ЭКГ пробы с ФН

ЭКГ, зарегистрированная в покое, вне болевого приступа, у больного без ИМ в анамнезе, может оказаться нормальной. Однако при начальном обследовании, во время приступа стенокардии и при периодическом контроле во время последу- ющих визитов рекомендуется регистрация ЭКГ. Во время пробы с ФН пациент выполняет воз- растающую Φ Η на тредмиле или велоэргометре (ВЭМ), при этом контролируют самочувствие больного, постоянно регистрируются ЧСС и ЭКГ, через регулярные промежутки времени (1-3 мин) измеряется АД. Проба с ФН является более чувс- твительным и специфичным методом диагности- ки ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое, и считает- ся методом выбора при обследовании больных с подозрением на Ст Ст.

Согласно многочисленным исследованиям и ме- та-анализам, чувствительность и специфичность депрессии сегмента ST в качестве критерия поло- жительной пробы в диагностике КБС составляют: 23—100% (в среднем 68%) и 17-100% (в среднем

77%), соответственно.

Пробу с ФН следует проводить после тщатель- ного анализа симптомов и физического обследова- ния, регистрации ЭКГ в покое, с учетом показаний и противопоказаний.

Основные показания к проведению нагрузочных проб:

• дифференциальная диагностика ИБС и отде- льных ее форм;

• определение индивидуальной толерантности к ФН (ГФН) у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии;

• оценка эффективности лечебных, в т. ч. хирурги- ческих и реабилитационных мероприятий;

• экспертиза трудоспособности больных ССЗ;

• оценка прогноза;

• оценка эффективности антиангинальных препа- ратов.

Абсолютными противопоказаниями к прове- дению теста с ФН являются острая стадия ИМ (в течение 7 дней от его начала), нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кро- вообращения, острый тромбофлебит, тромбоэм- болия легочной артерии, СН III-IV ФК согласно

классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (Ν Υ Η Α), выраженная легочная недостаточность, лихорадка.

Нецелесообразно выполнять нагрузочный тест при тахиаритмиях, полной блокаде левой ножки пучка Гиса, высоких степенях синоатриальной (СА) и атриовентрикулярной (АВ) блокад, а также при выраженном остеоартрозе, облитерирующих забо- леваниях сосудов нижних конечностей. Результаты пробы часто оказываются ложноположительными у больных с ГЛЖ, нарушениями электролитного состава, нарушениями внутрижелудочковой про- водимости и при лечении сердечными гликозида- ми. Проба с ФН менее чувствительна и специфична у женщин: чувствительность составляет в среднем 65—75%, специфичность 50-70%.

Результаты пробы с ФН оценивают на основа- нии не только изменений ЭКГ, но и уровня перено- симой ФН, степени увеличения ЧСС, АД, скорости восстановления ЧСС после прекращения нагрузки и клинических проявлений. Необходимо фикси- ровать причины прекращения пробы и симптомы, которые в этот момент имели место, а также из- мерять время до появления изменений на ЭКГ и/ или симптомов, общую продолжительность ФН, изменения АД и ЧСС, распространенность и вы- раженность изменений на ЭКГ, их динамику после прекращения ФН.

Причины прекращения пробы с нагрузкой

- Появление симптомов, например, боли в гру- ди, усталости, одышки, боли в ногах,

головокружения, головной боли, нарушения ко- ординации движений.

- Сочетание симптомов (например, боли) с вы- раженными изменениями сегмента ST.

- Безопасность больного:

• выраженная депрессия сегмента ST (депрессия сегмента ST > 2 мм является относительным по- казанием; если депрессия сегмента ST составляет

> 4 мм, то это является абсолютным показанием к прекращению пробы);

• подъем сегмента ST ≥ 1 мм;

• выраженная аритмия;

• стойкое снижение систолического АД (САД) бо- лее чем на 10 мм рт.ст.;

• высокая АГ (САД > 250 мм рт.ст. или диастоли- ческое АД (ДАД) > 115 мм рт.ст.);

• достижение субмаксимальной (75% от макси- мальной возрастной) ЧСС;

• как мера предосторожности по решению врача.

Проба с ФН считается «положительной» в плане диагностики ИБС. если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ. Не всегда боль сопровождается снижением сегмента ST. Проба считается положительной, если

снижение появится без боли, либо если типичный приступ стенокардии развивается без снижения сегмента ST.

Результаты пробы с ФН могут быть неубе- дительными, если у больного не достигнуто, по крайней мере, 75% от максимальной ЧСС при от- сутствии симптомов ишемии, если он не может выполнить адекватную нагрузку из-за ортопеди- ческих проблем или заболеваний других органов, а также при наличии неспецифических изменений на ЭКГ. За исключением тех случаев, когда вероят- ность КБС очень низкая, таким больным следует провести альтернативное неинвазивное исследо- вание. «Нормальные» результаты пробы у боль- ных, получающих антиангинальные препараты, не исключают наличие выраженного стеноза КА.

Информативность теста с ФН может умень- шаться при приеме некоторых препаратов. Бета- адреноблокаторы (β -АБ) или некоторые антаго- нисты кальция (АК), урежающие пульс, могут не позволить достичь целевой ЧСС. В этих случаях следует иметь ввиду, для чего выполняется нагру- зочная проба. Если она проводится для того, что- бы установить наличие у пациента ИБС, тогда эти препараты должны быть отменены за 24-48 ч перед тестом с ФН. При необходимости оценить эффек- тивность подобранной схемы лечения у пациентов с диагностированной ИБС проба проводится на фоне приема препаратов.

Учитывая большую важность этой информации, необходимо во всех случаях (при отсутствии про- тивопоказаний) стремиться к выполнению нагру- зочных проб у больных Ст Ст. ЭКГ с ФН является методом выбора:

• при первичном обследовании, если больной может

выполнять ФН и возможна интерпретация ЭКГ;

• при ухудшении симптомов у больного ИБС;

• при исследовании в динамике, если достигнут

контроль стенокардии.