 4 см стенки желудка.

Рассечение желудка после отгораживания брюшной полости производят снизу вверх вдоль ранее наложенного жома в продольном направлении. При этом должны быть соблюдены соответствующие размеры трубчатой культи, а оставляемая вне зажима часть должна быть достаточной (не менее 1 см) для ушивания. В начале рассекают переднюю стенку желудка, затем заднюю. Для удобства ушивания у задней стенки оставляют несколько больше ткани, чем у передней. Отсеченную дистальную часть желудка откидывают в сторону и прикрывают салфеткой (Рис.1).

Для первого ряда ушивания трубчатой культи используют узловой шов типа Микулича, как правило начинающийся с малой кривизны, заходя за вторую танталовую скрепку снизу. Ушивание культи производят так: иглу вводят со стороны слизистой оболочки, отступая от края 0, 2 см (изнутри к наружи). Далее со стороны серозной оболочки иглой прокалывают другую стенку желудка, а затем шов завязывают в полости желудка. Такой шов способствует вворачиванию слизистой оболочки во внутрь просвета желудка. Расстояние между стежками не должно превышать 1 см, в противном случае вворачивание слизистой оболочки будет невозможно, и она будет пролабировать со стороны серозной поверхности, что крайне нежелательно.

В последние годы трубчатую культю формируем с использованием сшивающих аппаратов с наложением скрепочного шва.

Прежде чем приступить к выполнению 1 серо-серозного шва на трубчатую культю, полукисетным швом погружают верхний, начальный участок ушитой поверхности на небольшом протяжении. Ориентиром является ранее наложенная нитка – метка. Что касается характера швов, то трубчатая культя может быть ушита как узловатым серо-серозным, так и непрерывным серо-серозным швом. Непрерывный шов применяют довольно редко из-за опасения уменьшить длину желудочной трубки. Он может быть наложен при достаточном объеме и длине ее. При наложении швов на дистальную часть (3-4 см) с помощью серо-серозного шва, диаметр просвета желудочной трубки на этом участке уменьшают до 3 см. Размеры образованной желудочной трубки таковы: внешний диаметр дистальной части 4 см, а длина 20-23 см. В таком виде трубчатая культя готова для анастомозирования с 12-перстной или тонкой кишкой. При соединении желудочной трубки и 12-перстной кишки «конец в конец» последнюю мобилизуют минимально в пределах, необходимых для создания анастомоза. Диаметр 12-перстной кишки и желудочной трубки приблизительно равны, а если и имеют небольшое различие, то оно ликвидируется в процессе образования анастомоза, когда постепенно в шов забирается несколько большое количество ткани органа с большим диаметром.