Клінічна картина

Клініка залежить від виду цирозу, стадії хвороби (компенсована або декомпенсированная) і ступеня активності патологічного процесу в печінці.

Основними клінічними ознаками цирозу печінки, що дозволяють відрізнити його від гепатитів і інших уражень цього органу, є: 1) наявність збільшеної щільної печінки і селезінки (у випадках, що далеко зайшли, розміри печінки можуть бути зменшені), 2) асцит і інші ознаки портальної гіпертензії і 3) так звані печінкові стигми, особливо шкірні печінкові «зірочки» (телеангіоектазії).

При різних варіантах цирозу болю виникають у області печінки, в підкладковій області або по всьому животу, мають тупий ниючий характер, посилюються після їжі, особливо жирної, рясного пиття і фізичної роботи. Причиною болів звичайно є збільшення печінки і розтягування капсули, поява вогнищ некрозу, близько розташованих до капсули, і реактивне залучення в процес близько розташованих ділянок печінкової капсули.

При циррозах печінці звичайні диспепсичні явища у вигляді зниження апетиту до повної анорексії (частіше при алкогольному цирозі), тяжкість в підкладковій області після їжі, подташнивания, метеоризму і розладу стільця (особливо пронос після їди жирної), редко—выраженной нудоти і блювоти, що обумовлено головним чином порушенням секреції жовчі і супутньою дискінезією жовчних шляхів або алкогольним гастроентеритом. Виражений метеоризм іноді супроводжується дистензионными болями в животі, звичайно короткочасними нападами. Частими скаргами хворих цирозом печінки є зниження працездатності, загальна слабкість, швидка стомлюваність і безсоння.

Циррози печінки, особливо постнекротичні і біліарні, часто супроводжуються субфебрильной температурою тіла. Лихоманка буває в більшості випадків неправильного, рідше хвилеподібного типа. Деякі автори розцінюють лихоманку як прояв прогресуючого некрозу гепатоци-тов і активності процесу, з цих позицій підвищення температури тіла може розглядатися як несприятливий симптом. Підвищення температури може бути також слідством і висхідного холангіту (при вторинному біліарному цирозі).

Схуднення особливо характерне для хворих цирозом печінки з вираженою портальною гіпертензією, причому воно досягає різкого ступеня при стадії захворювання, що далеко зайшла. Зовнішній вигляд таких хворих типовий: змарніла особа з сірим субиктеричным кольором шкіри, з яскравими губами і мовою, еритемою скуластої області, тонкими кінцівками і збільшеним животом (за рахунок асциту і збільшення печінки і селезінки), з розширеними венами переднебоковых поверхонь грудної і черевної стінки і набряками ніг. Виснаження пов'язане з порушеннями травлення і всмоктування в шлунково-кишковому тракті, порушенням синтезу білка в ураженій печінці.

Жовтяниця при постнекротичному і портальному циррозах може бути проявом гепатоцелюлярної недостатності, пов'язаної з дистрофічними процесами і некрозами печінкових кліток. Раніше всього жовтяниця виявляється на склерах око, м'якому небі і нижній поверхні мови. Потім забарвлюються долоні, підошви і, нарешті, вся шкіра. Жовтяниця звичайно протікає з неповним знебварвленням калу і присутністю жовчі в дуоденальному вмісті, нерідко супроводжується шкірним свербінням, яке може бути і при її відсутності. У цих випадках огляд може виявити множинні сліди расчесов на шкірі кінцівок, живота, поясниці, в пахвових областях і між пальцями; расчесы можуть піддаватися інфікуванню і нагноєнню.

При цирозі печінки, що виник в результаті масивних некрозів печінкової паренхіми, в період загострення хвороби жовтяниця набуває особливого прогностичного значення: вона значительна в тому випадку, якщо процес деструкції печінкових кліток перевищує їх здатність до регенерації і служить показником поганого прогнозу. При портальному цирозі жовтяниця не є раннім симптомом і звичайно не різко виражена. При біліарному цирозі жовтяниця має риси механічної, з блідим, але не повністю знебарвленим калом і темною сечею. Вона звичайно більш виражена, чим при інших формах цирозу, і її інтенсивність визначається ступенем обструкції жовчних проток. При тривалому перебігу захворювання унаслідок накопичення в шкірі білірубіну і переходу його в биливердин шкіра хворого набуває зеленуватого відтінку. У ряді випадків при біліарному цирозі може спостерігатися бурий відтінок шкіри, обумовлений накопиченням в ній меланіну. При цій формі цирозу жовтяницю супроводжує болісне шкірне свербіння, яке у ряді випадків з'являється дуже рано і може існувати у хворих первинним біліарним цирозом як єдина ознака хвороби протягом багатьох місяців і навіть років.

При огляді хворого в більшості випадків можна виявити печінкові ознаки, деякі з яких настільки характерні, що їх відсутність вставить під сумнів діагноз захворювання.

1. Судинні «зірочки» («павуки») — шкірні артеріовенозні анастомози, що спостерігаються у переважної більшості хворих цирозом і що у ряді випадків з'являються за декілька років до виражених симптомів цього захворювання. Вони є шкірами, що злегка підносяться над поверхнею, ангіоми, від яких променеподібно розгалужуються дрібні судинні гілочки. Розмір їх коливається від шпилькової головки до 0, 5—1 см в діаметрі. При тиску пальцем або склом на судинну «зірочку» вона блідне унаслідок відтоку крові, при припиненні тиску спостерігається швидке заповнення телеангіоектазії, що походить з центру кнаружи. Найчастіше судинні «зірочки» розташовуються на шкірі верхньої частини тулуба; на шиї, особі, плечах, кистях і спині, рідше на слизистих оболонках носа, рота і глотки; дуже рідко вони виявляються на нижній половині тулуба. Судинні «зірочки», розташовані в слизистій оболонці носа, часто є джерелом носових кровотеч. Іноді шкірні судинні зірочки спостерігаються у вагітних, дуже рідко одну або дві зірочки можна виявити у абсолютно здорових людей. Припускають, що поява судинних зірочок пояснюється підвищеною кількістю циркулюючого в крові естрогену, що не руйнується з належною швидкістю в ураженій печінці.

2. Еритема долонь (печінкові долоні) — розлите яскраво-червоне дифузне забарвлення долонь або обмежена областями тенара і гіпотенара долоні і подушечками пальців; долоні звичайно теплі. На стопах подібна еритема виявляється рідше. Вважають, що причиною еритеми є множинні артеріовенозні шунти, що розвиваються в шкірі при циррозах печінці.

3. Червоні блискучі губи, червона слизиста оболонка рота, червона печінкова, лакована, малинова мова виявляються у багатьох хворих цирозом печінки.

4. Ознаки гормональних розладів. У чоловіків виникають гінекомастія і інші жіночі статеві ознаки, що обумовлено порушенням обміну естрогену у зв'язку із захворюванням печінки і надмірним змістом їх в крові. На тлі тривало існуючого цирозу печінки нерідко розвивається імпотенція і тестикулярна атрофія. У жінок часто спостерігаються порушення менструального циклу (аменорея), порушується дітородна функція. Рідше спостерігаються менорагії, але вони можуть бути обумовлені не стільки гормональними порушеннями, скільки властивим циррозам печінці геморагічним діатезом. Іноді хворий цирозом печінки може виглядати інфантильним, особливо якщо захворювання виникло в дитинстві або ранній юності.

5. Ксантоматозниє бляшки на шкірі: жовтувато – коричневі бляшки, частіше розташовані на століттях (ксантелазмы), іноді на долонях, а також на грудях, спині, колінах (ксантоми), спостерігаються у хворих біліарним цирозом печінки. Появу їх пов'язують з підвищенням рівня ліпідів і холестерину в крові і місцевим внутрішньошкірним відкладенням холестерину. Ксантоматоз не є строго специфічним симптомом, він спостерігається також при інших захворюваннях, що супроводжуються порушенням обміну, холестерину.

Збільшення печінки виявляється у більшості хворих цирозом печінки, що сформувався. Воно може бути рівномірним або з переважним збільшенням тільки правої або лівої частки. Печінка звичайно щільна, безболісна або слабоболезненная, з гладкою, рідше — нерівною поверхнею, з гострим і твердим краєм. У кінцевій стадії цирозу в більшості випадків печінка зменшується в розмірах і нерідко її не вдається пальпувати.

Збільшення, співдружності селезінки (гепатолієнальний синдром), спостерігається у більшості хворих. Воно є дуже важливою ознакою, підтверджуючою цей діагноз, і дозволяє нерідко відрізнити цироз від хронічного гепатиту і інших захворювань печінки. Розміри селезінки можуть бути різними, іноді вона займає всю ліву половину живота. Збільшення селезінки часто супроводжується посиленням її діяльності («гіперспленізм»), обумовленої підвищенням функції ретикулоендотеліальної системи і анемією, що виявляється, лейкопенією і тромбоцитопенією в результаті гальмування кістковомозкового кровотворення. У меншій мірі, чим при інших формах захворювання, збільшення селезінки спостерігається при біліарному цирозі печінки.

Портальна гіпертонія більшою чи меншою мірою може спостерігатися при різних формах цирозу печінки, але особливо вона характерна для портального цирозу. Виникнення цього синдрому обумовлене органічним порушенням внутрішньопечінкового кровообігу в результаті обструкції венозного відтоку вузлами-регенератами і утворенням сполучно-тканинних перегородок з тим, що запустіває більшої частини синусоидов. Унаслідок вказаних причин створюється перешкода відтоку крові з печінки, значно підвищується портальний тиск — до 400—600 мм вод. ст. (у нормі не перевищує 120—150 мм вод. ст.). Протягом тривалого часу порушення портального кровообігу можуть бути компенсовані розвитком анастомозів. Існує декілька портокавальних анастомозів.

1. Гемороїдальні венозні сплетення, через які здійснюється повідомлення між нижніми брыжеечными венами і гемороїдальними венами, що впадають в нижню порожнисту вену. При портальній гіпертонії розвивається варікозне розширення вен гемороїдального сплетення; розрив або травматичне пошкодження варікозних вузлів нерідко є причиною кровотеч з прямої кишки.

2. У зоні стравохідно-шлункового сплетення — обхідний шлях з комірної вени через коронарну вену шлунку в стравохідне сплетення і полунепарную вену у верхню порожнисту вену. При вираженій портальній гіпертонії в нижній частині стравоходу утворюються значні варікозні вузли, пошкодження стінки яких може служити причиною профузного стравохідно-шлункової кровотечі у вигляді кривавої блювоти. Варікозне розширення вен стравоходу можна визначити при рентгенологічному дослідженні стравоходу і шлунку із застосуванням контрасту (суспензії сульфату барію), а також при езофагогастроскопії.

3. У системі припупкових вен, анастомозуючих з венами черевної стінки, що несуть кров у верхню і нижню порожнисті вени. При портальній гіпертонії розширені вени навколо пупка (до 1 см в діаметрі і більш), розходившись > в різні боки, утворюють своєрідну картину, звану головою медузи – caput Medusae.

Таким чином, варікозне розширення вен стравоходу (і кардіального відділу шлунку), гемороїдальних вен, caput Medusae складають тріаду, характерну для портальної гіпертонії. Четвертою, найбільш характерною ознакою портальної гіпертонії є асцит. Іноді асцит може бути першим проявом портального цирозу, хоча частіше він з'являється у вираженій стадії хвороби. При інших варіантах цирозу асцит також може виникнути, але лише в пізній стадії хвороби (частіше спостерігається при змішаному цирозі). Основне значення в розвитку асциту має портальна гіпертонія. Крім того, мають значення характерна для циррозов гіпоальбумінемія, що веде до зниження онкотичного тиску плазми, а також вторинний гіперальдостеронізм.

Геморагічний синдром зустрічається приблизно у половини хворих цирозом печінки. Масивні кровотечі з розширених вен стравоходу і шлунку, а також гемороїдальних вузлів обумовлені підвищеним тиском в цих венах, стоншуванням їх стінок або травмуванням їх. Вони характерні для портального цирозу. Повторні носові кровотечі можуть бути однією з початкових ознак цирозу печінки. Повторні кровотечі з носа, маткові кровотечі, шкірні геморрагії обумовлені порушеннями здатності згущуватися крові в результаті порушення участі печінки у виробленні деяких чинників згортання. Вони з'являються при декомпенсированном цирозі. Останнім часом звертають увагу на характерні для цього захворювання порушення гемодинаміки. При цирозі печінки відмічені високий серцевий викид, підвищений пульсовий тиск. Гемодинамічні циркуляторні розлади нагадують такі при вагітності і, як припускають, обумовлені підвищеним вмістом в крові естрогену.

Лабораторні дослідження крові звичайно виявляють анемію, лейкопенію, тромбоцитопенію і підвищення СОЭ. Особливо важкі гіпохромні анемії спостерігаються після кровотеч. Анемія з помірним макроцитозом може бути також слідством гіперспленізму. У окремих випадках розвивається мегалобластическая анемія унаслідок дефіциту вітаміну В12.

При мелкоузловом (портальному) і крупноузловом (постнекротичному) циррозах рівень білірубіну сироватки крові досягає значного ступеня лише в кінцевій стадії хвороби. Звичайно підвищується вміст в крові конъюгированной фракції білірубіну не тільки при збільшеній, але ще і при нормальній концентрації загального білірубіну. В результаті порушення з'єднання білірубіну в печінковій клітці з глюкуроновою кислотою, а також посиленого внутріклітинного гемолізу в сироватці крові підвищується зміст і вільного білірубіну. Особливо високий ступінь гіпербілірубінемії може спостерігатися при біліарному цирозі, при якому рівень білірубіну може досягати 255—340 мкмоль/л, підвищуючись переважно за рахунок зв'язаного білірубіну.

У сечі виявляється у великих кількостях уробілін, при вираженій жовтяниці — і білірубін. Кількість стеркобилина в калі зменшується.

Про порушення функції, виділення печінки, свідчить затримка в крові бромсульфалеина або вофавердина при внутрішньовенному їх введенні, а також сповільнене виділення цих речовин з жовчю.

Поразка печінкових кліток виявляється змінами білкових показників: зниженням концентрації сироваткових альбумінів і гиперглобулинемий, що призводить до зниження альбумин-глобулинового коефіцієнта. Особливо підвищується концентрація глобулінів гамми, що зв'язується з проліферацією кліток ретикулогистиоцитарной системи і розвитком аутоіммунних процесів. В період ремісії всі ці зміни стають менш вираженими. При біліарному цирозі вміст загального білка в крові не змінюється, але нерідко підвищується вміст глобулінів гамми, а також ліпідів і холестерину в крові, особливо при вторинному біліарному цирозі. Диспротеїнемія, що виникає при циррозах печінці, особливо зменшення вмісту в сироватці альбумінів, порушує стійкість колоїдів крові, що дозволяє широко використовувати в діагностиці уражень печінки різноманітні так звані флоккуляционные (осадкові) проби. Це проби з сулемою (Таката—Ара, Грінстеда і Гросса), з сульфатом цинку, кадмієм, йодом, тимоловая, а також золотоколлоидальная. Більшою мірою ці широко використовувані (особливо тимоловая) проби корисні, проте не для діагностики цирозу, оскільки спостерігаються і при інших захворюваннях, що протікають з диспротеїнемією, а для контролю за динамікою процесу. При загостренні цирозу знижується активність холіноестерази сироватки, підвищується активність сироваткових аминотрансфераз, при біліарному цирозі наголошується високий вміст в сироватці крові лужної фосфатази. Іноді спостерігаються инсулинорезистентность і порушення толерантності до глюкози, рідше — цукровий діабет.

Змінюється баланс електролітів. Печінкова недостатність може супроводжуватися гіпервентиляцією і респіраторним алкалозом. Недостатнє надходження магнію і фосфату з їжею і їх посилене виведення з сечею можуть привести до гипомагниемии і гипофосфатемии. Асцит і гипонатриемия розведення приводять до гіперальдостеронізму, посиленню екскреції калія і, іноді, до гіпокаліємії. У таких хворих нерідко спостерігається преренальна ОПН.

Проявом порушення функції печінки при цирозі є зниження вмісту в сироватці кров протромбіну і фибриногена, синтез якої здійснюється печінковими клітками; звичайно збільшується антитромбиновая активність плазми, знижується її загальна коагулююча активність. Зміна цих показників згортаючої і протизгортаючої систем крові відображає характерну для циррозов печінки схильність до геморагічного діатезу.

У діагностично складних випадках вдаються до лапароскопії і черезшкірної біопсії печінки. Ці інструментальні методи дають можливість виявити і характерні морфологічні ознаки кожного з варіантів цирозу печінки. Сканування печінки дозволяє визначити її розміри, стан поглинювальної функції печінки, а також визначити супутнє збільшення селезінки. Для діагностики цирозу широко використовується ехографія, що також дозволяє визначити розміри печінки і селезінки, їх структуру.

Рентгенологічний метод дослідження дозволяє виявити розширення вен стравоходу. У худорлявих людей при метеоризмі іноді під час рентгеноскопії можна побачити тінь збільшеної печінки і селезінки.

Хоча при різних морфологічних варіантах цирозу всі з перерахованих симптомів можуть бути більшою чи меншою мірою виражені, проте в «чистих» випадках спостерігається переважання визначених з них. Так, при мікровузловому портальному цирозі печінки в клінічній картині захворювання більшою мірою домінують симптоми портальної гіпертонії, ознаки функціональної недостатності печінки розвиваються лише в найпізнішому періоді хвороби. Для макронудулярного (постнекротичного) цирозу печінки характерніші порівняно рано виникаючі ознаки печінкової недостатності. Найбільш виражена слабкість, нерідко спостерігаються явища геморагічного діатезу, значні зміни визначаються при біохімічному дослідженні сироватки крові (гіпопротромбінемія, гипофибриногенемия і т. д.). Печінка звичайно різко не збільшена або навіть зменшена в розмірах. Для біліарного цирозу печінки найбільш типовим симптомом при задовільному загальному стані хворого є хронічна жовтяниця з вираженим шкірним свербінням, нерідко з високою температурою тіла, що іноді супроводжується ознобами. Підвищено вміст лужної фосфатази в крові, холестерину. На відміну від інших варіантів циррозов печінки рідше спостерігаються значна спленомегалія, синдром портальної гіпертонії, судинні «зірочки». Всі ці зміни якщо і розвиваються, то лише в пізній стадії хвороби.

Течія

Циррози печінки звичайно мають тенденцію до прогресування. Проте в одних випадках прогресування хвороби відбувається швидко і впродовж декількох років приводить хворого до загибелі хворого — активний прогресуючий процес. Нерідко він характеризується чергуванням періодів загострення (з більшою вираженістю морфологічних і біохімічних змін) і періодів ремісій, коли самопочуття хворого і багато клінічних і лабораторних показників значно поліпшуються. У інших випадках наголошується і сповільнений перебіг хвороби (десятки років) з нерізко вираженими ознаками активності — неактивний цироз. Ремісії можуть бути дуже тривалими роками, періоди загострення хвороби чітко не диференціюються або виникають рідко (після значних порушень в дієті, на тлі важких інфекційних захворювань і ін.).

Розрізняють також циррозы компенсовані і декомпенсированные. При компенсованому цирозі печінки скарги можуть бути відсутніми або він може протікати з незначними симптомами і бути виявлений при випадковому обстеженні на підставі збільшення печінки і селезінки, наявності печінкових «знаків». Зміни лабораторних показників також незначні: наголошується гипергаммаглобулинемия, помірне пониження поглинювальної і экскреторной функцій печінки, підвищення СОЭ.

Декомпенсація цирозу характеризується різким зниженням працездатності, загальною слабкістю, безсонням, посиленням диспепсичних явищ, втратою маси тіла, помірною лихоманкою, появою печінкового запаху з рота. З'являється або посилюється жовтяниця, шкіра може бути не тільки желтушна, але, і пігментована за рахунок підвищеного відкладення меланіну. Спонтанно виникають крововиливу в шкірі і носові кровотечі. Наголошується тенденція до зниження артеріального тиску. Швидко розвивається асцит, якому передує виражений метеоризм. Печінка частіше або трохи збільшена, з щільним краєм, або різко зморщена і не пальпується. Селезінка збільшена. Дані лабораторних досліджень указують на зниження функції печінки: у сироватці крові підвищується зміст білірубіну, знижується рівень альбумінів, значно збільшується кількість гамма-, глобулінів бети, підвищується активність аминотрансфераз, зміст холестерину знижується. Протромбіновоє час сповільнено. У сечі визначаються білірубін і підвищена кількість уробіліну.

Найбільш частими ускладненнями цирозу печінки є профузные кровотечі з варікозний розширених вен кардіального відрізка стравоходу і шлунку, гемороїдальні кровотечі (при циррозах, що протікають з портальною гіпертензією). Шлунково-кишкові кровотечі у вигляді кривавої блювоти і мелени виникають в результаті розриву варікозних венозних вузлів нижньої третини стравоходу і кардіального відділу шлунку. Безпосередньою причиною варікозних кровотеч є фізична напруга або місцеве пошкодження слизистої оболонки (наприклад, грубою їжею). Привертають до кровотеч трофічні зміни стінки розширених судин і слизистої оболонки стравоходу, високий тиск у венах, а також рефлюксэзофагит, супутній варікозному розширенню вен стравоходу.

Можливо розвиток раку печінки (рак-цироз), частота виникнення якого, за деякими даними, наближається до 20 %, а також виразок шлунку, які нерідко супроводять циррозам печінці.

Термінальний період хвороби незалежно від форм цирозу характеризується прогресуванням ознак функціональної недостатності печінкових кліток з результатом в печінкову кому. Стравохідно-шлункові кровотечі і печінкова кома — дві найбільш часті безпосередні причини смерті хворих цирозом печінки.