Итак, каким образом гражданско-правовая категория медицинской услуги отграничивается от иных категорий медицинских вмешательств, входящих в институт медицинской помощи? 5 страница

3.4. Вина правонарушителя

По общему правилу ответственность в гражданском праве наступает при наличии вины должника < 1>. Так, согласно действующей норме п. 1 ст. 401 ГК РФ лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности. Вопрос определения вины в гражданском праве остается дискуссионным < 2>. Можно выделить два концептуальных подхода. В одном случае под виной понимают отношение лица к своему противоправному поведению, в котором проявляется пренебрежение к интересам общества или других лиц < 3>. В другом - понятие вины раскрывается через положение о том, что должник будет признан невиновным, если докажет, что он принял меры, соответствующие той степени заботливости и осмотрительности, которая от него требовалась в соответствии с характером обязательства и условиями оборота для надлежащего исполнения обязательства < 4>. В рамках настоящей работы цель всестороннего исследования института вины как условия гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности не была поставлена, тем более что этой теме уже посвящены современные диссертационные исследования < 5>. Остановимся лишь на некоторых особенностях, связанных с выявлением содержания данного понятия в сфере медицинской деятельности. Под виной при совершении медицинской ошибки понимают отношение медицинского работника к совершенному им противоправному действию и наступление в результате этого действия вредных последствий, которые выражаются в ухудшении состояния здоровья пациента < 6>.

--------------------------------

КонсультантПлюс: примечание.

Монография М.И. Брагинского, В.В. Витрянского " Договорное право. Общие положения" (книга 1) включена в информационный банк согласно публикации - Статут, 2001 (3-е издание, стереотипное).

КонсультантПлюс: примечание.

Учебник " Гражданское право: В 4 т. Общая часть" (том 1) (под ред. Е.А. Суханова) включен в информационный банк согласно публикации - Волтерс Клувер, 2008 (3-е издание, переработанное и дополненное).

< 1> См.: Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга первая: Общие положения. С. 721; Гражданское право. Т. 1 / Под ред. А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого. С. 559; Гражданское право: В 4 т. Т. I / Отв. ред. Е.А. Суханов. С. 587.

< 2> См.: Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга первая: Общие положения. С. 721 - 759; Гражданское право. Т. 1 / Под ред. А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого. С. 556 - 559 (автор - Н.Д. Егоров).

< 3> См.: Матвеев Г.К. Вина в советском гражданском праве. Киев, 1955; Петров И.Н. Ответственность хозорганов за нарушения обязательств. М., 1974; Рабинович Ф.Л. Вина как основание договорной ответственности предприятия. М., 1975 и др.

КонсультантПлюс: примечание.

Монография М.И. Брагинского, В.В. Витрянского " Договорное право. Общие положения" (книга 1) включена в информационный банк согласно публикации - Статут, 2001 (3-е издание, стереотипное).

КонсультантПлюс: примечание.

Учебник " Гражданское право: В 4 т. Общая часть" (том 1) (под ред. Е.А. Суханова) включен в информационный банк согласно публикации - Волтерс Клувер, 2008 (3-е издание, переработанное и дополненное).

< 4> См.: Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга первая: Общие положения. С. 758; Гражданское право: В 4 т. Т. I / Отв. ред. Е.А. Суханов. С. 449.

< 5> См.: Муравьева Е.В. Вина как условие ответственности субъектов, оказывающих медицинские услуги // Труды аспирантов и соискателей Ростов. гос. ун-та. Т. 9. Ростов н/Д, 2003; Сидорович Ю.С. Указ. соч. С. 64 - 78 и др.

< 6> См.: Сидорович Ю.С. Указ. соч. С. 64.

Действующее гражданское законодательство и правовая цивилистическая доктрина исходят из существования в гражданском праве трех форм вины: умысла, неосторожности и грубой неосторожности. Об умысле речь идет в случаях, когда медицинский работник осознавал совершаемые противоправные действия и желал наступления связанного с этими действиями результата. Неосторожные формы вины заключаются в том, что медицинский работник:

а) предвидел наступление вредных последствий, но самонадеянно рассчитывал на их предотвращение;

б) не предвидел наступления вредных последствий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности мог и должен был предвидеть эти последствия < 1>.

--------------------------------

< 1> См.: Стеценко С.Г. Медицинское право. С. 328.

Хирург Ш., имевший II-ю квалификационную категорию, стаж по специальности 6 лет, являлся лечащим врачом гр-на К., 37 лет. Больной поступил в отделение 11 октября 2003 г. в 10 час. 25 мин. по поводу флегмоны правого предплечья, левостороннего подмышечного лимфаденита. Поверхностно осмотрен лечащим врачом Ш. и уже через 45 мин. после поступления в отделение взят в операционную. Хирург с излишней поспешностью, без наличия необходимых (тем более жизненных) показаний, единолично без договоренности с заведующим отделением об участии в операции анестезиолога, не обосновав в медицинской карте больного выбор операции и анестезии, решил вскрыть флегмону под масочным фторотановым наркозом. Предоперационное обследование и подготовка больного были явно недостаточными: не произведены обязательные лабораторные исследования крови и мочи, не вводился атропин для профилактики угнетающего действия фторотана, успокаивающие средства и т.п. Врач Ш. имел высшее медицинское образование, достаточную по стажу врачебную практику; пройдя усовершенствование по хирургии в мединституте, он не мог не знать о таких свойствах фторотана, как ганглиоблокирующий (гипертензивный) эффект, угнетающее влияние на клеточный иммунитет, а также то, что эти свойства представляют наибольшую опасность при проведении наркоза масочным способом. В результате реанимационных мероприятий удалось восстановить деятельность сердца, однако 25 октября в 23 час. 5 мин. больной, не приходя в сознание, скончался. На основании данных судебно-медицинского исследования трупа гр-на К. был сделан вывод, что длительное (в течение 14 мин.) кислородное голодание, возникшее в связи с дачей масочного фторотанового наркоза и рефлекторной остановкой сердца, привело к гибели клеток коры головного мозга, энцефалопатии, осложнившейся двусторонней гнойной пневмонией, явившейся непосредственной причиной смерти. На грубые нарушения правил оказания медицинской помощи врачу Ш. было достаточно конкретно и аргументированно указано в выводах комиссионной экспертизы. Очевидным в таком случае представляется наличие вины работника медицинского учреждения, врача Ш., в форме грубой неосторожности.

Форма вины не влияет на наступление гражданско-правовой ответственности (ст. 1083 ГК РФ, п. 23 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 апреля 1994 г. N 3 " О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья" < 1>). В настоящее время данное Постановление Пленума утратило свою силу, тем не менее правовая позиция, высказанная в нем, представляется достаточно обоснованной, чтобы найти отражение в последующей правоприменительной практике.

--------------------------------

< 1> Российская газета. N 131. 1994. 14 июля.

Степень вины медицинского персонала может влиять на размер компенсации морального вреда (п. 8 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 г. N 10 " Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" < 1>).

--------------------------------

< 1> Российская газета. N 29. 1995. 8 февр.

Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство (п. 2 ст. 401 ГК РФ). Устанавливая презумпцию вины нарушителя обязательства, ГК РФ возлагает на него бремя доказывания отсутствия вины. Это означает, что врачующее лицо должно доказывать свою невиновность, а пациент должен доказывать факт причинения вреда и его противоправность. Медицинское учреждение, являющееся исполнителем медицинской услуги, освобождается от ответственности за вред, если докажет, что он возник вследствие обстоятельств непреодолимой силы или нарушения пациентом установленных врачебных правил (ст. 1098 ГК РФ). К примеру, если в послеоперационный период пациент, которому была произведена пластическая операция, раньше времени снимет повязку или превысит допустимые при такой операции физические нагрузки, о которых ему было известно, лечебное учреждение не будет нести ответственности.

В соответствии с п. 4 ст. 401 ГК РФ заключенное заранее соглашение об устранении или ограничении ответственности за умышленное нарушение обязательства ничтожно. Такое требование закона предполагает обязательное выяснение отсутствия или наличия умышленной вины должника (в данном случае - медицинской организации) в нарушении договора, подпадающее под действие ограничительной оговорки. Соответственно, если такая вина должника будет установлена, закон объявляет соответствующую оговорку ничтожной < 1>. Из этого следует, что условие договора о возмездном оказании медицинских услуг, в рамках которого пациент соглашается на неограниченный или заранее не установленный объем инвазивных (с нарушением целостности тканей) либо иных вредоносных вмешательств, будет неправомерным.

--------------------------------

< 1> См.: Дзюба И.А. Пределы возможностей сторон по установлению в договоре условий об ограничении и освобождении от ответственности // Право и экономика. 2003. N 8.

Интересно отметить, что в Германии в таких случаях законодатель не ограничивается только указанием на умысел, но также указывает и на грубую неосторожность. Недействительными являются прежде всего содержащиеся в общих больничных условиях (имеются в виду принятые в медицинской практике Германии документы, регламентирующие отношения врач - пациент) ограничения ответственности, ее сведение к умыслу и грубой неосторожности < 1>.

--------------------------------

< 1> Haftungsfreistellung und ihren Grenzen auch Deutsch // NJW. 1983. S. 1351.

В гражданском праве Германии считается общепринятым, что врачебный договор может, конечно, исключать или изменять притязания на возмещение ущерба, вытекающего из совершения преступления, или ограничивать деликтную ответственность грубой неосторожностью. Но ввиду типичной зависимости пациента от врача и своеобразия доверительных отношений между врачом и пациентом к содержанию и форме договорных ограничений ответственности должны предъявляться строгие требования. Поэтому не допускается исключение ответственности на основе конклюдентного отношения либо через " общие условия лечения" (правила клиники). Исключение ответственности, с которым пациент вынужден согласиться, находясь в затруднительном положении, в обычной ситуации является безнравственным < 1>.

--------------------------------

< 1> Munchener Kommentar zum Burgerlichen Gesetzbuch. Bd. 5: Schuldrecht. Besonderer Teil III (§ 705 - 853): VII Arzthaftung. § 823. S. 1586.

Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась согласно характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства (абз. 2 п. 1 ст. 401 ГК РФ). Для медицинской деятельности, как отмечает А.В. Тихомиров, это означает, что вина при оказании медицинской помощи отсутствует, если врачом проявлена такая мера заботливости и осмотрительности, которая позволяет исключить возможные или минимизировать неизбежные риски от нее для здоровья пациента < 1>.

--------------------------------

< 1> См.: Тихомиров А.В. К вопросу об обязательствах вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг. С. 30.

Можно ли говорить о вине при использовании источника

повышенной опасности?

Вред, причиненный источником повышенной опасности, к которому в медицине можно отнести сильнодействующие лекарственные средства, рентгеновские лучи, лучи лазера, новые медицинские технологии при проведении экспериментов, возмещается по правилам ст. 1079 ГК РФ независимо от вины.

Статья 1079. Ответственность за вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих

1. Юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, атомной энергии, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов и т.п.; осуществление строительной и иной связанной с нею деятельности и др.), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего.

Некоторые исследователи отстаивают позицию о том, что всю медицинскую деятельность можно рассматривать в качестве источника повышенной опасности < 1>. Другие авторы указывают, что не вся медицинская деятельность является источником повышенной опасности, а только те или иные конкретные действия < 2>. Так или иначе, исследователи предполагают, что введение в ряде случаев ответственности врача без вины за вред, причиненный жизни и здоровью пациента, вполне целесообразно, поскольку каждый врач должен стремиться к тому, чтобы полностью выполнить свои обязанности и исключить своими действиями причинение вреда.

--------------------------------

< 1> См.: Сидорович Ю.С. Указ. соч. С. 78.

< 2> См.: Муравьева Е.В. Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности: Дис.... канд. юрид. наук. С. 146; Шиманская С.В. Критерии повышенной опасности при осуществлении медицинской деятельности // Медицинское право. 2008. N 2.

Может ли врач нести ответственность без вины?

В литературе высказывается мнение о возможности заимствования из зарубежной практики принципа " ответственность без вины", принятого в ряде стран мира < 1>. Суть его в том, что в случае причинения вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи существующая система компенсации не требует поиска конкретных виновников из числа медицинских работников, а пациенту автоматически выплачивается определенная судом денежная компенсация. На наш взгляд, возлагать ответственность на врача (лечебную организацию) в любом случае без учета вины причинителя вреда не представляется оправданным. Даже при поверхностном анализе деликтной ответственности в сфере медицинской деятельности через призму теории причинения (без учета вины причинителя) возложение ответственности на причинителя (врача) является нецелесообразным, поскольку в таком случае врач (медицинская организация) будет задавлен последствиями безвинных действий, относительно которых ему (врачу) нельзя сделать упрека даже в неосторожности. В результате началось бы снижение человеческой активности, упадочность человеческой психики, притупление чувства ответственности за свои действия. Таков, как отмечал О.С. Иоффе, далеко не исчерпывающий перечень отрицательных последствий практического использования принципа " ответственность без вины" < 2>. В связи с этим справедливым представляется утверждение С.С. Шевчук о том, что правила о повышенной (безвинной) ответственности врачующих лиц являются крайне несвоевременными и оказывают негативное воздействие на исполнителя медицинских услуг, поскольку объективно способствуют сдерживанию инициативы исполнителя в применении новых радикальных способов лечения, создают мотивацию для отказа от рискованных вмешательств, ослабляют превентивную роль гражданско-правовой ответственности < 3>. Чрезмерное расширение ответственности врача за счет исключения такого признака, как вина, неизбежно приведет к " оборонительной медицине". Это явление, широко известное за рубежом, сводится к тому, что врачи назначают дополнительные исследования, процедуры или консультации, или избегают принимать пациентов с высоким риском неизлечения, или не назначают рискованные процедуры в основном (но не обязательно только), чтобы снизить для себя риск обвинения в халатности или привлечения к ответственности вообще < 4>. Негативные последствия такой модели поведения могут привести к неэффективности медицинской помощи.

--------------------------------

< 1> См.: Пищита А.Н. Указ. соч.; Андреев Ю.Н. Возмездное оказание медицинских услуг // Цивилист. 2006. N 2 (СПС " КонсультантПлюс").

< 2> См.: Иоффе О.С. Избранные труды по гражданскому праву: Из истории цивилистической мысли. С. 189.

< 3> См.: Шевчук С.С. Личные неимущественные права граждан в сфере медицинских услуг по гражданскому законодательству России: Автореф. дис.... д-ра юрид. наук. С. 33.

< 4> Vasanthakumar N. Bhat. Op. cit.

3.5. Кому и что доказывать?

Вышеназванные условия гражданско-правовой ответственности имеют сугубо практическое (а не абстрактно доктринальное) значение. Дело в том, что, доказав вышеперечисленные обстоятельства, пациент получает возможность привлечь медиков к гражданско-правовой ответственности. Ответчик - лечебная организации или, например, орган исполнительной власти, представляющий соответствующий бюджет, - при субсидиарной ответственности будет доказывать: (а) отсутствие вреда, причинно-следственной связи между действиями (бездействием) и наступившим вредом и вины или (б) то, что даже при наличии вреда и причинно-следственной связи обязательств из этого никаких не возникает. Условно можно представить следующую модель доказывания в конфликте.

Пациент для целей удовлетворения иска Ответчик в своих интересах

доказывает: доказывает:

1) факт причинения вреда и его объем; 1) опровержение любого пункта

2) противоправность вреда здоровью; из тех, которые должен доказать

3) причинно-следственную связь истец;

между противоправными действиями 2) вред причинен правомерными

(бездействием) и наступившим вредом; действиями по просьбе или с

4) вину (если речь идет о возмещении согласия пациента.

морального вреда).

При этом для удовлетворения иска пациенту потребуется доказать все пункты. Ответчику для того, чтобы избежать ответственности, достаточно доказать любой из двух названных. Проблема доказывания в медицинском деле - это отдельный сложнейший блок вопросов гражданского процесса и судебно-медицинской экспертизы. Эти вопросы в действительности заслуживают отдельного подробного изложения в будущих работах. Мы же сконцентрируемся на важнейшем, на наш взгляд, вопросе материального права. Если так или иначе в ходе оказания медицинской помощи вред причиняется, то до какого предела этот вред здоровью будет причиняться правомерно?

Глава II. ОСОБЕННОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ

ИЗ ПРИЧИНЕНИЯ ВРЕДА В СФЕРЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

§ 1. Пределы правомерного причинения вреда здоровью

пациента

Вопрос пределов правомерного причинения вреда здоровью пациента является ключевым для гражданско-правового регулирования медицинской деятельности в целом и особенно он важен при рассмотрении вопросов ответственности. Определить границу допустимости конкретного медицинского вмешательства в жизнь и здоровье человека - задача не только медицинская, но и юридическая. Для решения задачи определения пределов допустимости вреда необходимо исследовать следующие вопросы: в рамках каких правоотношений осуществляются медицинские вмешательства? Каковы существенные признаки данных правоотношений в медицине? Чем обусловлены границы таких правоотношений?

Публично-правовое и частноправовое регулирование

медицинских правоотношений

Правовое регулирование медицинской деятельности в Российской Федерации основано на нормах Конституции РФ, ГК РФ, УК РФ, Основ, Федеральных законов " О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", " О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" и других нормативных актов. Анализ положений действующего законодательства, регулирующего медицинскую деятельность и доктрины медицинского права (М.Н. Малеина, А.В. Панов, Ю.Д. Сергеев, В.И. Стародубов, С.Г. Стеценко, А.В. Тихомиров), позволяет утверждать, что медицинское вмешательство может существовать в форме публично-правовых и частноправовых отношений. При этом важным представляется утверждение М.Ю. Челышева о том, что " публично-правовые пределы осуществления тех или других субъективных гражданских прав... могут быть обусловлены необходимостью осуществления определенного рода деятельности (публичной деятельности), предписываемой публичным правом" < 1>.

--------------------------------

< 1> Челышев М.Ю. Концепция оптимизации межотраслевых связей гражданского права: постановка проблемы. Казань, 2006. С. 84.

Медицинское вмешательство в здоровье лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, лечение лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, принудительное лечение больных, страдающих заразными формами туберкулеза, и иные медицинские вмешательства, где отсутствует необходимость добровольного информированного согласия пациента, урегулированы нормами публичного права. Частное (гражданское) право распространяется на отношения между пациентами и субъектами, оказывающими медицинские услуги, основанные на автономии и равенстве сторон < 1>. Частноправовыми отношениями, в качестве предмета которых выступает медицинское вмешательство (или медицинская помощь в узком смысле), следует считать оказание медицинских услуг (гл. 39 ГК РФ) и действия врача в интересе пациента без поручения последнего (гл. 50 ГК РФ) < 2>. Однако публично-правовые правоотношения не являются объектом нашего исследования, поэтому здесь пристальное внимание мы уделяем договору возмездного оказания медицинских услуг и институту negotiorum gestio во врачебной практике с точки зрения пределов дозволенности причинения вреда пациенту. Вместе с тем обращаем ваше внимание на то, что в перечне вопросов, которые могут вызывать значительный исследовательский интерес, не последнее место занимает вопрос о пределах правомерного причинения вреда в рамках медицинских вмешательств, урегулированных публичным правом. Баланс публично-правового и частноправового регулирования, баланс интересов лиц, участвующих в правоотношении (пациентов, медиков, государства и др.), условия такого баланса - вопрос не тривиальный.

--------------------------------

< 1> См.: Афанасьева Е.Г. Право на информированное согласие как основа юридического статуса пациента // Современное медицинское право в России и за рубежом. М., 2003. С. 143.

< 2> См.: Тихомиров А.В. Медицинская помощь вне пределов медицинской услуги // Главный врач: хозяйство и право. 2005. N 1. С. 43; Шевчук С.С. Личные неимущественные права граждан в сфере медицинских услуг по гражданскому законодательству России: Автореф. дис.... д-ра юрид. наук. С. 11.

Глэссы против Соединенного Королевства < 1>, < 2>

(Glass v. the United Kingdom) (N 61827/00)

По материалам Постановления

Европейского суда по правам человека

от 9 марта 2004 года

(вынесено IV Секцией)

--------------------------------

< 1> Бюллетень Европейского суда по правам человека. 2004. N 7.

< 2> Не приводится.

1.1. Правомерное причинение вреда в рамках договора

на оказание медицинских услуг

Что такое договор на оказание медицинских услуг

и какова его цель?

В настоящее время появился ряд диссертационных исследований, посвященных договору возмездного оказания медицинских услуг < 1>. Согласно одному из них договор возмездного оказания медицинских услуг - это соглашение, в силу которого одна сторона - исполнитель (лицо, осуществляющее медицинскую деятельность) обязуется оказать другой стороне - заказчику (пациенту) медицинские услуги на основании задания заказчика и в соответствии с требованиями, установленными законодательством об охране здоровья, а заказчик обязуется совершить действия, необходимые для оказания услуг, и оплатить услуги < 2>. При этом под медицинской услугой понимаются действие или деятельность, направленные на удовлетворение потребности человека в диагностической, лечебно-профилактической помощи или реабилитации в целях сохранения и укрепления здоровья человека или изменения его психофизического состояния.

--------------------------------

< 1> См.: Васильева Е.Е. Договор возмездного оказания медицинских услуг по законодательству Российской Федерации: Дис.... канд. юрид. наук; Нагорная С.В. Указ. соч.

< 2> См.: Васильева Е.Е. Договор возмездного оказания медицинских услуг по законодательству Российской Федерации: Дис.... канд. юрид. наук. С. 7.

Согласно другой точке зрения определение договора об оказании медицинских услуг следует сформулировать таким образом: по договору об оказании медицинских услуг одна сторона (исполнитель - медицинская организация) обязуется оказывать медицинские (профилактические, диагностические, лечебные, восстановительно-реабилитационные) услуги услугополучателю (пациенту) с его согласия, а другая сторона (заказчик - пациент, страховщик или третье лицо в интересах пациента) обязана оплатить предоставленные услуги < 1>. В этом случае медицинской услугой, как считает автор, являются осуществляемые медицинским персоналом от имени медицинской организации при наличии специального разрешения профилактические, диагностические, лечебные, восстановительно-реабилитационные мероприятия или их комплекс, имеющие определенную стоимость, направленные на улучшение состояния здоровья пациента.

--------------------------------

< 1> См.: Нагорная С.В. Указ. соч. С. 6 - 7.

Заметим, что отсутствие легальных определений медицинской услуги и договора оказания медицинских услуг оставляет исследователям поле для дальнейшей работы над их формулировкой. Однако при всей разнородности указанных дефиниций их объединяет то, что авторы указывают на цель медицинской услуги (действий и деятельности). Оказание медицинской услуги осуществляется в целях сохранения и укрепления здоровья человека или изменения его психофизического состояния, т.е. ставится задача - улучшение состояния здоровья пациента.

Что такое информированное согласие пациента с точки зрения

гражданско-правовой сделки? Каким образом оно освобождает

от гражданско-правовой ответственности врача?

Как было показано выше, оказание медицинской услуги является гражданско-правовой сделкой. Критерием, позволяющим отделить ее от других категорий медицинских вмешательств, является наличие добровольного информированного согласия пациента. Даже успешно проведенное врачебное вмешательство является противоправным и соответствует составу деликта, если оно проведено без согласия пациента < 1>. Это согласие как в российской правовой доктрине, так и в зарубежном праве предполагает предварительное разъяснение положения дел пациенту врачом < 2>. Такое информированное согласие является объективированным воплощением воли пациента - волеизъявлением стороны в договоре. Воля - детерминированное и мотивированное желание лица достичь поставленной цели. Воля есть процесс психического регулирования поведения субъектов < 3>. Содержание воли субъектов сделки формируется под влиянием социально-экономических факторов: лица, осуществляющие предпринимательскую деятельность, заключают сделки, чтобы обеспечить изготовление и сбыт товаров, оказание услуг с целью получения прибыли; граждане посредством совершения сделок удовлетворяют физиологические, материальные и духовные потребности и т.п. В случае медицинской услуги удовлетворяется потребность человека в сохранении и укреплении своего здоровья.

--------------------------------

< 1> Противоправность тогда может устраняться только в отдельных случаях, когда медицинские вмешательства осуществляются принудительно или подпадают под категорию действий в чужих интересах без поручения.

< 2> См.: Афанасьева Е.Г. Указ. соч. С. 142 - 161.

КонсультантПлюс: примечание.

Учебник " Гражданское право: В 4 т. Общая часть" (том 1) (под ред. Е.А. Суханова) включен в информационный банк согласно публикации - Волтерс Клувер, 2008 (3-е издание, переработанное и дополненное).

< 3> См.: Ойгензихт В.А. Воля и волеизъявление (очерки теории, философии и психологии права). Душанбе, 1983. С. 24. Здесь и далее цит. по: Гражданское право: В 4 т. Т. I / Под ред. Е.А. Суханова.

В связи с этим остается еще один открытый вопрос: каким

образом на формирование воли в сделке влияет категория

интереса - пациента, медицинской организации, третьих лиц

(страховых компаний, бюджета и т.д.)?

Волеизъявление - выражение воли лица вовне, благодаря которому она становится доступной восприятию других лиц. Волеизъявление - важнейший элемент сделки, с которым, как правило, связываются юридические последствия. Без такого волеизъявления - согласия пациента - не будет заключена сделка по поводу оказания медицинских услуг, а следовательно, отношения врач - пациент не будут носить договорный характер. Это, в свою очередь, означает, что при наличии медицинского вмешательства такие отношения имеют публично-правовые основания, являются деликтными либо основаны на нормах института negotiorum gestio.