Обострение бронхиальной астмы

Под обострением БА понимают эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов, чувства нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. При этом отмечается снижение пиковой скорости выдоха или объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁), причем эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений. Обострение БА понимается также как наличие 3-х и более признаков частично неконтролируемого течения БА на протяжении недели или более длительно. Появление признаков обострения БА требует по возможности раннего начала лечения.

Критерии оценки тяжести обострения бронхиальной астмы:

- одышка и физическая активность;

- разговорная речь;

- сфера сознания;

- частота дыхания;

- участие вспомогательной мускулатуры;

- свистящее дыхание и/или хрипы;

- пульс;

- наличие парадоксального пульса;

- спирометрия с определением объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁) или пикфлоуметрия с определением пиковой скорости выдоха (ПСВ);

- отхождение мокроты;

- газовый состав крови (РаО₂ и РаСО₂);

- насыщение тканей кислородом (SaO₂).

Важным дополнением является указание на необходимость диагностировать тяжесть обострения с учетом нескольких наиболее выраженных признаков, но не дожидаясь наличия всех перечисленных изменений.

Легкое обострение

- физическая активность сохранена, больные могут лежать, ооодышка возникает только при ходьбе;

- разговаривает предложениям;

- больной может быть возбужден;

- тахипноэ;

- участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания не определяется;

- свистящее дыхание в конце выдоха;

- умеренная тахикардия;

- пиковая скорость выдоха около 80 %;

- газовый состав крови и SaO₂ в пределах нормы (> 95 %).

Лечение легкого обострения начинают с ингаляции β 2-агонистов короткого действия – 2 дозы 2-4 раза в течение 1-2 часов. В случае хорошего ответа на терапию больной должен быть направлен на консультацию врача для определения тактики лечения. При неполном ответе, что определяется снижением ПСВ до 60-80% в течение 1-2 часов, необходимо добавить перорально ГК, продолжить ингаляции β 2-агонистов каждые 4 часа (24-48 часов), увеличить суточную дозировку ингаляционного ГК или комбинации будесонида и формотерола (симбикорт) [350], консультация врача должна быть осуществлена в течение дня для определения тактики дальнейшего лечения. Прогрессирующее ухудшение и снижение ПСВ менее 60 % в течение часа является показанием для госпитализации в клинику.

Средняя тяжесть обострения

- одышка при разговоре;

- больные предпочитают сидеть;

- разговаривает отдельными фразами;

- больной возбужден, иногда агрессивен;

- тахипноэ;

- обычно выявляется участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

- громкое свистящее дыхание;

- выраженная тахикардия;

- возможно появление парадоксального пульса;

- пиковая скорость выдоха в пределах 60-80 %;

- газовый состав крови РаО₂ более 60 мм рт.ст., РаСО₂ менее 45 м рт.ст.;

- насыщение тканей кислородом (SaO₂) – 91-95 %.

Лечение обострения средней тяжести начинают с ингаляции β 2-агонистов (фенотерол или сальбутамол) через спейсер по 2 дозы 2-4 раза в течение 1-2 часов или через небулайзер по 2, 5-5 мг сальбутамола в течение 1 часа, в сочетании с пероральным приемом ГК, при мониторинге состояния больного каждые 15-30 минут на протяжении 1-4 часов. Доказана эффективность небулайзерного введения будесонида (пульмикорт 1 мг 1-2 раза в сутки). В случае хорошего ответа на лечение в течение 1-2 часов – ПСВ более 70 %, отсутствие расстройства дыхания, эффект β 2-агонистов сохраняется в течение 2-4 часов – больного не госпитализируют. Рекомендуется продолжение ингаляций β 2-агонистов каждые 4 часа, продолжить прием пероральных ГК, ингаляционных ГК или комбинированного препарата будесонида и формотерола (симбикорт) консультация врача для определения тактики лечения и проведения образовательного курса. При неполном ответе на лечение в течение 1-2 часов, снижении ПСВ до 50-70 %, сохранении симптомов астмы, показана немедленная госпитализация в клинику. Ухудшение состояния требует неотложной терапии.

Тяжелое обострение

- физическая активность больного резко ограничена, положение ортопноэ;

- резко выраженная одышка и предчувствие прогрессирующего ухудшения;

- произносит отдельные слова;

- выраженное возбуждение, испуг, " дыхательная паника";

- ЧД > 30 в минуту;

- вспомогательная мускулатура активно участвует в акте дыхания;

- громкое свистящее дыхание;

- выраженная тахикардия, часто парадоксальный пульс;

- пиковая скорость выдоха менее 60 % или менее 100 л в минуту;

- газовый состав крови РаО₂ менее 60 мм рт.ст., РаСО₂ более 45 мм рт.ст.;

- насыщение тканей кислородом (SaO₂) < 90 %.

Тяжелое обострение требует неотложной интенсивной терапии. Больного немедленно следует госпитализировать в клинику. β 2-агонисты ингалируют постоянно через небулайзер, назначают ГК перорально или внутривенно в индивидуальной дозе (40-60 мг в сутки или более при пероральном приеме, внутривенная доза, как правило, должна быть в 4 раза выше пероральной). Целесообразно небулайзерное введение будесонида (пульмикорт 1 мг 1-2 раза в сутки). Мониторинг состояния больного осуществляют каждые 15-30 минут. В случае хорошего ответа на лечение: ПСВ или ОФВ₁ более 70 %, нет расстройства дыхания, ответ на β 2-агонисты сохраняется в течение 4 часов, продолжают начатую терапию. При неполном ответе на лечение (ПСВ или ОФВ₁ 50-70 %, сохраняются симптомы астмы) – пероральные ГК назначают по 2 таблетки каждые 2 часа из расчета 30-60 мг в сутки в пересчете на преднизолон, продолжают ингаляцию β 2-агонистов, возможно внутривенное введение раствора сульфата магния.

Плохой ответ на лечение тяжелого обострения БА – прогрессирующее нарастание симптомов, снижение ПСВ до 50-30% от наилучшего для больного значения, снижение РаО₂ менее 60 мм рт.ст. и увеличение РаСО₂ более 45 мм рт.ст. – требует срочной госпитализации больного в отделение интенсивной терапии, ингаляционные β 2-агонисты (сальбутамол ингалируют до 5 мг в час через небулайзер с кислородом), следует добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум бромид 0, 5-1 мл через небулайзер), системные ГК 40-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток, оксигенотерапия, решается вопрос о назначении теофиллинов короткого действия (если больной не получает пролонгированные теофиллины). При угрожающем состоянии – проведение искусственной вентиляции легких.

При обострении БА противопоказаны седативные препараты.

Очень важно раннее выявление пациентов с высокой угрозой смертельного исхода обострения БА. Необходимо обращать внимание на следующие факторы риска:

√ обострения БА, угрожающие жизни в анамнезе;

√ госпитализации по неотложным показаниям в течение последнего года;

√ лечение системными ГК или прекращение такого лечения в последнее время;

√ нерегулярное применение ингаляционных ГК;

√ чрезмерная потребность в β 2-агонистах, особенно, если пациент использовал за последний месяц более 1 флакона сальбутамола (200 доз);

√ анамнестические данные о психических расстройствах, включая применение седативных препаратов;

√ несоблюдение рекомендаций врача, отсутствие или невыполнение индивидуального плана лечения БА или другие признаки нарушения комплайнса.

Показания для проведения интубации и искусственной вентиляции легких (признаки угрозы остановки дыхания)

- физическая активность отсутствует;

- больной не разговаривает;

- сознание спутанное, больной вялый, заторможенный;

- частота дыхания не соответствует тяжести состояния;

- парадоксальные торакоабдоминальные движения;

- аускультативно – " немое легкое";

- брадикардия;

- гипоксемия, гиперкапния, резкое снижение насыщения тканей кислородом (SaO₂).

Лечение жизнеугрожающего обострения БА включает кислородотерапию, инфузионную и медикаментозную терапию. Увлажненный кислород подают через назальные катетеры. Прогрессирующее нарушение легочной вентиляции и нарастание гиперкапнии является показанием для использования искусственной вентиляции легких. Инфузионная терапия имеет целью устранение дефицита жидкости в организме, способствует снижению гемоконцентрации, разжижению мокроты, уменьшению бронхиальной обструкции. Используют гепаринизированные растворы глюкозы, натрия хлорида в первые сутки до 3, 0-3, 5 литров, в последующие 1, 6 л/м² поверхности тела. Необходимо контролировать центральное венозное давление, которое не должно превышать 12 мм вод. ст., и диурез, который должен быть не менее 60-80 мл/ч без применения диуретиков. Введение гидрокарбоната натрия используют только при развитии некомпенсированного ацидоза.

Медикаментозная терапия должна включать минимальное необходимое количество медикаментов. В последнее время рекомендуется начинать лечение с ингаляции селективных β 2-агонистов через небулайзер (сальбутамол). В случае неэффективности терапии симпатомиметиками следует вводить метилксантины. Начальная доза эуфиллина должна составлять 5-6 мг/кг массы тела капельно или медленно внутривенно в течение 20 минут. После этого препарат вводят из расчета 0, 6-0, 8 мг/кг массы тела в час до улучшения клинического состояния пациента. Максимальная суточная доза не должна превышать 1, 5-2, 0 г эуфиллина. Лучше контролировать концентрацию препарата в плазме крови, где терапевтическая концентрация должна составлять 15-20 мкг/мл.

Медикаментозная терапия обязательно включает введение ГК системного действия. Начальная доза гидрокортизона должна составлять 1 мг/кг веса больного или 60 мг преднизолона внутривенно каждые 4 часа. При улучшении клинической картины дозу ГК уменьшают на 25 % ежесуточно до минимальной поддерживающей. Антибактериальная терапия назначается только по строгим показаниям, при доказанной бактериальной инфекции (рентгенологически, с учетом изменений анализов крови, мокроты).

Таким образом, в лечении больных БА используются две основные группы препаратов: противовоспалительные и бронхолитики, причем активно назначаются ГК в дозах, подавляющих иммунные реакции местно (ингаляционные формы) или системно. Возникновение и тяжесть течения БА напрямую зависят от воспалительного процесса в бронхах, следовательно, от реакции системы иммунитета. Иммунокоррегирующая терапия активно используется в лечении БА, но ее применение осуществляет специалист аллерголог-иммунолог. Омализумаб – препарат, блокирующий действие IgE, рекомендуется больным тяжелой неконтролируемой БА, имеющим увеличение общего IgE в крови [172, 256]. Методы иммунотерапии у больных БА чаще применяются на этапе реабилитации (иммунореабилитации).