Осложнения РЧА и пути профилактики

Послеоперационная смертность. В среднем смертность составляет около 0, 5%. Наиболее часто причинами смертности указываются сепсис, печеночная или полиорганная недостаточность, сердечные осложнения, внутрибрюшное кровотечение и повреждения желчных протоков [65]. Важно, что целый ряд различных осложнений может привести к летальному исходу. Поэтому необходимо раннее и выявление осложнений, и начало их лечения.

Внутрибрюшное кровотечение. При выявленнойкоагулопатия желательно начать проведения РЧА после коррекции нарушений системы гемостаза. Кровотечение чаще возникает при проколе капсулы печени или травме сосуда, чем как следствие термического воздействия [67, 68]. Поэтому крайне важен выбор трассы для пункции и тщательный контроль в ходе всего воздействия. Обязательным является коагуляция пункционного канала при извлечении иглы. Считается, что большинство венозных кровотечений останавливаются самостоятельно или на фоне консервативного лечения, но часто они становятся причиной подкапсульных гематом. Артериальное кровотечение же может вызвать необходимость выполнения эмболизации. Поэтому необходим ультразвуковой контроль за областью пункций и постабляционным каналом в ходе вмешательства, тот час после извлечения игл и 20-30 минут спустя [67].

Внутрипеченочные абсцессы. Вторичная бактериальная контаминация обработанных образований в печени после выполнения РЧА зачастую приводит к формированию внутрипеченочных абсцессов. Абсцесс чаще проявляется через 5-7 дней после вмешательства. К факторам риска относятся любые ранее выполненные вмешательства на органах брюшной полости, даже ретроградные эндоскопические вмешательства на протоковой системе, функционирующие стомы, дренажи, сахарный диабет [65, 69], Особенно высок риск формирования абсцессов печени у пациентов, которым ранее были сформированы билидигестивные соустья. О развитии абсцесса может свидетельствовать стойкая лихорадка на протяжении 2-х и более недель и характерные для гнойной полости КТ-признаки, особенно наличие газа. Вероятно, у пациентов с высоким риском развития гнойных осложнений оправдано проведение курса антибактериальной терапии. Пункционно-дренажное лечение абсцесса под ультразвуковым контролем часто оказывается вполне успешным.

Сепсис и печеночная недостаточность стойко ассоциируется с наиболее частой причиной смерти в послеоперационном периоде [65]. Они практически всегда являются следствием перитонита или абсцесса печени, тромбоза воротной вены и обширностью РЧА, особенно при сочетании этих осложнений. Поэтому любой, даже самый малый признак о присоединении инфекции или проявлении печеночной недостаточности должен стать сигналом к немедленному и адекватному лечению.

Ожог в месте стояния пассивных электродов. Серьезные ожоги кожи достаточно редки. Для их профилактики правильно использовать достаточное число пассивных электродов и их максимальный контакт с поверхностью тела [23, 63]. При проведении РЧА желательно использовать не менее 2-х пассивных электродов. Желательно не перемещать пациента во время вмешательства. Ожоги кожи случаются, когда для лучшей визуализации стараются повернуть больного после обработки одного узла перед началом воздействия на следующие, которые в ходе выполнения РЧА определяется уже хуже. Причиной ожогов служит отсутствие должного контроля за пассивными электродами.

Термическая травма внутренних органов является нередким осложнением при подкапсульном расположении патологического очага в печени или при наличии образования значительных размеров, к которому прилежит орган или крупный сосуд. При подкапсульном расположении образования наиболее часто поражаются желудок, правый изгиб толстой кишки, купол диафрагмы, почка и париетальная брюшина [23, 68]. После ранее выполненных оперативных вмешательств на органах брюшной полости риск повреждения прилежащих структур существенно вырастает из-за сращений. При непосредственной близости органа или сосуда предпочтительнее отказаться от чрескожного вмешательства в пользу лапаросокпического или даже лапаротомного [70].

Соответствующие травмы полых органов, почек, брюшины проявляются практически сразу [65].

Термическая травма билиарного тракта. При центральном расположении опухоли значительных размеров наиболее часто поражаются крупные желчные протоки и сосуды печени. Статистически достоверно частота травм желчных протоков при центральном расположении опухолей в 3 раза выше, чем при периферическом [62] (класс доказательности С).

После РЧА нередко отмечается обострение холецистита, особенно при наличие конкрементов. А уж травма, даже самая малая практически всегда ведет к острому воспалению желчного пузыря. Однако перфорация желчного пузыря считается крайне редким осложнением.

Выбор максимально безопасной трассы для пункции образования печени и постоянный ультразвуковой контроль при проведении вмешательства является основной мерой профилактики любых, в первую очередь, термических повреждений.

Сосудистые тромбозы также нередко являются осложнением РЧА. Хотя большинство тромбозов достаточно больших венозных сосудов зачастую протекают бессимптомно, могут привести к печеночной недостаточности, особенно у пациентов с низким резервом печени.

Легочные осложнения. Травма диафрагмы нередко отмечается при выполнении РЧА опухолевых образований прилежащих сегментов печени. Ультразвуковая навигация в ходе всего вмешательства позволяет избежать провала иглы в плевральную полость, что особенно легко у больных, находящихся под контролем анестезиолога. Большинство травм диафрагмы удается купировать консервативными методами. Однако возможен и разрыв диафрагмы [65]. О пневмотораксе или гидротораксе следует думать, в первую очередь, при возникновении явлений дыхательной недостаточности, любых жалоб или выраженном болевом синдроме после РЧА. Практически в каждой серии исследований, независимо от опыта врача, отмечаются подобные осложнения.

Гидроторакс чаще носит реактивный характер. Считается, что после РЧА наличие свободной жидкости в плевральной полости объемом до объема 300, 0 мл без клинических проявлений требует лишь динамического контроля, а при большем объеме или при присоединении симптоматики – пункционных вмешательств.

Имплантационное метастазирование. В период становления методики имплантационные метастазы по ходу пункционного канала отмечались нередко, частота этого осложнения достигала в отдельных наблюдениях даже 12, 5% [62, 65, 67]. Современные системы для проведения РЧА имеют специальный режим проведения коагуляции пункционного канала, и частота подобных осложнений значительно снизилась. Но полностью избежать данного осложнения не удается. Подобные состояния наблюдаются в 0, 5-2, 8% случаев [67, 71].

При повторном вмешательстве на печени, уже подвергавшейся резекции либо РЧА, следует помнить об анатомо-топографических изменениях сосудисто-секреторных элементов в результате гипертрофии. Это особенно важно, если патологический очаг прилежит к стенке сосуда или протока, желудка или желчного пузыря [59, 72]. Именно воздействие на такие очаги имеет наибольшее число осложнений [73].

Повторные сеансы РЧА осложняются чаще: в 11, 1% наблюдений – по сравнению с первичными – 5, 1% наблюдений (р < 0, 01).

Осложнения, в том числе и связанные с желчными протоками, значительно чаще наблюдаются при локализации очагов в центральных сегментах печени и в левой доле (р < 0, 01) [25, 60] (класс доказательности С).