Рекомендации по проведению коронарной ангиографии с целью установления диагноза у больных стабильной стенокардией

Класс I

1. Тяжелая стабильная стенокардия (III-IV ФК) и высокая вероятность наличия коронарной болез- ни сердца, особенно при отсутствии адекватного ответа на медикаментозную терапию (В).

2. Остановка сердца в анамнезе (В).

3. Серьезные желудочковые аритмии (С).

4. Раннее развитие срёднетяжелой или тяжелой стенокардии после реваскуляризации миокарда (чрескожного вмешательства на коронарных арте- риях или аортокоронарного шунтирования) (С). Класс II а

1. Неоднозначные или противоречивые результаты неинвазивных тестов при наличии среднего или высокого риска коронарной болезни сердца (С).

2. Высокий риск рестеноза после чрескожного вмешательства на коронарных артериях (в про- гностически важной области) (С).

Примечание: А, В, С — уровни доказательств

В последние годы с целью более полной оценки характера поражения КА выполняется внутрисосу- дистое ультразвуковое исследование. Эта методика позволяет более детально оценить структуру АБ, вероятность атеротромбоза, осложнений ЧKB и др. Однако этот метод требует дорогостоящего обору- дования и высококвалифицированного персонала.

Классификация преходящей ишемии миокарда

В настоящее время рассматривают следующие виды преходящей ишемии миокарда:

• Ст Ст;

• вазоспастическая (вариантная) стенокардия;

• ББИМ.

Стабильная стенокардия

Ст Ст напряжения в зависимости от тяжести принято делить на ФК (таблицы 4, 5).

Необходима отметить, что понятие «ФК» при- менительно к СтСт довольно динамично, может наблюдаться переход из одного ФК в другой. Этот переход осуществляется как под влияни- ем антианги-нальной терапии, так и спонтанно. Обычное течение СтСт медленное и линейное, но возможны волнообразные обострения, кото- рые могут чередоваться с ремиссиями до 10-15 лет. У больного Ст Ст ТФН может значительно меняться в течение 2-3 дней, что подтверждается показателями ВЭМ или тредмил-теста (стено- кардия с вариабельным порогом ишемии). Чаще это обусловлено изменением тонуса КА (динами- ческий коронарный стеноз).

Вазоспастическая (вариантная) стенокардия

У части больных ИБС наблюдаются боли ти- пичной локализации, которые возникают в покое и обычно отсутствуют или возникают редко при ФН. Механизм этих приступов связан с эпизода- ми локального спазма КА при отсутствии явных атеросклеротических поражений. Этот болевой синдром называют вариантной стенокардией или стенокардией Принцметала. В этом случае достав- ка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного вазоспазма.

У значительного числа больных вазос-пастичес- кой стенокардией определяется стенозирующий коронарный атеросклероз. В таких случаях ва- зоспастическая стенокардия может сочетаться со стенокардией напряжения. Причинами вазоспаз- ма могут быть курение, холод, нарушение состава электролитов (калий, магний), аутоиммунные за- болевания.

Естественное течение и прогноз. Прогноз вазос-

пастической стенокардии зависит от распростра- ненности КБС. Смерть и ИМ реже развиваются у больных при отсутствии ангиографических при- знаков стенозирующего коронарного атероскле- роза. Коронарная смертность у таких пациентов составляет ~ «0, 5»%»в год, однако при-сочетании спаз--ма со стенозом прогноз хуже.

Таблица 4. ФК тяжести Ст Ст напряжения согласно классификации Канадской ассо- циации кардиологов (Campeau L, 1976)

Таблица 5. Характеристика ФК боль- ных ИБС со стенокардией по результа- там пробы с ФН (Аронов Д.М., Лупанов В.П. и др., 1980, 1982).

Критерии клинической и ЭКГ диагностики ва- зоспастической стенокардии

• Ангинозные приступы чаще возникают в покое и сопровождаются преходящим подъемом (а не снижением) сегмента ST на ЭКГ.

• Ангинозные приступы иногда могут появиться на фоне выполнения ФН, которая обычно хорошо переносится. Это, так называемый, вариабельный порог возникновения стенокардии. Приступы развиваются после ФН, выполняемой в утренние часы, но не в дневное и вечернее время.

• Ангинозные приступы можно предупредить и купировать АК и нитратами, эффект β -АБ менее выражен. У некоторых больных с ангиоспасти- ческой стенокардией β -АБ могут вызвать прои- шемическое действие.

Спонтанный спазм КА при КАГ у больных с предполагаемой вазоспастической стенокардией наблюдают редко. В связи с этим для подтвержде- ния наличия вазоспазма часто используют прово- кационные пробы. Гипервентиляция и холодовая проба характеризуются низкой чувствительнос- тью в диагностике коронароспазма. Большей диа- гностической ценностью обладают пробы с ацс- тилхолином и эргоновином.

Проведение провокационных проб не рекомен- дуется без КАГ.