Студопедия

Главная страница Случайная страница

Разделы сайта

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Итак, каким образом гражданско-правовая категория медицинской услуги отграничивается от иных категорий медицинских вмешательств, входящих в институт медицинской помощи? 7 страница






--------------------------------

< 1> Здесь и далее для обозначения сторон правоотношения negotiorum gestio используются принятые в этой сфере наименования: доминус (dominus) - лицо, в чьих интересах совершается действие; гестор (gestor) - лицо, по собственной инициативе совершающее действие в чужом интересе (интересе доминуса).

 

Так, когда во время хирургической операции врач обнаруживает непредвиденные осложнения, требующие немедленного вмешательства, дополнительные меры могут быть приняты без предварительного согласия больного, если его состояние является угрожающим. Такое поведение может считаться правомерным постольку, поскольку будет соответствовать ч. 2 ст. 983 ГК РФ, установившей, что действия с целью предотвратить угрозу для жизни лица, оказавшегося в опасности, допускаются и против воли этого лица. Е.Г. Афанасьева в статье " Право на информированное согласие как основа юридического статуса пациента" в связи с этим приводит пример, когда хирург, оперировавший женщину, у которой, как он считал, была внематочная беременность, в ходе операции обнаружил у нее острый аппендицит < 1>. Суд установил, что в данном случае удаление аппендикса было оправданным. Следует согласиться с выводом автора о том, что лечебная процедура может быть дополнена и при отсутствии угрожающего здоровью состояния, если такое дополнение незначительно, разумно сочетается с лечением, на которое больной дал согласие, и не ведет к утрате какого-либо органа или его функции. При этом такой вывод нуждается в конкретизации относительно того, что дополнительное лечение оправданно не только, если оно не ведет к утрате какого-либо органа, но и не ведет к утрате тканей пациента, поскольку объектом воздействия медицинского вмешательства могут быть не только органы, но и ткани человека < 2>, утрата которых в равной мере может негативно сказаться на здоровье пациента. Если получить согласие дееспособного пациента невозможно (например, он находится в бессознательном состоянии), презюмируется, что он согласен на применение в отношении его мер, направленных на спасение его жизни < 3>.

--------------------------------

< 1> См.: Современное медицинское право в России и за рубежом. М., 2003. С. 153.

< 2> См., например: Малеина М.Н. Статус органов, тканей, тела человека как объектов права собственности и права на физическую неприкосновенность // Законодательство. 2003. N 11; Преамбула Закона РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-1 " О трансплантации органов и (или) тканей человека" // ВСНД и ВС РФ. 1993. N 2. Ст. 62.

< 3> См.: Афанасьева Е.Г. Указ. соч. С. 153.

 

Что делать, если пациент отказывается от жизненно

необходимой ему медицинской помощи?

 

Отдельного рассмотрения требует существующая коллизия ч. 2 ст. 983 ГК РФ, устанавливающей, что действия с целью предотвратить угрозу для жизни лица, оказавшегося в опасности, допускаются и против воли этого лица, и ст. 32 Основ, согласно которой необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. В указанной норме ГК РФ, по мнению М.И. Брагинского, выражен особый публичный интерес к совершаемым в подобных случаях действиям гестора < 1>. Данная же статья Основ явно указывает на частноправовой интерес конкретного пациента. И в настоящее время изучение вопросов, преодоление коллизий, носящих межотраслевой характер, являются предметом пристального изучения современной цивилистики < 2>. Актуальность этой проблемы многократно возрастает в отношениях врача с пациентом, отказывающимся от медицинского вмешательства, направленного на предотвращение опасности жизни пациента, когда последний способен понимать значение своих действий и руководить ими.

--------------------------------

 

КонсультантПлюс: примечание.

Монография М.И. Брагинского, В.В. Витрянского " Договорное право. Договоры о выполнении работ и оказании услуг" (книга 3) включена в информационный банк согласно публикации - Статут, 2002 (издание исправленное и дополненное).

 

< 1> См.: Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга третья: Договоры о выполнении работ и оказании услуг. С. 398.

< 2> См.: Челышев М.Ю. Роль исследования межотраслевых связей гражданского права для теории цивилистики, законодательства и юридической практики // Гражданское общество и правовое государство в России: становление и развитие: Сб. научных статей: В 2 ч. Ч. 2. Казань: Таглимат, 2006. С. 179 - 180.

 

Мы полагаем, что в данном случае норма Гражданского кодекса должна быть признана приоритетной по отношению к положению, установленному Основами. В противном случае мы столкнемся с фактической легализацией пассивной эвтаназии. Возможность " добровольной смерти" активно дискутируется среди отечественных ученых-правоведов < 1>, однако до сегодняшнего дня вопрос о допустимости эвтаназии решен действующим законодательством однозначно. Эвтаназия в Российской Федерации находится за пределами правовой легализации. В соответствии со ст. 45, 60 Основ медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии - удовлетворения просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни. Такую же тенденцию планируется сохранить и в дальнейшем, поскольку аналогичная норма введена и в ст. 145 проекта Федерального закона " О здравоохранении в Российской Федерации" < 2>.

--------------------------------

< 1> Стефанчук Р.А. К вопросу о легализации эвтаназии в странах СНГ // Медицинское право. 2005. N 3; Тасаков С. Запрет эвтаназии унижает человеческое достоинство // Российская юстиция. 2003. N 2; Чернега К.А. Правовые проблемы эвтаназии в России // Гражданин и право. 2003. N 1; Романовский Г.Б. Право на жизнь и право на самоубийство // Медицинское право. 2003. N 1.

< 2> О проекте Федерального закона " О здравоохранении в Российской Федерации": Постановление Государственной Думы Федерального Собрания РФ от 27 января 1999 г. N 3571-II ГД // Собрание законодательства РФ. 1999. N 6. С. 813.

 

Какое значение имеет вопрос эвтаназии для правомерной

помощи пациенту?

 

Несмотря на то что исследование эвтаназии не является задачей настоящей работы, мы считаем необходимым высказать свою точку зрения по этому вопросу. Это важно для того, чтобы объяснить, на чем основан наш выбор в пользу нормы Гражданского кодекса о возможности спасения жизни против воли пациента. По мнению сторонников легализации эвтаназии, это " право" должно быть защищено законом и иметь соответствующее организационное обеспечение, включая возможности современной фармакологии и социального института здравоохранения. Исходя из вышеназванного можно утверждать, что вопрос об эвтаназии не является исключительно юридическим, он затрагивает области этики, культуры и традиций общества, религии. С позиции культуры возможность выбора пациентом смерти обусловлена последовательной реализацией принципа автономии и личной свободы, который в протестантизме доминирует по отношению к установившимся обычаям < 1>. Влияние религии на культуру и право каждой отдельной страны достаточно велико, - это находит отражение в работах современных правоведов < 2>. Существует тесная связь правовой и религиозной доктрин. Одним из выражений указанной доктринальной взаимосвязи стало наличие в конституциях большинства государств, и прежде всего тех, где господствующей или официальной религией признана та или другая вариация протестантизма, ряда безусловных требований к формированию власти < 3>. Традиционная основа российского же права связана с особенностями православия в духовной жизни человека, с соответствующими этическими выводами (благочестие, нестяжание) < 4>.

--------------------------------

< 1> См.: Силуянова И.В. Этика врачевания. Современная медицина и православие. С. 59.

< 2> См., например: Теория государства и права / Под ред. М.Н. Марченко. М., 2004. С. 167 - 174.

< 3> Конституционное право государств Европы. М., 2005. С. 75 - 76.

< 4> Бойцова В.В., Бойцова Л.В. Исторические традиции российской школы сравнительного права // Журнал российского права. 2003. N 7, 8.

 

Следует согласиться с тем, что ряд ученых выступает против одностороннего наращивания формально-правовых конструкций, которые не находят применения в жизни < 1>, полагая, что внедрение в правовую систему России концепций, сформировавшихся в романо-германской и англосаксонской системах права, не учитывающих различий духовных и нравственно-этических традиций Запада и Востока, пока преждевременно. В.В. Бойцова, Л.В. Бойцова соглашаются с общим выводом В.Н. Синюкова о том, что масштабы и формы иностранного влияния на российскую правовую систему подчас переходят естественные для взаимопроникновения культур рамки и приобретают характер агрессии < 2>. Механический перенос идей и ценностей, формируемых всем укладом жизни стран, долгое время исповедующих протестантство с его всемерной поддержкой труда, собственности, богатства, на православную почву, издавна воспринявшую мотив бессребреничества, нестяжательности, может прийти в противоречие со всей системой культуры, воспитания в семье, к конфликтам в обществе и т.п. Сейчас мы видим подтверждение этому во влиянии рекламы на общество < 3>. К каким результатам приведет перенос идеалов протестантизма в сферу регулирования врачебной деятельности, сейчас сказать довольно сложно. Не безосновательной представляется в отношении этого вопроса позиция Церковно-общественного совета по биомедицинской этике, в который входят в том числе врачи, высказанная в заявлении " О современных тенденциях легализации эвтаназии в России" < 4>. В частности, в документе указывается на то, что, " признавая ценность жизни каждого человека, его свободу и достоинство как уникальные свойства личности, следует считать недопустимой реализацию любых попыток легализации эвтаназии как действия по намеренному умерщвлению безнадежно больных людей, рассматривая эвтаназию как особую форму убийства (по решению врачей или по согласию родственников), либо как самоубийство (по просьбе пациента), либо как сочетание того и другого. Совет выступает против эвтаназии в любой форме, поскольку ее применение неизбежно приведет:

--------------------------------

< 1> См.: Синюков В.И. Российская правовая система. Саратов, 1994. С. 65.

< 2> См.: Бойцова В.В., Бойцова Л.В. Указ. соч. С. 35.

< 3> См.: Залесская М.В. Коммерческая реклама в России: проблема обеспечения прав потребителей и конкурентов // Адвокат. 1999. N 5.

< 4> См.: Силуянова И.В. Этика врачевания. Современная медицина и православие. С. 60.

 

1) к криминализации медицины и потере социального доверия к институту здравоохранения;

2) поруганию бесценного дара человеческой жизни;

3) умалению достоинства врача и извращению смысла его профессионального долга;

4) снижению темпов развития медицинского знания, в частности, темпов разработок методов реанимации, обезболивающих препаратов, средств для лечения неизлечимых заболеваний и т.п.;

5) распространению в обществе цинизма, нигилизма и нравственной деградации в целом.

Квалифицированный врач должен учитывать, что просьба больного об ускорении его смерти может быть обусловлена состоянием депрессии, лишающим больного возможности правильно оценивать свое положение. Нельзя забывать и об особенностях человеческой личности, до последней минуты жизни обладающей свободой выбора и правом на изменение решения. В свете этих факторов Совет считает эвтаназию неприемлемой в нравственном отношении и категорически возражает против рассмотрения законодательных проектов, пытающихся юридически оформить возможность ее применения и тем самым внедрить в общественное сознание допустимость убийства или самоубийства с помощью медицины".

Что же касается позиции права, то законодатель определил, что врач не вправе умерщвлять пациента по его просьбе (ст. 45, 60 Основ) или отказать в возможных действиях (не оказать их), направленных на спасение пациенту жизни (ст. 983 ГК РФ, ст. 124 УК РФ). И мы целиком поддерживаем установленное законом положение дел, возражая против внедрения в российское право положений как о пассивной, так и об активной эвтаназии.

Устранить рассматриваемую коллизию ч. 2 ст. 983 ГК РФ и ст. 32 Основ возможно, расширив закрытый перечень случаев оказания медицинской помощи без согласия граждан, установленный ст. 34 Основ, указав на возможность оказания такой помощи только в случаях, установленных законодательством РФ. Вместе с тем представляется, что такой выход полностью не решит существующую проблему до издания специального комплексного акта, регулирующего данную сферу отношений. Здесь представляется необходимой выработка единообразной позиции законодателя о возможности медицинского вмешательства без согласия пациента в случаях, когда его жизни угрожает опасность, но больной, тем не менее осознавая такую опасность, отказывается от медицинского вмешательства.

 

Правомерность медицинской помощи пациенту,

находящемуся без сознания

 

Особый интерес представляет возможность применения во врачебной деятельности исключения из общего правила об уведомлении гестором доминуса.

Статья 981. Уведомление заинтересованного лица о действиях в его интересе < 1>

--------------------------------

< 1> Не приводится.

 

В действующей редакции гл. 50 ГК РФ " Действия в чужом интересе без поручения" формулировка п. 2 ст. 981 применительно к медицинской сфере представляется крайне неудачной. Кодекс устанавливает, что не требуется специально сообщать заинтересованному гражданину о действиях в его интересе, если эти действия предпринимаются в его присутствии. Во-первых, как было показано выше, пациент, физически присутствуя в момент совершения действий в его интересе врачом, в этот же момент может быть в бессознательном состоянии. Буквально руководствуясь положением п. 2 ст. 981 ГК РФ, врачу не требуется специально сообщать заинтересованному пациенту о действиях в его интересе, если пациент присутствовал в момент совершения этих действий. Можно ли согласиться с этим? Конечно же, нет. Пациент впоследствии имеет право знать о том, какое медицинское вмешательство он перенес в тот момент, когда находился в бессознательном состоянии. Это следует, в частности, из ст. 31 Основ, согласно которой каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозах, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. В этой связи А.В. Тихомиров отмечал, что под присутствием заинтересованного лица при оказании ему медицинской помощи следует понимать наличие у него способности к волеизъявлению при осознании происходящего < 1>. При наличии аффективного состояния (шока и т.д.), даже если заинтересованное лицо в сознании, изъявление им своей воли не будет осознанным.

--------------------------------

< 1> См.: Тихомиров А.В. Медицинская помощь вне пределов медицинской услуги // Главный врач: хозяйство и право. 2005. N 1. С. 41 и сл.

 

Во-вторых, нельзя согласиться и с тем, что не требуется специально сообщать пациенту о врачебных действиях в его интересе, если эти действия предпринимаются в его присутствии. Экстренная госпитализация, подготовка к операции, ранний послеоперационный период и т.д., т.е. стресс, препятствуют осознанному волеизъявлению < 1>. Кроме того, даже когда пациент находится в сознании и способен понимать значение своих действий и руководить ими, он может не являться специалистом в медицине, и врач должен исходить из того, что пациент, как это было указано выше, в доступной для него форме имеет право на информацию о медицинском вмешательстве. Поэтому врач, не поставивший пациента в известность о медицинском вмешательстве, несет риск ответственности, вызванной нарушением права пациента на информацию. Отметим, что в таком случае врач не несет риск ответственности, вызванной нарушением ст. 32 Основ, согласно которой необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина, поскольку предполагается, что медицинское вмешательство в интересах пациента уже началось без его предварительного согласия.

--------------------------------

< 1> См.: Там же. С. 41 - 42.

 

Таким образом, исключение, предусмотренное п. 2 ст. 981 ГК РФ, неприменимо в случаях медицинского вмешательства, когда доминус не осознает значения такого вмешательства. В таких случаях в полном объеме подлежит применению общее правило, предусмотренное частью первой рассматриваемой статьи, а именно врач, действующий в интересах пациента, обязан при первой же возможности сообщить об этом пациенту и выждать в течение разумного срока его решение об одобрении или неодобрении предпринятых медицинских вмешательств, если только такое ожидание не повлечет серьезного ущерба для заинтересованного лица.

Приведенный выше анализ свидетельствует о том, что законодатель либо не учитывал, что содержанием действий в чужом интересе без поручения может быть медицинское вмешательство, либо имел в виду " присутствие" гражданина, который в момент совершения действий в его интересе способен понимать значение таких действий.

Таким образом, представляется, что формулировка п. 2 ст. 981 ГК РФ требует незначительной корректировки, указывающей на то, что не требуется специально сообщать заинтересованному гражданину о действиях в его интересе, значение которых он понимает, если эти действия предпринимаются в его присутствии. Заметим, что такая корректировка будет целесообразной не только в целях защиты интересов доминуса во врачебных отношениях, но и в других сферах, где гестор предпринимает не очевидные для доминуса, требующие специальных познаний действия.

Исходя из вышеизложенного пределы правомерного причинения вреда здоровью в рамках действий врача в интересах пациента без его поручения обусловлены целью такого вмешательства, качеством и безопасностью его реализации, а также невозможностью получить согласие на него пациента. Следовательно, вред, причиненный жизни, здоровью, физической неприкосновенности и человеческой индивидуальности пациента в рамках действий врача в интересах пациента без его поручения, правомерен тогда, когда он вызван безопасным, качественно проведенным медицинским вмешательством, направленным на улучшение и (или) восстановление здоровья пациента, не способного понимать значение такого вмешательства, с последующим его уведомлением, а в случаях спасения жизни пациента - без его действительного согласия на такое вмешательство во всяком случае.

 

§ 2. Делинквентный вред в сфере медицинской деятельности

 






© 2023 :: MyLektsii.ru :: Мои Лекции
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
Копирование текстов разрешено только с указанием индексируемой ссылки на источник.