Диагностика бронхиальной астмы

Рассмотрим алгоритм диагностики БА. Необходимо стремиться к тому, чтобы первые его этапы осуществлялись на приеме врача общей практики. Подозрение о наличии БА возникает при обращении пациента с жалобами на длительный или рецидивирующий кашель, различные другие симптомы респираторного заболевания, сопровождающиеся кашлем и/или хрипами в грудной клетке, симптомом «свистящего» дыхания. Эти клинические признаки могут возникнуть вследствие бронхиальной обструкции и указывают на необходимость проведения дифференциальной диагностики между бронхитом, БА, бронхоэктазами, ХОБЛ и другими заболеваниями.

БА проявляется самыми разными респираторными симптомами, чаще всего кашлем. Кашель у больных БА обычно сухой, типично он появляется ночью, но чаще, конечно, в дневные часы. Мокрота плохо откашливается, но появляется после приступа кашля в виде плотного прозрачного комочка. Кашель и другие симптомы утихают после отхождения мокроты. Эпизоды БА часто имеют предвестники в виде зуда в глотке, в носу, чихания и других симптомов. Иными словами типичный эпизод БА имеет, как правило, три периода: период предвестников, выраженных проявлений (включая возможное развитие удушья), и период разрешения.

Диагностировать БА на основании приступов удушья неправильно. Приступы удушья могут иметь место при различных заболеваниях бронхов, легких, сердца, реже в других случаях. Приступы удушья являются не самым частым и, можно сказать, поздним симптомом БА, они маркируют тяжесть течения заболевания.

Симптомами астмы могут быть также чувство заложенности в груди, тяжесть дыхания, сдавление грудной клетки, нехватка воздуха, боль в грудной клетке, ощущение инородного тела, различные хрипы при дыхании и, наконец, дискомфорт дыхания.

Тем не менее, не всякий кашель или перечисленные симптомы являются проявлениями астмы. Как различить симптомы астмы от проявлений других респираторных заболеваний? Ответ простой. БА всегда проявляется бронхиальной обструкцией. Значит, если кашель или другие респираторные симптомы связаны с бронхиальной обструкцией, следует назначить обследование для исключения БА.

Для своевременной диагностики БА нужно хорошо знать симптомы бронхиальной обструкции:

- симптомы сопровождаются хрипами в грудной клетке;

- бочкообразная грудная клетка;

- резистентная грудная клетка;

- ослаблены дыхательные шумы при аускультации легких, ослаблена бронхофония;

- сухие хрипы, преимущественно в фазу выдоха при аускультации легких (при форсированном выдохе);

- в спирограмме – снижение ОФВ₁, индекса Тиффно;

- рентгенологические признаки эмфиземы легких

- гиперкапнический тип дыхательной недостаточности.

У каждого больного, который обратился с жалобами на длительно существующий кашель, следует решить вопрос: связаны ли симптомы с бронхиальной обструкцией. Иными словами мы, следуя принципам посиндромной диагностики, формулируем ведущий синдром заболевания. Для БА ведущим синдромом является бронхообструктивный. Но кашель может быть признаком бронхитического синдрома (продуктивный кашель), легочно-плеврального синдрома, поражения интерстиция легких, возникать по причине раздражения диафрагмального нерва, в связи с сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью и некоторыми другими синдромами. Формулировка ведущего синдрома – это первый этап диагностики любого заболевания внутренних органов, включая БА.

Второй этап диагностики БА – определение степени вариабельности бронхиальной обструкции. Вариабельность представляет собой возможность увеличения или уменьшения степени бронхиальной обструкции спонтанно или под влиянием лекарственной терапии. Вариабельной называется бронхиальная обструкция, способная к изменению в пределах 15-20 % и более в течение дня или нескольких дней. В последнее время критерием обратимости считают изменение величины ОФВ₁ или ПСВ на 12-15 % и более после применения сальбутамола или спонтанно в течение суток или нескольких дней [122]. При БА обструкция обратима.

Чаще всего врач сталкивается с необходимостью проводить дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождаемыми бронхиальной обструкцией – ХОБЛ, бронхоэктазами, первичной эмфиземой легких, муковисцедозом и некоторыми другими. Эти заболевания обычно сопровождаются частично необратимой бронхиальной обструкцией.

Итак, БА – бронхообструктивное заболевание, имеющее преимущественно обратимую бронхиальную обструкцию; ХОБЛ (и некоторые другие заболевания бронхов и паренхимы легких) – бронхообструктивное заболевание, имеющее преимущественно необратимую бронхиальную обструкцию. Какое значение имеет определение характера бронхиальной обструкции? Очевидно, что тактика лечения больного БА не всегда является лучшим выбором для больного ХОБЛ и наоборот. Тест на обратимость бронхиальной обструкции позволяет поставить правильный диагноз и назначить правильное лечение.

Приступ удушья – это достаточно редкое и тяжелое проявление болезни, при правильном лечении мы стремимся к полному устранению этого симптома. Если диагностика астмы ориентирована на наличие приступа удушья, то возникает проблема поздней диагностики заболевания. Больные, не имеющие диагноза БА, но болеющие этим заболеванием, не получают соответствующего лечения и имеют большой риск прогрессирования заболевания, риск внезапной смерти. Их часто беспокоят респираторные симптомы: кашель, насморк, а также общее недомогание. «Простудные симптомы» вызывают временную утрату трудоспособности. При этом сами больные и некоторые врачи называют это ОРЗ, ОРВИ. На самом деле в этих случаях речь идет о периодах обострения БА. В результате люди тратят деньги на неправильное лечение, государство оплачивает большое количество больничных листков, а работодатели терпят убытки вследствие невыхода работника на рабочее место или снижения его отдачи на производстве. Правильная диагностика БА отвечает интересам людей, государства и работодателей.

Следовательно, бояться необходимо не диагноза БА, а отсутствия правильной диагностики при наличии этого заболевания.

Почему люди болеют БА? Развитие астмы ассоциируется с некоторыми внутренними (host) и внешними факторами (environmental).

Предрасполагающие факторы обуславливают склонность индивидуума к болезни. Прежде всего, речь идет об атопии – повышенной способности вырабатывать иммуноглобулин Е в ответ на контакт с аллергенами окружающей среды.

Причинными факторами называют аллергены, вирусы и некоторые химические факторы, вызывающие начало заболевания.

Усугубляющие факторы способствуют развитию обострений заболевания или играют дополнительную роль в развитии БА. К таким факторам относят курение, загрязнение воздуха, вирусную респираторную инфекцию, малый вес при рождении, плохое питание и некоторые другие. Обсуждение роли этих факторов продолжается [55, 113, 160, 169, 181, 220].

Триггерные факторы являются необходимыми для обострения заболевания. Провоцирующими факторами обострения может быть дополнительная экспозиция причинно значимых аллергенов, профессиональных факторов, физическая нагрузка, холод, вдыхание раздражающих газов или воздействие чрезвычайных эмоциональных факторов.

Следует отметить, что в настоящее время не установлены какие-либо генетические факторы, непосредственно влияющие на развитие БА. Предполагается, что ряд генетических особенностей может способствовать развитию БА в сочетании с воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды [328].

Можно обозначить алгоритм диагностики заболевания следующими тремя этапами:

1. обращать внимание на всех больных с неспецифическим респираторными симптомами, прежде всего, с рецидивирующим хроническим кашлем, подозревая наличие у них БА;

2. обследовать их для выявления признаков бронхообструктивного синдрома;

3. выполнять тест с сальбутамолом или пикфлоуметрию для установления факта вариабельности бронхиальной обструкции и исключения других заболеваний.

Для определения бронхиальной обструкции важным моментом является проведение исследования функции внешнего дыхания. Наиболее информативными показателями считаются ОФВ₁, ПСВ, индекс Тиффно.

ОФВ₁ – это максимальный объем воздуха, который пациент может выдохнуть в течение 1-й секунды маневра форсированного выдоха после максимально глубокого вдоха.

ПСВ – это максимальная (пиковая) скорость выдоха.

Индекс Тиффно – это соотношение ОФВ₁/ЖЕЛ.

Снижение индекса Тиффно ниже 70 % от должной величины, одновременно со снижением ОФВ₁ и ПСВ свидетельствует о бронхиальной обструкции.

Указанные показатели можно получить с помощью компьютерной спирографии. Для определения ПСВ применяют карманные пикфлоуметры. Такие приборы должны иметь все больные, страдающие БА. Аналогично тому, что больные гипертонической болезнью, должны постоянно измерять свое АД, больные БА должны минимум 1-2 раза в день измерять ПСВ. Эти данные заносятся в график, называемый пикфлоуграммой. Пикфлоуграмму необходимо требовать у каждого больного БА при визите к врачу, потому что только анализ пикфлоуграммы позволяет врачу максимально быстро оценить тяжесть течения БА. При отсутствии пикфлоуграммы это трудно сделать даже за 20-30 минут обследования больного.

у

д

в

у

д

в

у

д

в

у

д

в

у

д

В

у

д

в

у

д

в

у

д

В

Рис. 1.8. График пикфлоуметрии (пикфлоуграмма).

На рисунке 1.8. представлены два графика, отражающие пикфлоуграммы у больного легким и тяжелым течениями БА. Верхняя кривая, характерна для здорового человека или больного БА легкого течения. Ниже отражена пикфлоуграмма больного тяжелым неконтролируемым течением БА (низкие абсолютные значения ПСВ, колебания ПСВ превышают 30 %).

Проблема диагностики БА часто возникает в амбулаторной практике по причине ограниченного времени консультации больного. Для ее решения рекомендуется следующая последовательность действия врача [113]. Если больной имеет рецидивирующие респираторные симптомы, врач обязательно задает вопрос о наличии кашля – самого распространенного симптома бронхообструктивных заболеваний, включая БА. Если кашель или другие респираторные симптомы появились не впервые, мы должны заподозрить наличие БА. При обследовании больного мы прицельно ищем симптомы бронхиальной обструкции – проводим тест с форсированным выдохом при аускультации легких.

На приеме врача общей практики возможны две ситуации: 1. При наличии симптомов бронхиальной обструкции мы, прямо в кабинете проводим пикфлоуметрию или направляем больного на спирографию. Кроме этого в данном случае необходимо провести тест с бронхолитиком – сальбутамолом или беротеком. Для этого врач повторно проводит аускультацию легких, исследует показатели спирограммы или пикфлоуметрии через 20 минут после правильной ингаляции сальбутамола. Ингаляцию выполняют в присутствии врача, для этого в кабинете участкового врача должен быть дозированный аэрозольный ингалятор сальбутамол и спиртовой тампон. 20 минут больной может подождать в коридоре. Затем повторно обследуют больного, выполняя аускультацию легких – определяют количество хрипов во время форсированного выдоха, проводят пикфлоуметрию или спирографию. Увеличение ОФВ₁ или ПСВ на 12-15 % и более от исходных данных свидетельствует о вариабельности бронхиальной обструкции и указывает на БА. Лучше анализировать 3 показателя – ОФВ₁, ПСВ и ФЖЕЛ одновременно. Необратимая бронхиальная обструкция сопровождается изменением показателей не более чем на 10 % от исходной величины.

Необходимо помнить, что есть небольшая группа больных БА, у которых при выполнении бронхомоторного теста с сальбутамолом вариабельность не определяется. Как правило, это пациенты с выраженной бронхиальной обструкцией. Признаки вариабельности у этих пациентов можно определить в процессе 2-х недельной терапии глюкокортикоидами системного действия под наблюдением специалиста.

Вторая ситуация возникает, когда на приеме у врача признаки бронхиальной обструкции не определяются, но подозрение остается, поскольку врач должен учитывать возможность эффекта элиминации виновных аллергенов. Прекращение контакта с аллергеном, у больных легкой астмой приводит к исчезновению симптомов. В этом случае для исключения БА проводят провокационный бронхомоторный тест с гистамином или метахолином в специализированном пульмонологическом учреждении. Положительным считается тест, во время или после которого перечисленные показатели функции внешнего дыхания одновременно снизились на 15 % и более или один из них (ОФВ₁) на 20 % и более от исходных значений. Аускультативно врач анализирует появление сухих хрипов. Выявление скрытой бронхиальной обструкции можно выполнить методом пикфлоуметрии, когда больной проводит самостоятельное измерение ПСВ в период ухудшения самочувствия (приступ кашля, одышки), а также в период благополучия. Поэтому рекомендации по выполнению пикфлоуметрии носят обязательный характер при подозрении о наличии у больного БА.