Діагностика. 1. Нормальні лабораторні показники.

1. Нормальні лабораторні показники.

2. Дані багатомоментного фракційного зондування:

а) гіпертонічно-гіперкінетичний тип — збільшення тривалості І фази і часу закритого сфінктера Одді; зменшення тривалості В-фази при збереженні нормального об'єму міхурової жовчі чи тривале, переривчасте виділення порції В;

б) гіпотонічно-гіпокіненичний тип — скорочення фази закритого сфінктера Одді, збільшення фази В та об'єму міхурової жовчі.

При обох дискінезіях мікроскопічне дослідження жовчі не виявляє елементів запалення.

3. Дані ультразвукового дослідження скоротливої здатності жовчного міхура:

а) гіпертонічний тип - через 40 хв. після вживання жовчогінного сніданку жовчний міхур скорочується більше ніж на 2/3 об'єму;

б) гіпотонічний тип - при УЗД спостерігається розтягнутий, збільшений жовчний міхур, спорожнення менше 1/3 об'­єму через 40 хв. після вживання жовчогінного сніданку.

Жовчнокам’яна хвороба - захворювання гепатобіліарної системи, що характеризується утворенням жовчних каменів у печінці, жовчних протоках або жовчному міхурі.

Етіологічне значення мають надмірне вживання багатої на холестерин їжі, застій жовчі внаслідок неправильного режиму харчування, малорухомого способу життя, вагітності, закрепів, спадкова схильність, обмінні захворювання (ожиріння, діабет, подагра), інфекція жовчних шляхів. Патогенетичну роль у розвитку жовчнокам'яної хвороби відіграє зміна співвідношення компонентів жовчі: холестерину, жовчних кислот, фосфоліпідів, муцину, білків і т.ін. Ключовим моментом є порушення колоїдної рівноваги жовчі, що призводить до випадання з неї холестерину и утворення центрів кристалізації. Наслідком є утворення каменів.

Класифікація жовчнокам’яної хвороби (за Ногаллєром О.М., Мансуровим Х.Х., 1985)

I стадія - фізико-хімічна.

II стадія - латентна (камененосійство).

III стадія - клінічна (калькульозний холецистит):

1. Диспептична форма.

2. Больова форма.

3. Стенокардична форма.

4. Печінкова колька.

5. Тріада Сейнта (поєднання жовчнокам'яної хвороби, грижі стравохідного отвору, діафрагми, дивертикульозу товстої кишки).

Клінічний перебіг захворювання хвилеподібний: на фоні проявів хронічного холециститу або навіть повного благополуччя раптово виникають напади жовчної кольки. Найбільш типовими її симптомами є біль, блювання, лихоманка, збільшення жовчного міхура, жовтяниця. Виникнення жовчної кольки провокується огріхами в дієті, фізичним чи нервовим перенапруженням та ін. Великою мірою клінічні прояви залежать від місця розташування жовчних каменів, їх розмірів, кількості, наявності супровідної інфекції, функціонального стану жовчовивідної системи. Важливе діагностичне значення мають ультразвукове дослідження, пероральна і внутрішньовенна холецистографія, а також комп'ютерна томографія.

Диференційну діагностику проводять між хронічним холециститом, холангітом, жовчнокам’яною хворобою і виразковою хворобою, правосторонньою нирковою колькою, панкреатитом, гастралгічною формою інфаркту міокарда, дискінезією жовчних шляхів. Детальний аналіз сукупності клінічних симптомів і даних допоміжних методів дає можливість правильно встановити діагноз.

Лікування хронічного холециститу поза загостренням проводять амбулаторно (жовчогінні препарати, фітотерапія). При загостренні здійснюють госпіталізацію. Хворим призначають дієтотерапію (стіл № 5а-5) з обмеженням вживання екстрактивних речовин, продуктів багатих на холестерин, та виключенням смажених і копчених страв. Для ліквідації больового синдрому, зумовленого гіпертонічно-гіперкінетичними порушеннями моторики жовчних шляхів, застосовують периферичні М-холінолітики (атропін, метацин) у комбінації зі спазмолітиками (но-шпою, папаверином, галідором, еуфіліном). При відсутності ефекту рекомендуються промедол, омнопон.

При гіпотонічно-гіпокінетичній дискінезії призначають холекінетики (сірчанокислу магнезію, сорбіт, ксиліт, маніт). При синдромі біліарної недостатності показана замісна терапія (алохол, ліобіл, холензим). Важливу роль відіграє антибактеріальна терапія, бажано з урахуванням мікрофлори в жовчних шляхах (гентаміцин, тетрациклін, олеандоміцин, нітрофуран). Ефективними є також фізіотерапевтичні методи лікування (теплові процедури, електрофорез, ікрохвильова терапія, ультразвук) і ЛФК.

Лікування холангітів в основному таке ж, як і при хронічному холециститі, але вимагає більш активної антибактеріальної терапії (ампіцилін, кефзол, доксациклін), переважного застосування жовчогінних препаратів типу гідрохолеретиків (мінеральні води, відвар кукурудзяних рилець), а також дезінтоксикаційної терапії.

При загостренні хронічного калькульозного холециститу необхідні госпіталізація, інтенсивна терапія і консультація хірурга. Лікування починають із введення периферичних холінолітиків для зняття спазму сфінктера Одді. Ефективними в цій ситуації є еуфілін, нітрогліцерин, валідол, баралгін. Досить часто доводиться застосовувати наркотичні анальгетики. При виражених ознаках запального процесу необхідне використання антибактеріальних препаратів (антибіотиків, нітрофуранових). Щодо жовчогінних препаратів, то метою їх застосування є не вигнання каменів, а ліквідація застою жовчі. З цією метою призначають м’які жовчогінні (жовчогінний чай).

Наявність каменів у жовчному міхурі з важкими больовими нападами, що супроводжуються тривалою жовтяницею (більше 2-3 днів), жовчна колька з активною інфекцією, що не піддається антибактеріальній терапії, є показаннями до оперативного лікування. Абсолютними показаннями до нього є також ускладнення хронічного холециститу і гнійний холецистит, хронічна емпієма жовчного міхура, його водянка, холецистопанкреатит, відключений жовчний міхур.

Останнім часом впроваджено нехірургічні методики ліквідації каменів у жовчних шляхах:

- прийняття всередину жовчних кислот (хенодезоксихолевої, урсодезоксихолевої);

- пряме розчинення каменів метил-терц-бутилефіром через катетер, введений у жовчний міхур;

- екстракорпоральна літотрипсія.

Принципи лікування ДЖВШ:

1. Покращання нейрогуморальної регуляції жовчного міхура.

2. Зняття факторів, які сприяють розвитку патологічних порушень біліарної системи.

3. Нормалізація функції жовчного міхура, сфінктерів жовчовивідних шляхів.

Гіпертонічно-гіперкінетичний тип ДЖВШ:

1. Дієта № 5, 5а. Подрібнена їжа (4-5 разів на добу). Обмеження вживання продуктів, що підсилюють скорочення жовчного міхура.

2. Медикаментозна терапія:

а) седативні засоби (настойка валеріани - по 20-30 крапель З рази на добу; корвалол - по 20 крапель 3 рази на добу);

б) транквілізатори (амізил - по 1 табл. 2 рази на добу, нозепам - по 1 табл. З рази на добу);

в) спазмолітичні засоби (гастроцепін - по 2 мл внутрішньом'язово 2 рази на добу або по 25 мг 2 рази на добу за 40хв до їди; бускопан по 1 мл внутрішньом'язово 2 рази на добу або по 1 табл. (10 мг) 3 рази на добу за 20 хв до їди; но-шпа - по 2 мл 2 % розчину 2 рази на добу або по 1
табл. (40 мг) 3 рази на добу; спазмомен - по 1 табл. (40 мг) 3 рази на добу.

г) засоби, що знижують тонус жочного міхура, уповільнюють ритм його скорочень (гепабене - по 1 капсулі 3 рази на добу за 30 хв. до їди, холагогум - по 1 капc. З рази на добу під час їди, гепатофальк-планта - по 1 капc. З рази на добу за 30 хв. до їди).

Немедикаментозна терапія:

а) лікування мінеральними водами низької мінералізації при температурі 40-45 С по 0, 5-1, 0 склянці 3-4 рази на добу протягом 3-5 тижнів;

б) фізіотерапія (діодинамотерапія, озокерито-парафінові аплікації);

в) санаторно-курортне лікування.

Гіпотонічно-гіпокінетичний тип ДЖВШ: 1. Дієта № 5, 5а. Подрібнене харчування. У великій кількості фрукти, овочі, рослинні та тваринні жири.

2. Медикаментозна терапія:

а) засоби, що сприяють скоротності жовчного міхура, розслабленню сфінктерів Люткенса та Одді (гепабене - по 2капс. З рази на добу протягом 1 тижня, потім по 1 капс. З рази на добу протягом 3-х тижнів; циквалон - по 0, 2-0, 3 г 3рази на добу за 30 хвилин до їжі протягом 2-х тижнів; ксиліт або сорбіт - по 50-100 мл 10 % розчину 2 рази на добу за 30хв. до їди протягом 2-х тижнів; холагогум – по 2 капс. З рази на добу протягом 1 тижня, потім по 1 капс.2 рази на добу впродовж 3-х тижнів;

б) препарати, що стимулюють тонус та скоротність жовчного міхура (домперидон - по 10-20 мг 3 рази на добу протягом 3 тижнів; цизаприд - по 5-10 мг 2-3 рази на добу за 15-30 хв. до їди впродовж 3-х тижнів);

в) дуоденальний тюбаж (карлова сіль чи 33 % розчин маг­нію сульфату, чи оливкова олія (20 мл), чи сорбіт - 20 г на 100 мл води 1-2 рази на тиждень).

3. Немедикаментозна терапія:

а) лікування мінеральними водами високої мінералізації в холодному вигляді - по 0, 5-1, 0 склянці 3-4 рази на добу впродовж 3-4 тижнів;

б) фізіотерапевтичне лікування (ампліпульсотерапія).

4. Санаторно-курортне лікування.

Прогноз при нечастих загостреннях холециститу і холангі­ту задовільний. При жовчнокам’яній хворобі прогноз залежить від важкості захворювання та ускладнень, які вимагають хірургічного лікування. При дискінезіях жовчовивідних шляхів прогноз сприятливий, працездатність збережена.

Профілактика включає організацію правильного режиму харчування, заняття фізкультурою для попередження застою жовчі, санацію вогнищ інфекції. Рекомендується диспансерний нагляд із призначенням протирецидивного лікування спазмолітиками, жовчогінними і ферментними препаратами, прийманням мінеральних вод (" Трускавецької", " Моршинської", " Миргородської"), санаторно-курортне лікування. Щодо профілактики виникнення загострень дискенезій жовчовивідних шляхів, то вона полягає у створенні умов для нормального відтоку жовчі й покращанні регуляторних механізмів жовчовиділення: своєчасному лікуванні невротичних порушень, хронічних захворювань, усуненняі конфліктних ситуацій, достатньому сну, режимі харчування, праці й відпочинку.