Студопедия

Главная страница Случайная страница

Разделы сайта

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






БА тяжелого течения






Признаки Обследование Лечение
- Постоянные симптомы в течение дня. - Частые обострения. - Частые ночные симптомы. - Физическая активность ограничена проявлениями астмы. - ПСВ < 60% от должного; колебания ПСВ более 30%. - Общ. ан. кр. - Общ. ан. мочи. - Кожные пробы. - Общ. и специф. IgE, - Ro-графия гр. кл. - Анализ мокроты, - Проба с β 2-агонистом, - Ежедневная пикфлоуметрия. - Ингаляционные ГК 800-1000 мкг/сут. - пероральные ГК. - β 2-агонисты или - теофиллины длительного действия или - Анти-IgE препараты (омализумаб); - β 2-агонисты короткого действия; - предпочтительна методика SMART.

 

В тех случаях, когда БА была диагностирована ранее, и больной получал базисную противовоспалительную терапию (ингаляционные глюкокортикоиды), согласно GINA-2006 дополнительно применяют классификацию степени контроля симптомов под влиянием проводимой терапии [176]. Основными критериями контроля над астмой считают те же признаки, что учитывались для определения тяжести течения заболевания и дополнительно – наличие или отсутствие обострений заболевания в течение последнего года. В зависимости от наличия или отсутствия симптомов БА, болезнь классифицируется на три клинических состояния: контролируемая БА, частично контролируемая и неконтролируемая астма (табл. 1.5).

Необходимость рекомендаций по внедрению классификации контроля симптомов БА вызвана рядом неудовлетворительных результатов лечения заболевания в ряде стран. Причиной явилась недооценка тяжести течения БА со стороны больного, недооценка тяжести течения заболевания со стороны врача, уменьшение объема базисной противовоспалительной терапии в первые дни ухудшения течения БА, что было выявлено в ряде многоцентровых эпидемиологических исследований.

 

Таблица 1.5. Уровни контроля симптомов бронхиальной астмы (GINA, 2006)

Характеристика симптомов БА Контролируемое течение БА (все перечисленные признаки) Частично контролируемое течение БА (любой признак) Неконтролируемое течение БА
Дневные симптомы Нет (2 и менее в неделю) Более, чем 2 раза в неделю 3 или более признака частично контролируемого течения БА, выявляемые в течение недели
Ограничение активности Нет Любое
Ночные симптомы/ пробуждения Нет Любые
Потребность в неотложной терапии Нет Более, чем 2 раза в неделю
Значение ОФВ1 или ПСВ Нормальное < 80% от должного или лучшего индивидуального результата
Обострения* Нет 1 или более в год 1 в течение недели

* Под обострением понимают неконтролируемое течение заболевания на протяжении 1 недели и более

 

В настоящее время диагноз БА должен включать:

1. название болезни – бронхиальная астма,

2. тяжесть течения заболевания (легкое интермиттирующее, легкое персистирующее, средней тяжести, тяжелое),

3. оценку контроля симптомов (контролируемое течение, частично контролируемое или неконтролируемое),

4. указание на тяжесть обострения заболевания, если такое имеется,

5. указание на выявленные аллергены и другие факторы, виновные в развитии бронхиальной астмы у конкретного больного,

6. сопутствующие заболевания (аллергические и неаллергические),

7. осложнения бронхиальной астмы и сопутствующих заболеваний.

 

Например:

2. Бронхиальная астма, течение средней тяжести, частично контролируемое. Аллергия к бытовым аллергенам. Осложнение: ДН I.

3. Бронхиальная астма, течение средней тяжести, неконтролируемое. Обострение средней тяжести. Аллергия к бытовым и пыльцевым аллергенам злаков. Хронический аллергический ринит, течение средней тяжести. Осложнение: ДН II.

 

Основу лечения БА составляют ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК). Они являются наиболее важными противовоспалительными препаратами. В настоящее время считается, что основным механизмом их действия служит влияние на Тх-2 лимфоциты, расположенные в слизистой оболочке бронхов [238]. Поэтому, максимальное проявление их эффективности отмечается через 2 недели после начала активного лечения. Различия в эффективности этих препаратов часто заключаются в зависимости от способности задерживаться в слизистой оболочке и не всасываться во внутреннюю среду организма (кровь и другие ткани). Эти свойства наиболее выражены у циклесонида, флютиказона и порошковых форм будесонида. Но, чем дольше препарат задерживается в бронхах, тем чаще регистрируются местные побочные действия препаратов – осиплость голоса, реже кандидоз полости рта, бронхов. На эффективность лечения влияет способ доставки препаратов в бронхи. Преимущество имеет ингаляция растворов через небулайзер, несколько несколько хуже проникают аэрозоли, ингалируемые через спейсер, или ингалятор изихалер, далее располагаются порошковые формы. В каждом конкретном случае больному нужно подбирать оптимальный препарат и средство доставки препарата с учетом выраженности бронхиальной обструкции, навыков применения ингаляторов и т.д. [2, 62].

Недавно были опубликованы исследования, показавшие возможность развития эффектов через 6 часов после ингаляции будесонида с помощью небулайзера, что можно объяснить многоплановостью действия ГК, влияющих на тучные клетки и базофилы, высвобождение медиаторов аллергического воспаления, ответ со стороны гладкомышечных клеток и других мишеней. Быстрый эффект в значительной степени зависит от способа доставки препарата в бронхи в период обострения заболевания. Тем не менее, максимальный эффект ингаляционных ГК развивается постепенно в течение 2-х недельного периода [53].

Предпочтение необходимо отдавать комбинациям ингаляционного ГК и β 2-агониста длительного действия (наиболее перспективным является Симбикорт) [72, 177, 207, 311, 394]. Их эффективность выше за счет потенцирующего эффекта составных частей комбинированного лекарственного средства, что позволяет достигать желаемого результата, применяя низкие дозы ингаляционных ГК [53]. Симбикорт, содержащий быстро и длительно действующий β 2-агонист – формотерол, может быть также рекомендован при ухудшении состояния больного (обладает способностью быстро купировать бронхообструктивный синдром). Известно, что симбикорт эффективно предупреждает развитие обострений БА, увеличивает время до наступления очередного обострения заболевания [394].

Другие противовоспалительные средства – кромоны, блокаторы лейкотриеновых рецепторов, системные ГК имеют меньшее клиническое применение либо по причине низкой эффективности (кромоны), либо по причине высокой частоты выраженных побочных эффектов (системные ГК). Применение противовоспалительных препаратов в лечении больных БА называется базисной терапией заболевания. Бронхорасширяющие препараты, прежде всего β 2-агонисты, имеют вспомогательное значение, более показаны для кратковременного улучшения состояния больного и улучшения доставки базисных препаратов в бронхи. Самостоятельное применение длительно действующих β 2-агонистов в настоящее время не рекомендуется, так как было установлено, что такое лечение может ухудшать контроль над течением БА [183].

Важным моментом в лечении БА считается необходимость достижения максимально возможного контроля над симптомами заболевания. «Контролируемое» течение БА соответствует достоверно более высокому качеству жизни и критериям максимальной пользы от лечения современными комбинированными препаратами, содержащими ингаляционный ГК и длительно действующий β 2-агонист [60, 62, 126, 176, 177, 210, 311].

На основании научных исследований тактика ведения больных БА постоянно совершенствуется. Около 2-х десятилетий назад внедрение широкой практики назначения ингаляционных ГК в план лечения больных позволило кардинально изменить течение заболевания у большинства больных. В настоящее время тяжелое течение болезни встречается гораздо реже среди пациентов, регулярно применяющих ингаляционные ГК. Вместе с тем, эпидемиологические исследования последних лет показали, что количество обострений и госпитализаций уменьшается незначительно и стоимость лечения остается высокой. Частота обострений заболевания выше у тех больных, которые применяют недостаточные дозы ингаляционных ГК. Причиной является недооценка тяжести течения БА как со стороны больного, так и со стороны врача [13, 62, 256, 342].

Более эффективным является применение комбинированных препаратов ингаляционных ГК и β 2-агонистов. Вслед за «ступенчатым» дизайном применения фиксированных доз препаратов было предложено использовать режим гибкого дозирования препаратов при изменении тяжести течения БА. Сегодня, наиболее прогрессивным дизайном лечебной тактики является SMART – Symbicort Maintenance And Reliever Therapy (рис. 1.9). Эта тактика предусматривает применение единого препарата для поддерживающей и симптоматической терапии БА одним ингалятором [26, 53, 207, 298, 350].

 

 


Контролируемое течение БА Продолжение лечение и поиск возможности уменьшения объема терапии
Частично контролируемое течение Рассмотреть возможность увеличения объема лечения для достижения контроля
Не контролируемое течение БА Увеличение объема лечения до достижения контроля
Обострение Лечение обострения

 

 

                               
     
     
Ступени лечения
 
 
         

 

 


Образование больных БА, контроль аллергенов внешней среды
БДБА Применение быстродействующих β 2-агонистов по требованию
Осущест-вление методов контроля над астмой Выбрать один из Выбрать один из Добавить один или более Добавить один или оба
Низкие дозы ИГК Низкие дозы ИГК + ДДБА Средние или высокие дозы ИГК + ДДБА Системные ГК (минимальные дозы)
Модификаторы лейкотриеновых рецепторов Средние или высокие дозы ИГК Модификаторы лейкотриеновых рецепторов Анти-IgE препараты (омализумаб)
  Низкие дозы ИГК + модифика-торы лейкотри-еновых рецепторов Теофиллины с замедленным высвобождением  
  Низкие дозы ИГК + теофиллины с замедленным высвобождением    

 

Рис 1.9. Тактика лечения БА в зависимости от степени контроля течения и тяжести состояния больного

 

Новый дизайн лечения позволяет устранить важный недостаток других методов лечения. Оказалось, что большинство больных начинают испытывать некоторые признаки ухудшения течения БА за несколько дней до развития тяжелого обострения. В среднем этот период составляет около 5, 4 дней. Но именно в этот период многие больные снижали кратность применения ингаляционных ГК и увеличивали количество применения короткодействующих β 2-агонистов, что способствовало развитию более тяжелого обострения.

Применение симбикорта для купирования симптомов заболевания позволяет автоматически увеличивать дозу будесонида при ухудшении течения БА и предупреждать обострение заболевания. Исследования, выполненные более чем на 14000 больных, показали, что внедрение SMART уменьшает количество тяжелых обострений БА и количество госпитализаций, что приводит к сокращению и стоимости лечения.

Важным положением нового подхода к лечению БА является четкое разграничение периода ухудшения течения заболевания, когда применение методики SMART является наиболее эффективным, и обострения БА, требующего другой лечебной тактики, основанной на применении небулайзерного введения β 2-агонистов, системных ГК, кислородотерапии и некоторых других методов.

 






© 2023 :: MyLektsii.ru :: Мои Лекции
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
Копирование текстов разрешено только с указанием индексируемой ссылки на источник.