ПРИЛОЖЕНИЕ № 3. Форма карты психологического приёма клиента

Форма карты психологического приёма клиента

1. Фамилия, имя, отчество клиента.

2. Год рождения.

3. Пол.

4. Образование.

5. Профессия (род занятий).

6. Семейное положение.

7. Состав семьи (муж, жена, дети и совместно проживающие родственники).

8. Дата первичного приёма.

9. Ф.И.О. психолога-консультанта, проводившего первичный приём.

10. Краткое содержание жалобы клиента в интерпретации психолога-консультанта (что и когда случилось, с кем произошло, в какой ситуации и при каких условиях были определённые события т.п.).

11. Общее впечатление о клиенте.

12. Субъектный локус жалобы (на кого жалуется клиент).

13. Объектный локус жалобы (на что жалуется клиент).

14. Проблема клиента (суть запроса клиента) в понимании психолога-консультанта.

15. Самодиагноз клиента (как объясняет клиент причины своих затруднений).

16. Краткое содержание запроса клиента в его изложении (какой помощи клиент ждёт от психолога-консультанта).

17. Эмоционально-ценностное отношение клиента к лицу, фигурирующему в субъектном локусе жалобы (в терминах психолога-консультанта).

18. Отношение клиента к консультации и к психологу-консультанту (деловое, рентное, игровое, смешанное).

19. Характер консультации (нужное подчеркнуть и отметить):

а) общая эмоциональная поддержка;

б) поддержка принятого решения;

в) анализ и обсуждение жизненной ситуации и жизненной альтернативы;

г) информирование – направление в другие учреждения (не психиатрические);

д) мотивирование на поиск психиатрической помощи;

е) информирование о супружеских отношениях;

ё) информация о сексуальных отношениях;

ж) информирование о возрастных особенностях детей;

з) рекомендации в области семейных отношений;

и) прочие рекомендации (уточнить);

й) другие формы консультации (указать).

20. Удовлетворённость клиента консультацией (нужное подчеркнуть):

а) абсолютно удовлетворён; б) скорее удовлетворён; в) трудно сказать; г) скорее неудовлетворён; д) неудовлетворён.

21. Случай относится к разряду острых, требующих незамедлительной помощи: да, нет (нужное подчеркнуть).

22. Случай несёт суицидальную опасность: да, нет (нужное подчеркнуть).

23. Случай требует дополнительных встреч: да, нет (нужное подчеркнуть).

24. Случай требует передачи (направления) клиента другому консультанту (психотерапевту, психиатру): да, нет (нужное подчеркнуть). Если да, то рекомендуемые формы, способы и сроки работы (указать).

25. Случай требует психиатрической диагностики: да, нет (нужное подчеркнуть).

26. Случай требует других видов диагностики (указать, каких именно).

27. Необходимость запросов в медицинские учреждения: есть, нет (указать).

28. Необходимость запросов в учреждения социальной помощи и защиты: есть, нет (указать).

29. Проведена ли психодиагностика клиента? Да; Нет (подчеркнуть). Если да, то указать, какая именно психодиагностика проведена и с каким результатом.

30. Примечания (например, нуждается ли клиент в психологической коррекции и т.п.).