IX. Оценка эффективности РЧА

Общее понятие эффективности РЧА включает в себя несколько аспектов:

· техническую эффективность;

· эффективность лечения;

· экономическую эффективность.

В медицинской литературе под термином «эффективность» подразумевается именно техническаяй эффективность вмешательства, т.е. возможность вызвать полную деструкцию опухоли.

Если для классической резекционной хирургии печени критерии радикального удаления опухоли определены давно (не менее чем сантиметровый слой здоровой паренхимы от края опухоли), то для РЧА, при которой большинство очагов невозможно исследовать морфологически, оценка полноты деструкции представляет определенные трудности [23, 25, 60].

Целесообразность пункционной биопсии опухолевого узла после РЧА остается сомнительной, т.к. динамическое наблюдение с помощью современных методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, ангиография, ПЭТ) позволяет решить вопрос о необходимости повторного воздействия [38].

Независимо от метода визуализации, основным правилом оценки эффективности РЧА является исследование пациента с помощью комбинации одних и тех же методов исследования до и после лечения, предпочтительно выполнение УЗИ и МРТ. Оценка полноты деструкции опухолевого узла начинается в операционной. РЧА считалась технически успешной, если транзиторная по данным интраоперационного УЗИ гиперэхогенная зона полностью охватывает опухолевый очаг [23, 60].

Если патологический узел охвачен не полностью (наличие рядом расположенного крупного сосуда, отсутствие безопасной трассы пункции, необходимость прервать вмешательство из-за ухудшения общего состояния больного), то такая РЧА считается технически неуспешной.

В послеоперационном периоде транзиторная гиперэхогенная зона постепенно исчезает, и очаг РЧА при УЗИ в течение первой недели выглядит неоднородным. Он состоит из гипер- и гипоэхогеных участков, судить о жизнеспособности которых в большинстве наблюдений не представляется возможным. Гипоэхогенные области могут быть как фрагментами резидуальной опухоли, так и зонами перифокального отека или кровоизлияний по ходу пункционного канала. В эти сроки от оценки эффективности РЧА с помощью УЗИ предпочтительнее воздержаться и применить МРТ [23].

Дифференцировать зону РЧА от опухолевой ткани при КТ без контрастного усиления не представляется возможным [23]. Следовательно, пациенты вынужденно подвергаются воздействию не только рентгеновского облучения, но и контрастных иодсодержащих препаратов, т.е. риск аллергических реакций повышается. Кроме того, при КТ зона РЧА определяется как участок, не накапливающий контрастного препарата. Он хорошо дифференцируется от паренхимы печени, но плохо от мелких фрагментов гиподенсных опухолей. При МРТ зона РЧА представляет собой участок с пониженным содержанием жидкости, который хорошо дифференцируется как от паренхимы, так и от опухоли.

«Идеальная» РЧА подразумевает деструкцию опухоли в пределах адекватных абляционных границ, т.е. 8, 0-10, 0 мм нормальной печеночной паренхимы по периферии узла. Но это возможно не всегда. Критерием полной РЧА считается тотальное замещение опухоли зоной коагуляционного некроза. Если при МРТ сразу после вмешательства определяется фрагмент резидуальной опухоли, то РЧА расценивается как неполная. Если опухоль возникает через некоторое время в зоне, ранее подтвержденной полной РЧА, это считалось локальной опухолевой прогрессией.

При оценке ближайших результатов РЧА пользуются критериями первичной и общей эффективности. Первичная эффективность РЧА измеряется отношением числа полных коагуляционных некрозов опухолевых очагов к общему числу опухолей, подвергавшихся РЧА впервые. Общая эффективность РЧА – это процент очагов, в которых достигнут полный коагуляционный некроз после всех сеансов РЧА, включая повторные.

Повторное исследование уровня опухолевых маркеров целесообразно проводить не ранее, чем через 3-4 недели после вмешательства. Исследование онкоспецифичных белков-маркеров (AFP, CEA и др.) в сыворотке крови после вмешательства показывает значительное снижение или нормализацию показателей [38]. Признано, что у части больных динамическое определение уровней онкомаркеров может иметь вспомогательное значение при оценке эффективности РЧА.

Морфологическое исследование резецированных новообразований выявляет полный некроз ткани в случае адекватно проведенной процедуры РЧА, однако, при тотальном гистологическом исследовании может отмечаться наличие жизнеспособных клеток [38].

Таким образом, оценивая эффективность РЧА, следует, прежде всего, опираться на данные методов визуализации, вспомогательное значение имело исследование опухолевых маркеров, морфологическая же оценка применялась ограниченно.