Итак, каким образом гражданско-правовая категория медицинской услуги отграничивается от иных категорий медицинских вмешательств, входящих в институт медицинской помощи? 3 страница

Каким бывает вред в медицине?

Для целей дальнейшего рассуждения произведем классификацию вреда, причиняемого пациентам, по нематериальным благам, которые потенциально умаляются в данном случае.

Согласно п. 1 ст. 150 ГК РФ жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна, право свободного передвижения, выбора места пребывания и жительства, право на имя, право авторства принадлежат гражданину от рождения или в силу закона являются неотчуждаемыми и непередаваемыми иным способом. Перечень личных неимущественных прав и других нематериальных благ, названных в статье, не является закрытым. Очевидно, что вред, вызванный медицинским вмешательством, может быть причинен тем благам, с которыми прямо и непосредственно оно связано. Это жизнь, здоровье, физическая и психическая неприкосновенность, человеческая индивидуальность (постоянство). Последние два блага не поименованы в законе, однако открытый перечень ст. 150 ГК РФ и существующее теоретическое обоснование дают им полное право на существование < 1>.

--------------------------------

< 1> См. об этом: Шевчук С.С. Понятие и особенности правового режима жизни, здоровья, физической (психической) неприкосновенности, человеческого постоянства как объектов личных неимущественных прав // Субъекты и объекты в современном гражданском праве: Монографический сборник. Ставрополь, 2004; Флейшиц Е.А. Личные права в гражданском праве Союза ССР и капиталистических стран. М., 1941. С. 126; Петражицкий Л.И. Теория права и государства в связи с теорией нравственности. СПб., 2000. С. 383 и др.

Смерть как особый вид причинения вреда. Исследование такого личного неимущественного блага, как жизнь, связано с проблемами определения ее начала и окончания. И вред жизни суть одно явление - смерть. Смерть в отдельных случаях представляет собой особый случай причинения вреда и основание возникновения деликтных гражданско-правовых обязательств.

Смерть человека происходит в случае биологической смерти (характеризуется посмертными изменениями во всех органах, которые носят трупный характер) или при смерти мозга. Согласно Приказу Минздрава России от 4 марта 2003 г. N 73 " Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий" < 1> прекращение реанимационных мероприятий возможно при признании их бесперспективными или при констатации биологической смерти. Констатация смерти мозга, а также неэффективность реанимационных мероприятий продолжительностью 30 минут позволяют прекратить реанимационные мероприятия. Приказом Минздрава России от 20 декабря 2001 г. N 460 утверждена Инструкция по констатации смерти человека (не распространяется на детей) на основании диагноза смерти мозга < 2>. Согласно данной Инструкции смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Несмотря на то что смерть мозга определяется как эквивалент смерти человека, во врачебной практике существует очень много случаев, когда наличие сердцебиения создает для медиков сложные этические проблемы < 3>.

--------------------------------

< 1> Российская газета. N 72. 2003. 15 апр.

< 2> Российская газета. N 18. 2002. 30 янв.

< 3> См.: Путило Н.В. Комментарий к Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. М., 2003.

Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. В Инструкции весьма детально определены такие важные для констатации смерти мозга параметры, как условия для установления диагноза смерти мозга, комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга, дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев при установлении диагноза смерти мозга, продолжительность наблюдения. Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно-профилактического учреждения, где больной умер.

Проблема определения смерти мозга представляет собой одну из важнейших проблем в сфере медицинского права. В некотором смысле этот вопрос можно назвать социально-политическим, поскольку здесь столкнулись интересы юридические, медицинские и религиозные. Ряд авторов считает, что в отечественном законодательстве определение смерти нуждается в некоторой коррекции < 1>. Однако в рамках нашего исследования большее значение имеет гражданско-правовая специфика врачебной ответственности в результате наступления смерти пациента. И здесь на первый план выходит проблема субъектного состава деликтного правоотношения. Поскольку результатом вреда, причиненного жизни гражданина, является его смерть, то такой потерпевший не может являться управомоченным субъектом в деликтном правоотношении, ибо со смертью гражданина прекращаются его гражданские право- и дееспособность < 2>. В этом правоотношении не может быть правопреемства, поскольку право требования в нем носит личный характер.

--------------------------------

< 1> См.: Глашев А.А. Указ. соч.; Шевчук С.С. Личные неимущественные права граждан в сфере медицинских услуг по гражданскому законодательству России: Автореф. дис.... д-ра юрид. наук. Ростов-н/Д, 2005. С. 13, 25 - 26.

< 2> См.: Комментарий к Гражданскому кодексу Российской Федерации: В 3 т. Т. 2: Комментарий к Гражданскому кодексу Российской Федерации, части второй / Под ред. Т.Е. Абовой, А.Ю. Кабалкина. М., 2004.

Статьей 1088 ГК РФ устанавливается перечень лиц (кредиторов в обязательстве), имеющих право требования по возмещению вреда, причиненного жизни гражданина, и определяется срок, в течение которого причинитель такого вреда обязан его возмещать. Причинитель вреда становится должником тех лиц, которым вред причинен в результате смерти пациента. Этот подход представляет собой исключение из общего правила прямой причинной связи для фактического состава, обусловливающего возникновение деликтного обязательства. Лицами, которые вправе требовать возмещения вреда, причиненного жизни, являются только граждане; иные субъекты гражданского права в этот круг не включены. Причем это те граждане, которые находились на иждивении потерпевшего, т.е. получавшие или имевшие право на получение средств на свое содержание от потерпевшего (кормильца) к моменту его смерти и лишившиеся этого содержания в результате смерти потерпевшего.

Вред здоровью. Подавляющее большинство неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи вызвано причинением вреда здоровью пациента < 1>. Представляется, что наиболее полно и адекватно отражающее правовую суть данного явления определение дает С.С. Шевчук, указывающая на то, что здоровье - это охраняемое законом личное неимущественное благо высшего уровня, принадлежащее жизнеспособному человеку, выражающееся в отсутствии патологии (болезненного отклонения функционирования организма от нормы), в относительном физическом и психическом благополучии и обеспечивающее нормальное функционирование жизнеобеспечивающих органов и организма в целом < 2>.

--------------------------------

< 1> См.: Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. М., 2001.

< 2> См.: Шевчук С.С. Личные неимущественные права граждан в сфере медицинских услуг по гражданскому законодательству России: Автореф. дис.... д-ра юрид. наук. С. 16.

Умаление здоровья может быть выражено в телесных повреждениях, т.е. анатомических или функциональных нарушениях органов или тканей человека, либо в заболеваниях и патологических состояниях, возникающих в результате действия различных (физических, включая механические, химических, биологических, психических) факторов окружающей внешней среды. Характер умаления такого блага, как здоровье, в том числе и в результате ненадлежащего лечения, достаточно широко изучен в сфере судебно-медицинской экспертизы и не является предметом настоящего исследования < 1>. Как правило, выделяют три степени вреда здоровью: тяжкий, средний и легкий, которые устанавливаются на основании соответствующих квалифицирующих признаков; при этом на основании Федерального закона от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ " О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" < 2> определение тяжести вреда входит в задачу судебно-медицинской экспертизы.

--------------------------------

< 1> См.: Томилин В.В. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения России // Судебно-медицинская экспертиза. 2000. N 1; Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Указ. соч.; Сергеев В.В., Захаров С.О. Медицинские и юридические аспекты врачебных ошибок // Здравоохранение РФ. 2004. N 1 и др.

< 2> Собрание законодательства РФ. 2001. N 23. Ст. 2291.

Вред, причиненный здоровью (неимущественному благу), влечет за собой вполне конкретные имущественные потери. Такие потери должны быть компенсированы потерпевшему лицом, ответственным за причинение вреда. Как уже было указано выше, должником по отношению к пациенту в таком случае выступает лечебная организация, частнопрактикующий врач, а в отдельных случаях - субсидиарный должник. Такие должники обобщены нами в понятие " врачующее лицо".

Объем и характер возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, определены п. 1 ст. 1085 ГК РФ: при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежат утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Вред физической (психической) неприкосновенности человека. Под физической (психической) неприкосновенностью понимается охраняемое законом личное неимущественное благо гражданина высшего уровня и естественного характера, выражающееся в самостоятельном и независимом решении вопросов относительно своего организма (тела) и свободном поведении, соответствующем свободному сознанию и воле, или в соответствующем поведении его законного представителя < 1>.

--------------------------------

< 1> См.: Шевчук С.С. Личные неимущественные права граждан в сфере медицинских услуг по гражданскому законодательству России: Автореф. дис.... д-ра юрид. наук. С. 16.

Вред, причиненный физической (психической) неприкосновенности человека, фактически выражается в ограничении самостоятельности и независимости решения пациентом вопросов относительно своего организма (тела) и свободном поведении, соответствующем свободному сознанию и воле. В частности, нарушение права на достоверную информацию о медицинской услуге влечет ограничение возможности пациента на свободный выбор предлагаемой услуги. Без полноценной информации " свободное волеизъявление" пациента подвергнуться медицинскому вмешательству ничтожно.

Однако в современной литературе обосновывается положение о том, что для пациента самостоятельное и независимое решение вопросов относительно своего организма (тела), основанное на достоверной информации о своем здоровье и как следствие свободной воле, не всегда является целесообразным. В ряде случаев предлагается не сообщать пациенту о характере и степени тяжести его заболевания. Так, в диссертационном исследовании Е.Е. Васильевой обосновывается необходимость введения в российское законодательство правила, известного как " правило о терапевтической привилегии", т.е. о признании за доктором права на удержание информации, если ее раскрытие может существенно ухудшить состояние здоровья пациента < 1>.

--------------------------------

< 1> См.: Васильева Е.Е. Договор возмездного оказания медицинских услуг по законодательству Российской Федерации: Дис.... канд. юрид. наук.

В этой связи можно привести пример острой проблемы информированности больных в вопросе диагноза их онкологического заболевания. Подразумевается, что знание больным диагноза своего онкологического заболевания помешает проведению необходимой адекватной терапии вследствие возможной и " высоко вероятной" негативной эмоциональной реакции пациента (вплоть до суицидальных попыток) < 1>. И в такой ситуации лучше, если больной будет не до конца знать, что с ним, чем, зная диагноз, будет думать о том, сколько ему осталось жить.

--------------------------------

< 1> См.: Менделевич В.Д. Указ. соч. С. 301 и сл.

Автор настоящей работы в целом разделяет данные предложения с некоторой оговоркой. При законодательном закреплении положения о " щадящем разъяснении" может появиться опасная тенденция к врачебной сдержанности, иной раз имеющей в основе благие намерения, однако способной свести на нет принципиальное право пациента на развернутое разъяснение. В связи с этим предлагается при введении таких положений установить тем не менее обязанность врача честно предоставлять пациенту полную информацию о заболевании, если он ее однозначно испрашивает. Разумеется, из этой обязанности допустимы некоторые исключения, подробнее о которых рассказано в § 2 главы III настоящего исследования.

Вред, причиненный человеческой индивидуальности. Человеческая индивидуальность (постоянство) есть личное неимущественное благо, представляющее совокупность автономных, уникальных физических и психических принципов, принадлежащих человеку от рождения, отграничивающих его от других лиц и подверженных постоянному как естественному, так и искусственному изменению и развитию < 1>.

--------------------------------

< 1> См.: Менделевич В.Д. Указ. соч. С. 17.

Вред данному объекту гражданских прав выражается в негативной деформации свойственных человеку принципов, которые составляют содержание человеческой индивидуальности. Примером такого вреда является реконструкция личности при психотерапии. Правовая проблема, связанная с реконструкцией личности, возникла не так давно. Особенно активно психотерапевтические методики, использующие методы реконструкции, стали применяться в последнее время < 1>. Проблема заключается в том, насколько оправданным с правовой и этической точек зрения является вторжение в личностную структуру пациента и изменение ее с целью излечения от разнообразных расстройств. Пациент, вручая себя врачу, может не догадываться о том, что в процессе терапии будет происходить изменение его мировоззрения - реконструкция личности. С другой стороны, даже если пациент согласен на подобную процедуру, соответствуют ли нормам морали, права и медицинской деонтологии подобные действия? Подобное возможно лишь в случаях, когда пациент отдает себе отчет в том, к какому состоянию стремится подвести его психотерапевт, и добровольно идет на это.

--------------------------------

< 1> См.: Там же. С. 301.

* * *

Безусловно, помимо приведенной выше (по нематериальным благам) могут иметь место и другие классификации вреда в сфере медицинской деятельности. Основанием для такой классификации могут быть как сугубо медицинские (вред конкретным органам, тканям либо вред, наступающий в результате определенных дефектов медицинской помощи) < 1>, так и правовые категории (вред, наступающий в результате нарушения конкретных прав пациента) < 2>. Равно как и классификация вреда в сфере медицинской деятельности, проведенная по основанию вреда нематериальным благам человека, иные классификации могут иметь как практическое, так и теоретическое значение. Однако границы настоящего исследования не могут стремиться к бесконечности, потому остается простор для будущих изысканий.

--------------------------------

< 1> См.: Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Указ. соч. С. 128 - 130.

< 2> См.: Федорова М.Ю. Указ. соч. С. 267 - 269.

Следует особо отметить, что вред, причиненный пациенту отсутствием надлежащей информации о медицинской услуге, в одних случаях может быть напрямую связан с возникновением обязательств из причинения вреда здоровью (имущественного вреда, вызванного нарушением неимущественного блага), в других - является условием возникновения обязательств по компенсации морального вреда. Например, при проведении медицинского вмешательства в отношении дееспособного пациента, находящегося в сознании, без его действительного согласия на указанную процедуру вред здоровью в принципе является противоправным. В ситуации, когда пациенту был известен характер вмешательства и его цели, но, например, не было достаточной информации о вероятных осложнениях, грамотно проведенное вмешательство само по себе не является противоправным вредом здоровью, но в таком случае пациенту причинен моральный вред. Тем не менее в обоих случаях происходит умаление одного и того же блага - физической (психической) неприкосновенности личности, которое не поименовано в ст. 150 ГК РФ, но отражено, как это указывалось ранее, в современной теории личных неимущественных прав < 1>.

--------------------------------

< 1> См.: Шевчук С.С. Личные неимущественные права граждан в сфере медицинских услуг по гражданскому законодательству России: Автореф. дис.... д-ра юрид. наук. С. 16.

Исходя из вышеизложенного следует, что само по себе причинение вреда не может расцениваться как безусловное основание возникновения обязательств из причинения вреда, регулируемых гл. 59 ГК РФ. По крайней мере, в сфере медицинской деятельности деликтные обязательства возникают при условии противоправного причинения вреда. Вред в сфере медицинской деятельности может быть причинен конкретному кругу нематериальных благ: жизни, здоровью, физической (психической) неприкосновенности и человеческой индивидуальности (постоянству). Вред в сфере медицинской деятельности может быть причинен правомерными действиями врача любому из перечисленных нематериальных благ, однако в каждом из названных случаев такой вред обладает своей, не свойственной другому вреду, спецификой. Поскольку особенности определения объема причиненного вреда, его правомерности и доказывания в каждом случае могут быть разными, представляется, что анализ конкретного вида вреда может стать самостоятельным объектом для дальнейшего исследования.

3.2. Противоправность

Забегая вперед, скажем, что большая часть второй главы именно о вопросе противоправности вреда. Есть риск, что ученые-юристы и практики скажут мне, что разбор этого вопроса не заслуживает такого пристального внимания. Первые - потому, что есть мнение, что любой вред противоправен, но не всякий влечет возникновение обязательств. Вторые - потому, что вопрос противоправности деяний - это вопрос их несоответствия норме объективного права, регулирующей, например, публично-правовую составляющую медицинской деятельности, или субъективному праву (например, на медицинскую помощь или безопасность услуги). И ведь нечего возразить! Все так. Только вот углубленное понимание института противоправности предоставляет неоценимые возможности с точки зрения практической реализации прав пациента или защиты медицинской организации от необоснованных исков. С доктринальной же точки зрения это возможность формулировать практические решения в договорной практике и формировать вектор развития медицинского законодательства. Так что же такое противоправность с точки зрения возможности возникновения обязательств из причинения вреда?

Гражданское законодательство не содержит определения противоправности, как не содержит и перечня действий, являющихся противоправными, так как обязательства из причинения вреда опираются на принцип генерального деликта, который выражается в общем запрете причинять вред как имуществу, так и личности, поэтому для освобождения от обязанности возместить вред причинитель в каждом случае обязан доказывать правомерность своего поведения < 1>. В цивилистике существует несколько основных подходов к определению противоправности. Сторонники одного из них утверждают, что сам факт причинения вреда нарушает общий запрет закона причинять другому вред, а потому все подобные действия можно расценивать как противоправные < 2>, т.е. согласно данной концепции должник отвечает за противоправное нарушение субъективных гражданских прав (применительно к обязательствам - за их неисполнение или ненадлежащее исполнение) < 3>. Согласно другой точке зрения противоправность определяется нарушением не субъективного права потерпевшего, а лишь нарушением нормы объективного права, притом такой нормы, которая направлена на охрану определенного интереса потерпевшего < 4>. Наконец, противоправным признают поведение, при котором лицо, во-первых, нарушает норму права и, во-вторых, одновременно нарушает субъективное право конкретного лица < 5>.

--------------------------------

< 1> См.: Смирнов В.Т., Собчак А.А. Общее учение о деликтных обязательствах в советском гражданском праве. Л., 1983. С. 66.

< 2> См.: Смирнов В.Т., Собчак А.А. Указ. соч. С. 69.

КонсультантПлюс: примечание.

Монография М.И. Брагинского, В.В. Витрянского " Договорное право. Общие положения" (книга 1) включена в информационный банк согласно публикации - Статут, 2001 (3-е издание, стереотипное).

< 3> См.: Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга первая: Общие положения. С. 710.

< 4> См.: Гражданское право. Т. 1 / Под ред. А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого. С. 553 - 554 (автор - Н.Д. Егоров); Брагинский М.И. Гражданское право России. Общая часть / Отв. ред. О.Н. Садиков. М., 2004. С. 216.

КонсультантПлюс: примечание.

Учебник " Гражданское право: В 4 т. Обязательственное право" (том 4) (под ред. Е.А. Суханова) включен в информационный банк согласно публикации - Волтерс Клувер, 2008 (3-е издание, переработанное и дополненное).

< 5> См.: Гражданское право. Т. II. Полутом 2 / Под ред. Е.А. Суханова. С. 280 (автор - С.М. Корнеев).

Названные точки зрения на противоправность находят свое отражение и в работах современных цивилистов, рассматривающих вопросы гражданской ответственности в сфере медицинской деятельности. Е. Козьминых указывает, что противоправность как основание ответственности в медицинской сфере выражается в наличии производственных, конструктивных или иных недостатков, которые являются следствием нарушений существующих требований, предъявляемых к качеству медицинской помощи < 1>. Аналогично Ю.С. Сидорович говорит, что " противоправность - это действие или бездействие медицинского персонала, которые нарушают определенные правила, нормы стандартов, регулирующих медицинскую деятельность, в результате чего ухудшается здоровье пациента, а также нарушаются его субъективные права" < 2>. Иными словами, несоблюдение стандарта влечет за собой противоправность действия и бездействия. Оспаривая такую точку зрения, А.В. Тихомиров утверждает, что противоправность - вопрос не соответствия действий официальным требованиям, предписаниям, правилам, а отсутствия их противоречия объективному и субъективному праву < 3>. С.Г. Стеценко, подтверждая позицию Тихомирова, делает вывод о том, что противоправность подразумевает наличие определенного отступления от правил (норм) оказания медицинской помощи, нарушение субъективного права пациента < 4>. Применительно к медицинской помощи задача установления противоправности составляющих ее действий осложняется противоречивыми правилами медицины, неважно, изложены они письменно или передаются " из рук в руки". Следует согласиться с А.В. Тихомировым в отношении того, что, во-первых, медицинская помощь не может состоять из таких действий, которые совершать нельзя; во-вторых, складываться медицинская помощь должна не из действий, которые должно совершить, а из тех, которые нельзя не совершить при ее оказании < 5>. Необходимо лишь добавить, что здесь имеются в виду действия, известные в силу развития современной медицины и известные лечащему врачу (медицинской организации) как специалисту в своей области. Доводом в поддержку справедливости такого дополнения служит судебная практика.

--------------------------------

< 1> См.: Козьминых Е. Указ. соч.

< 2> Сидорович Ю.С. Указ. соч. С. 60.

< 3> См.: Тихомиров А.В. К вопросу об обязательствах вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг. С. 24 - 33.

< 4> См.: Стеценко С.Г. Медицинское право. С. 323.

< 5> См.: Тихомиров А.В. К вопросу об обязательствах вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг. С. 30.

При рассмотрении иска пациентки о взыскании морального вреда, причиненного некачественным дородовым ультразвуковым обследованием (не определены маркеры хромосомных патологий плода, ребенок был рожден с синдромом Дауна), судом было отказано в удовлетворении требований пациентки. Суд пришел к выводу, что " достоверное выявление причин возникновения этих последствий невозможно в настоящее время в силу недостаточного совершенства медицинской науки и применяемых в медицине технических средств и лежит соответственно за пределами возможностей ответчиков" < 1>.

--------------------------------

< 1> Решение Советского районного суда г. Казани Республики Татарстан от 14 июля 2008 г. по делу N 2-23/08.

Интересно, что подход, предложенный А.В. Тихомировым к определению порочности действий врача, имеет глубокие исторические предпосылки и находит свое отражение в исторических моделях биомедицинской этики. Первый принцип - " медицинская помощь не может состоять из таких действий, которые совершать нельзя" - согласуется с моделью поведения врача, предложенной еще Гиппократом. Принцип " не навреди" фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия. Модель Гиппократа содержит исходную профессиональную гарантию, которая рассматривается как условие и основание для признания врачебного сословия не только обществом в целом, но и каждым человеком, который доверяет врачу, ни много ни мало, свою жизнь < 1>. Второй принцип - " медицинская помощь должна складываться не из действий, которые должно совершить, а из тех, которые нельзя не совершить при ее оказании" - созвучен принципу соблюдения долга (деонтологической модели), разработанному проф. Н. Петровым < 2>. Принцип соблюдения долга - основной для деонтологической модели. Впервые термин " деонтология" (древнегреч. deon - должное, logos - учение) введен в XVIII в. английским юристом Иеремией Бентамом и впоследствии стал использоваться для обозначения профессионального свода правил врачей и юристов < 3>.

--------------------------------

< 1> См.: Силуянова И. Этика врачевания. Современная медицина и православие. М., 2001. С. 11.

< 2> См.: Петров Н. Вопросы хирургической деонтологии. Л., 1956. С. 51.

< 3> См.: Глашев А.А. Указ. соч. С. 12.

Как и в любой профессиональной среде, в медицине противоправность может выражаться в нарушении условий договора и причинении вреда, не охваченного условиями договора, согласием пациента. В этом смысле справедливо, что от ненадлежащего оказания медицинских услуг нужно отличать причинение пациенту вреда в результате их оказания < 1>.

--------------------------------

< 1> См.: Белов В.А. Указ. соч.

Завершая рассмотрение противоправности в структуре состава гражданско-правовой ответственности, отметим, что правомерным признается причинение вреда действием, на совершение которого дано согласие самого потерпевшего, если оно выражено дееспособным лицом свободно (например, согласие пациента на медицинское вмешательство, связанное с нарушением целостности тканей). Подробнее особенности, содержание и условия причинения правомерного вреда пациенту рассматриваются в главе второй настоящего исследования.

3.3. Причинно-следственная связь

Причинно-следственная связь между противоправным деянием и наступившим вредом является объективным условием наступления гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности. Решение вопроса о наличии или отсутствии причинно-следственной связи в большинстве случаев нарушения обязательств не вызывает осложнений < 1>. Однако при разрешении исков, вытекающих из причинения вреда здоровью, она занимает важное место при определении ответственности субъектов медицинской деятельности. Во многом это обусловливается тем, что причинность вреда не очевидна для непрофессионала ввиду самой природы медицинской деятельности < 2>, а равно и тем, что всегда существует проблема возможной множественности причин, приведших к неблагоприятному результату < 3>. Н.Д. Егоров в этой связи приводит показательный пример, когда по указанию врача (который должен был сам проводить манипуляцию) медсестра закапала в глаза новорожденного лекарство, в результате чего младенец полностью потерял зрение. Как выяснилось, вместо препарата, указанного врачом, медсестра по ошибке закапала другое лекарство < 4>.