Черепно-мозговая травма.

При черепно-мозговой травме чаще всего происходит комбинированное повреждение (кости, головной мозг, внутричерепные сосуды и мягкие ткани). В связи с этим симптомы редко встречаются в чистой форме, что затрудняет диагностику.

Большое значение имеет исследование зрачков. Исследование зрачков складывается из определения их положения, формы, ширины, реакции на свет. При синдромах повреждения среднего мозга и бульбарного поражения положение глазных яблок и их движения будут патологическими. Широкие и не реагирующие на свет зрачки бывают в терминальной стадии черепно-мозговой травмы. Реакцию зрачков на свет и их дилятацию проверяют по отдельности и вместе. Если зрачок не реагирует на свет при освещении другого зрачка, то имеется повреждение глазного нерва. При более часто встречающемся параличе глазодвигательного нерва при освещении обоих глаз по отдельности зрачки остаются широкими и не реагируют на свет. Расширенный зрачок находится на стороне повреждения головного мозга. Вместе с нарастающим расширением зрачок теряет реакцию на свет; двустороннее расширение зрачков с отсутствием реакции на свет наступает непосредственно перед гибелью мозга. Изменение реакции зрачков обусловлено сдавлением глазодвигательного нерва в задней черепной ямке и представляет собой поздний симптом.

Переломы черепной коробки удается диагностировать при ревизии костей во время обработки раны или с помощью рентгенографии. Переломы основания черепа в некоторых случаях распознаются клинически. Решающими симптомами являются ликворея и выделение мозгового детрита, пальпируемое скопление воздуха вне черепа (особенно в глазнице), внутричерепное скопление воздуха, вызывающее выпадение неврологических функций или видимое при рентгенологическом исследовании. Гематома мягких тканей, кровотечение из носа, ушей или глотки, выпадение функции черепно-мозговых нервов могут вызвать подозрение на перелом основания черепа, но не доказывать его.

Во время осмотра удается легко распознать гематому в виде очков вокруг обоих глаз (симптом очков) или монокулярную гематому. Гематома в виде очков чаще всего сопровождает перелом основания черепа, а монокулярная гематома обычно возникает в результате прямой травмы. Для установления диагноза перелома основания черепа следует исключить гематому мягких тканей вследствие прямой травмы и кровотечение из носоглотки вследствие перелома костей носа.

Перелом пирамиды височной кости ведет, как правило, к кровотечению из уха, но последнее может быть вызвано также повреждением мягких тканей. Поперечный перелом пирамиды височной кости диагностируют чаще всего на основании нарушения слуха.

Переломы с одновременным повреждением твердой мозговой оболочки сопровождаются ликвореей, которая распознается по истечению из носа или уха серозной или слегка окрашенной кровью жидкости (лобно-базальный, открытый перелом черепа). Иногда ее трудно отличить от крови. Это удается сделать по пробе с каплей, упавшей на марлевую салфетку: при ликворее в центре кровянистой капли образуется светлое пятно, а при чистом кровотечении его не будет. Распознавание ликворного свища имеет большое значение из-за повышенной опасности менингита.

Выпадение функции черепно-мозговых нервов выявляют при неврологическом обследовании (лицевой, глазодвигательный, отводящий глаз нервы).

Повреждения лицевого черепа можно быстро диагностировать с помощью показанных на рисунке приемов, но легко и просмотреть, если отсутствует значительное смещение и не проводится пальпаторное обследование.

Рентгенография позволяет точно диагностировать место перелома. Выполняются снимки черепа в переднезадней, боковой и полуосевой проекциях.

Закрытая травма головного мозга часто ведет к потере сознания или выпадению неврологических функций, которые наступаю сразу, без светлого промежутка. По длительности потери сознания и неврологическим расстройствам удается получить представление о размерах повреждения. Сотрясение головного мозга проявляется потерей сознания продолжительностью менее часа, ретроградной и антеградной амнезией. Рвота, головная боль и головокружение наблюдаются часто, но не являются решающим для диагноза. Органических повреждений головного мозга нет. Диагноз ставят только на основании анамнеза. Остаточные явления в виде вегетативных расстройств обозначают как посткоммоционный синдром. Со временем они проходят самопроизвольно. В основе ушиба головного мозга лежит, напротив, органическое повреждение мозгового вещества. Оно варьирует от небольшого ушиба в немой зоне до обширных разрушений с вовлечением жизненно важных центров. В связи с этим симптоматика чрезвычайно разнообразна. Она больше зависит от локализации, чем от количества поврежденной мозговой субстанции. В анамнезе на первый план выступает длительная потеря сознания и амнезия. В спинно-мозговой жидкости присутствует кровь. Из неврологических расстройств на первом месте стоит гемипарез с противоположной стороны. Возможно выпадение функции черепно-мозговых нервов при ушибе ствола мозга. Повреждение коры головного мозга ведет к развитию очаговых симптомов.

Для внутричерепной гематомы (сдавление головного мозга) характерен светлый промежуток. Спустя некоторое время после травмы, после сглаживания или исчезновения начальных симптомов, вновь наступает ухудшение сознания, появляются неврологические расстройства из-за повышения внутричерепного давления и позже изменение зрачков. Одновременный ушиб головного мозга затрудняет диагностику. Повышение внутричерепного давления удается заподозрить на основании внезапного ухудшения существующей симптоматики.

Эпидуральная гематома возникает в большинстве случаев в результате повреждения средней оболочечной артерии при переломах черепа. Ухудшение состояния при этом наступает быстро, светлый промежуток короткий (часы). Окончательный диагноз может быть поставлен только на основании данных КТ или диагностической трепанации черепа.

Субдуральная гематома может возникать остро вследствие кровотечения в месте ушиба или разрыва сосудов мягкой мозговой оболочки. Вызываемая ею потеря сознания следует непосредственно за начальной потерей сознания без светлого промежутка. Заподозрить субдуральную гематому позволяет ухудшение состояния при динамическом наблюдении.