Виды холодовой травмы

Различают местную и общую реакцию организма на воздействие низких температур:

• отморожение;

• общее охлаждение, или замерзание.

Отморожение - патологическое состояние тканей, возникающее на ограниченном участке тела под воздействием низких температур внешней среды.

В мирное время отморожение встречается у 0, 07% всех госпитализированных больных и наступает, как правило, у людей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения или во время экстремальных ситуаций (при несчастных случаях на море, суше, в воздухе, главным образом, в северных широтах). Во время войн отморожения приобретают массовый характер. Так, во время второй мировой войны лишь в одной 16-й немецкой армии зимой 1942 г. было зарегистрировано 19 тыс. случаев отморожений.

Под воздействием холодовой травмы, патологические процессы начинают развиваться при снижении температуры тканей до 35-33°С. Из этого следует, что отморожения могут возникать при температуре окружающей среды выше 0°С.

Отягчающие факторы:

• повышенная влажность, ветер, длительность воздействия;

• понижение сопротивляемости организма вследствие переутомления, истощения, авитаминоза, перенесенных заболеваний и ранений, кровопотери;

• тесные, плохо подогнанная одежда и обувь, которая сдавливая ткани, нарушает кровоснабжение в них, что снижает сопротивление организма к холодовой травме;

• ношение промокшей обуви и влажной одежды;

• заболевания, понижающие местную сопротивляемость тканей (патологические изменения периферических сосудов, нервно-трофические расстройства, ранее перенесенные отморожения и т.д.).

При отморожении структура пораженных тканей в первое время не отличается от структуры нормальных, в результате того, что под действием низких температур после истощения возможностей местной терморегуляции происходит замедление биохимических и биологических процессов в охлажденном участке.

В первую очередь страдает сосудистая иннервация, происходит спазм сосудов и как следствие этого – ишемия тканей. Под продолжающемся воздействии холода в пораженных структурах, лишенных под действием гипотермии связей с центрами жизнеообеспечения, обменные процессы все больше извращаются, что приводит в конечном итоге к некрозу с последующим развитием реактивного воспаления в окружающих тканях.

Периоды клинического течения отморожения:

Скрытый период - субъективные ощущения:

• специфическое ощущению холода;

• покалывание и жжение в области поражения, затем наступает полная утрата чувствительности;

• гиперемия отмороженных участков сменяется резким побледнением.

Ни глубины некроза, ни его распространения в этом периоде определить нельзя.

Чем дольше продолжается скрытый период, тем больше разрушение тканей

Степень этого разрушения можно определить только после согревания отмороженных участков тела.

Реактивный период - начинают развиваться признаки отморожения, включая клиническую картину некроза и симптомы реактивного воспаления.

Требуетсяне не менее 5-7 дней для того, чтобы определить границы протяженности и степени отморожения.

В зависимости от глубины поражения отморожения делят на 4 степени, каждая их которых характеризуется своей морфологической картиной.

Отморожение 1 степени - скрытый период занимает наиболее короткое время, а уровень падения температуры тканей наименьший.

Объективно:

• кожа области отморожения синюшно-багровая, местами бледная, иногда имеет мраморный вид из-за сочетания цветов различных оттенков, умеренно отечна;

• окраска кожных покровов носит постоянный характер, отек не имеет тенденции к распространению.

Субъективные ощущения - могут быть весьма выражены:

- колючие и жгучие боли;

- зуд;

- ломота в суставах;

- различного рода парестезии.

Отморожение II степени - скрытый период более продолжителен.

Объективно:

• пузыри, наполненные прозрачным эксудатом, которые появляются в течение первых 2-х дней, но могут возникать дополнительно до 7-8 дня включительно. Дно пузырей покрыто фибрином и составляет сосочково-эпителиальный слой кожи, чувствительный к аппликации спирта (спиртовая проба положительная). Чаще пузыри возникают на наиболее периферических участках конечностей. В ряде случаев отслоенный эпидермис может быть снять с пальца в виде футляра, часто вместе с ногтем;

• на значительном протяжении в окружении пузырей отмечается отморожение I степени (кожа гиперемирована, отечна).

Субъективные ощущения:

• что и при отморожении I степени, но боли интенсивные;

• боли держаться обычно 2-3 дня, затем постоянно стихают.

При поверхностных отморожениях (I и II степень) признаков некроза нет, поскольку ростковый слой практически не страдает, наблюдается полное восстановление кожных покровов, сошедшие ногти отрастают вновь, грануляции и рубцы не образуются.

Отморожение III степени - продолжительность скрытого периода и падения температуры тканей соответственно увеличиваются. Образующиеся при этом пузыри содержат геморрагический эксудат, дно их сине-багрового цвета, нечувствительно к аппликации спирта (спиртовая проба отрицательная).

Субъективные ощущения аналогичны таковым при отморожении II степени.

В развитии патологического процесса определяют 3 стадии:

• стадия омертвения и пузырей (до 1 недели);

• стадия отторжения некротических тканей и образования грануляций (2-3 недели);

• стадия рубцевания и эпителизации (4-8 недель).

Местные симптомы:

• холодная кожа, дряблые пузыри, наполненные темно-красным или темно-бурым геморрагическим содержимым;

• воспалительный вал (демаркационная линия) вокруг некротизированного участка;

• болевая чувствительность (укол иглой, спиртовая проба) отсутствуют;

• через 3-5 дней – влажная гангрена.

Общие симптомы:

• сильный озноб и потливость, значительное ухудшение самочувствия;

• заторможенность.

Отморожение IV степени - период гипотермии и падения температуры наибольшие.

Местные симптомы:

• резкий цианоз поврежденного участка, холодная кожа, отек развивается через 1-2 часа после травмы, увеличиваясь к проксимальным отделам конечностей; разрушение тканей выражено тем больше, чем дистальнее располагается область поражения, что объясняется тем, что дистально расположенные части конечностей более доступны действию холода и кровоток в них физиологически более затруднен;

• этим, в частности, объясняется, что область отморожения IV степени имеет характерную форму конуса, периферическая область которого представлена наибольшими тканевыми разрушениями;

• отек занимает большую площадь, чем зона некроза; так, при отморожении пальцев стоп отек доходит до голеностопного сустава, всей стопы - до коленного сустава;

• демаркационная линия обозначается к 12-14 дню;

• поврежденная зона быстро чернеет и, начиная с 6-7 дня, мумифицируется, мумификация более проксимальных участков происходит медленнее и в основном на поверхности.

Субъективные ощущения:

• не соответствуют степени поражения - больные не предъявляют жалоб, несмотря на мумификацию;

• в ряде случаев интенсивные боли в пораженной конечности наблюдаются после самопроизвольного отторжения или ампутации, из-за присоединивщихся осложнений типа неврита, восходящего эндартериита, воспаления.

Отморожения I и II степени считаются поверхностными, III и IV - глубокими.

«Траншейная стопа» - этот вид отморожения развивается при длительном воздействии влажного холода с периодическим согреванием пораженных тканей.

Это поражение развивается не зимой, в период сильных морозов, а в холодные дни осени и весны, когда температура воздуха колеблется от 0 до +10*С.

Причины:

• длительное вертикальное положение пострадавших;

• вынужденная неподвижность;

• тесная непросыхающая обувь.

При этом в тканях нарушается венозный отток, за счет повышения проницаемости сосудистой стенки происходит выпотевание жидкой части крови из сосудистого русла, развивается и нарастает отек. Все это усугубляет нарушения, обусловленные действием низкой температуры, ухудшает кровообращение и трофику в пораженных стопах, приводя в конечном итоге к их омертвению, т.е. к отморожению IV степени.

Симптомы:

• ощущение «одеревенения» стоп, возникновение ноющих болей и чувства жжения в области подошвенной поверхности и пальцев;

• развивается отек, кожа стоп становится бледной, иногда с участками гиперемии, холодная на ощупь, нарушаются все виды чувствительности;

• постепенно появляются пузыри с кровянистым содержимым, дно которых составляют омертвевшие участки сосочкового слоя кожи;

• позже развивается влажная гангрена;

• при двустороннем тотальном поражении стоп - высокая лихорадка, выраженная интоксикация вплоть до развития сепсиса.