Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных сосудов

Показаниями для применения МСКТ сердца яв-

ляются:

• определение коронарного атеросклероза на ос- новании выявления и количественной оценки ко- ронарного кальциноза;

• неинвазивная коронарография;

• неинвазивная шунтография (артериальные и ве- нозные шунты);

• оценка анатомии и функции камер сердца при

врожденных и приобретенных болезнях сердца;

• КТ аорты, легочной артерии, периферических ар- терий и вен; Проведение МСКТ и электроннолу- чевой томографии с целью выявления кальцино- за КА оправдано в следующих случаях:

• при обследовании мужчин в возрасте 45-65 лет и женщин в возрасте 55-75 лет без установленных ССЗ с целью раннего выявления начальных при- знаков коронарного атеросклероза;

• как начальный диагностический тест в амбула- торных условиях у пациентов в возрасте < 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при от- сутствии установленного диагноза ИБС;

• как дополнительный диагностический тест у па- циентов в возрасте < 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных Φ Ρ при отсутствии установленного диагноза ИБС;

• для проведения дифференциального диагноза между хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ише-мического и неишемического генеза (кардиопатии, миокардиты).

Инвазивные методы изучения анатомии КА

КАГ

КАГ в настоящее время является основным ме- тодом диагностики состояния коронарного русла. Несмотря на интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, КАГ позволяет

выбрать оптимальный способ лечения: медика- ментозный или реваскуляриза-цию миокарда.

Степень сужения сосуда определяется уменьше- нием диаметра его просвета по сравнению с необ- ходимым и выражается в%. До настоящего време- ни использовалась визуальная оценка:

• нормальная КА, измененный контур артерии без

определения степени стеноза;

• сужение < 50%;

• сужение на 51-75%, 76-95%, 95-99% (субтоталь-

ное), 100% (окклюзия).

Существенным считается сужение артерии > 50%, а гемодинамически незначимым — сужение просвета сосуда < 50%.

КАГ позволяет определить:

• тип кровоснабжения миокарда и варианты от- хождения КА;

• наличие, локализацию, протяженность, степень и характер атеросклеротического поражения коро- нарного русла;

• признаки осложненного поражения (тромбоз,

изъязвление, кальциноз и т. д.);

• спазм КА;

• миокардиальный мостик;

• степень коллатерального кровотока;

• аномальную анатомию КА.

КАГ условно различается по срокам выполнения

- Экстренная КАГ (в течение 6 ч):

• в случае ОКС (нестабильная стенокардия, ИМ), при рецидивирующем болевом синдроме, реф- рактерном к адекватной терапии.’

- Неотложная КАГ (в течение 6—12 ч):

• ухудшение состояния больного, находящегося на лечении в стационаре по поводу прогрессирова- ния стенокардии напряжения;

• присоединение приступов стенокардии покоя;

• отсутствие эффекта от максимальной антианги- нальной терапии;

• ухудшение состояния больного после проведен- ной эндоваскулярной операции или коронарного шунтирования (КШ): наличие ангинозного синд- рома, отрицательной динамики на ЭКГ, повыше- ние маркеров повреждения миокарда.

- Плановая КАГ:

• объективные признаки ишемии миокарда;

• преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя или по дан- ным СМ ЭКГ;

• положительная проба с ФН (ВЭМ, тредмил-тест,

ЧПЭС, стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда);

• приступы стенокардии напряжения и покоя на

фоне антиангинальной терапии;

• ранняя постинфарктная стенокардия (4 недели

от начала ИМ);

• критерии высокого риска ИБС по результатам

неинвазивного обследования;

• наличие в анамнезе опасных желудочковых на- рушений ритма с высоким риском клинической смерти, указание на клиническую ВС;

• перед операциями на клапанном аппарате сердца

после 40-летнего возраста;

• дифференциальная диагностика

с некоронарогенными заболеваниями миокарда, в т.ч. атипичный болевой синдром, ГКМП, дилата- ционная кардиомиопатия (ДКМП) и др.;

• социальные показания при минимально выра- женных и нечетких признаках ишемии миокарда, при условии, что профессия больного связана с риском для жизни других людей (летчики, води- тели);

• после трансплантации сердца общепринятый протокол наблюдения включает ежегодное про- ведение КАГ, нередко в сочетании с внутри -сосу- дистым ультразвуковым исследованием. Абсолютных противопоказаний для назначения КАГ в настоящее время не существует.

Относительные противопоказания к КАГ

• Острая почечная недостаточность;

• Хроническая почечная недостаточность (уровень

креатинина крови 160— 180 ммоль/л);

• Аллергические реакции на контрастное вещество

и непереносимость йода;

• Активное желудочно-кишечное кровотечение,

обострение язвенной болезни;

• Выраженные коагулопатии;

• Тяжелая анемия;

• Острое нарушение мозгового кровообращения;

• Выраженное нарушение психического состояния

больного;

• Серьезные сопутствующие заболевания, значи- тельно укорачивающие жизнь больного или рез- ко увеличивающие риск последующих лечебных вмешательств;

• Отказ больного от возможного дальнейшего ле- чения после исследования (эндоваскулярного вмешательства, КШ);

• Выраженное поражение периферических арте- рий, ограничивающее артериальный доступ;

• Декомпенсированная СН или острый отек легких;

• Злокачественная АГ, плохо поддающаяся медика- ментозному лечению;

• Интоксикация сердечными гликозида-ми;

• Выраженное нарушение электролитного обмена;

• Лихорадка неизвестной этиологии и острые ин- фекционные заболевания;

• Инфекционный эндокардит;

• Обострение тяжелого некардиологического хро- нического заболевания; Основные задачи КАГ

• Уточнение диагноза в случаях недостаточной ин- формативности результатов неинвазивных мето- дов обследования;

• Определение возможности ревас-куляризации миокарда и характера вмешательства — чрескож- ные коронарные вмешательства (ЧKB) или КШ. Показания для назначения КАГ больному Ст Ст при решении вопроса о возможности выполне- ния ЧKB или КШ:

• тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся

при оптимальной антиангинальной терапии

• признаки выраженной ишемии миокарда по ре- зультатам неинвазивных методов;

• наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС или

опасных желудочковых нарушений ритма;

• прогрессирование заболевания по данным дина- мики неинвазивных тестов;

• раннее развитие тяжелой стенокардии (ФК III) пос- ле ИМ и реваскуляризации миокарда (до 1 мес);

• сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (води- тели общественного транспорта, летчики и др.). Таким образом, чем больше выражена клини- ческая симптоматика, чем хуже прогноз по кли-

ническим признакам, тем больше оснований для назначения больному КАГ и решения вопроса о реваскуляризации миокарда.

Частота серьезных осложнений при диагности- ческой катетеризации составляет 1-2%, общая час- тота смерти, ИМ или мозгового инсульта (МИ) ~ 0, 1-0, 2%.