Отклонение I пальца стопы кнаружи (Hallux valgus)

Этиология. Эту деформацию стопы обычно связыва­ют с уплощением поперечного свода стопы при ослабле­нии связочного аппарата [3, 16, 31]. Причины ослабле­ния — возрастная инволюция, плоскостопие или ношение обуви на высоком каблуке.

Патогенез. При этом заболевании головка I плюсне­вой кости отклоняется кнутри, а I палец кнаружи. Головка Г плюсневой кости выпячивается над внутренним конту­ром стопы в виде округлого бугра, мешающего в ношении обуви и причиняющего неудобства при ходьбе. Слизистая сумка над головкой плюсневой кости постоянно травми­руется, воспаляется и причиняет боли, усиливающиеся при каждом шаге. В последующем на этом месте образуется экзостоз.

Клиническая картина. Стопа расширена, поперечный свод отсутствует. Первый палец отклонен кнаружи, может находиться под или над вторым пальцем. В области го­ловки I плюсневой кости болезненная припухлость или экзостоз. При рентгенологическом исследовании опреде­ляется веерообразное расхождение плюсневых костей, отклонение I пальца кнаружи. Вследствие внутренней ро­тации I плюсневой кости сесамовидные кости могут обна­руживаться в межпальцевом промежутке.

Стадию заболевания можно оценить по углу отклоне­ния большого пальца. I степень — угол отклонения 10°, характерна повышенная утомляемость стоп и поперечное плоскостопие; II степень —угол 15°, бурсит над головкой I плюсневой кости, формируется молоткообразная дефор­мация 2-го пальца. III степень — большой палец отклонен на 30° градусов и больше, ротирован внутрь и располага­ется над или под 2-м пальцем, характерен бурсит над го­ловкой I плюсневой кости, поперечное плоскостопие и молоткообразные пальцы [31].

В начальной стадии заболевания проводят консерва­тивное лечение: ношение обуви с широким носком и низ­ким каблуком, пользование ортопедическими стельками, восстанавливающими поперечный свод стопы.

Во II стадии у больных в возрасте 20—40 лет показана резекция лишь выступающей части головки I плюсневой кости — удаление экзостоза по Шеде. В порядке подго­товки к операции на протяжении недели делают гигиени­ческие ванны для стопы, накануне операции после такой ванны смазывают кожу пальцев и дистальной части стопы раствором йода и накладывают асептическую повязку. Для хирургического лечения больных госпитализируют; при соответствующих условиях операцию можно выполнить и амбулаторно. Обезболивание — внутривенный наркоз или местная анестезия.

Проводят овальный разрез длиной 5 см, окаймляющий головку I плюсневой кости на тыле стопы. Мобилизуют книзу кожный лоскут и иссекают слизистую сумку. Из кап­сулы плюснефалангового сустава выкраивают лоскут с основанием у проксимальной фаланги пальца и отворачи­вают его в дистальном направлении. Выступающую нару­жу часть головки I плюсневой кости продольно сбивают плоским долотом, острые костные края закругляют доло­том или щипцами Люэра. Лоскут суставной капсулы укла­дывают на место и подшивают шелковыми швами к окру­жающим тканям с некоторым натяжением в ровном поло­жении 1 пальца. Этот лоскут капсулы должен выполнять функцию боковой связки сустава, препятствуя рецидиву искривления пальца. В межпальцевой промежуток поме­щают и приклеивают клеолом плотный ватный валик для гиперкоррекции 1 пальца. Накладывают швы на кожную рану (рис. 2.11). Иммобилизацию производят гипсовой лонгетой по подошвенному краю стопы и пальца, фикси­рованной бинтами [16].

Рис. 2.11. Удаление экзостоза головки I плюсневой ко­сти по Шеде (из книги В. И. Маслова, 1988 г.).

а — разрез кожи; б — выкраивание дистального лоскута из сус­тавной сумки; в — удаление экзостоза долотом; г — подшивание с натяжением лоскута суставной сумки; д — швы на кожу, валик в меж­пальцевой промежуток.

Следует подчеркнуть, что операция Шеде при прогрес­сирующем артрозе, особенно у лиц пожилого возраста, не приводит к излечению. Более эффективна корригиру­ющая остеотомия I плюсневой кости по Хохману. Прово­дят продольный разрез по внутреннему краю стопы на уровне проксимальной фаланги I пальца и I плюсневой кости. Удаляют слизистую сумку на уровне экзостоза, су­хожилие отводящей мышцы I пальца отделяют от места ее прикрепления к проксимальной фаланге. У основания обходят распатором I плюсневую кость и высекают в ней долотом клиновидный участок, открытый в наружноподошвенную сторону. Удаление поперечного клина позволяет выровнять ось I плюсневой кости. Оба фрагмента этой кости фиксируют между собой проволокой или пластин­кой для предотвращения вторичного смещения.

Если экзостоз на плюсневой кости очень большой, то его сбивают долотом. Сухожилие отводящей мышцы I паль­ца укорачивают и с натяжением подшивают на прежнее место к основанию фаланги (рис. 2.12). Накладывают гип­совую повязку на стопу на 5-6 нед. При хорошей фикса­ции фрагментов плюсневой кости проволокой или плас­тинкой гипсовую повязку можно снять через 3 нед. Затем приступают к физиотерапевтическим процедурам, лечеб­ной гимнастике. Исходы операции более благоприятные, чем после операции Шеде [16].

Рис. 2.12. Операция Хохмана при искривлении I пальца стопы (из книги В. И. Маслова, 1988 г.).

а —поперечная клиновидная остеотомия 1 плюсневой кости, вдал­бливание экзостоза и укорочение отводящей мышцы; б — положение костей стопы после выполненной операции.

Если еще нет артроза и подвижность в суставе сохра­нена, у молодых пациентов может быть достаточно эф­фективной операция отсечения приводящей мышцы от проксимальной фаланги I пальца стопы по Мак-Брайду. Проводят продольный разрез на уровне проксимальной фаланги I пальца с подошвенной стороны. Проходят ин­струментом между головками I и II плюсневых костей и отделяют приводящую мышцу у места ее прикрепления к проксимальной фаланге I пальца. Эту мышцу укорачивают и фиксируют к головке I плюсневой кости с подошвенной стороны. Укорачивают и вновь подшивают на свое место отводящую мышцу I пальца (рис. 2.13). Накладывают гип­совую повязку на 3 нед.

Рис. 2.13. Коррекция искривления I пальца стопы по Мак-Брайду (из книги В. И. Маслова, 1988 г.).

слева — положение пальца перед отделением сухожилий отводя­щей и приводящей мышц; справа — восстановление нормального положения пальца после перемещения и подшивания укороченных мышц.

У больных пожилого возраста при резко выраженном артрозе производят резекцию суставного конца прокси­мальной фаланги или головки I плюсневой кости. К таким вмешательствам относят операцию Вредена-Мейо — ре­зекцию плюсневой кости. Капсулу сустава обнажают про­дольно дугообразным разрезом над выпячивающейся го­ловкой плюсневой кости. Края кожной раны мобилизуют в обе стороны. Иссекают слизистую сумку, выкраивают лос­кут из суставной капсулы и отворачивают его в дистальном направлении. Рассекают фиброзную перемычку меж­ду суставной капсулой и головкой плюсневой кости. С си­лой оттягивают I палец, увеличивая суставную щель, в которую вводят большую костную ложку Фолькмана, и с ее помощью вывихивают головку I плюсневой кости в рану. Пинцетом под кость подводят пилу Джигли и в попереч­ном направлении отпиливают всю головку плюсневой ко­сти. Острые края опила закругляют щипцами Люэра. Об­разовавшийся после резекции головки избыток прокси­мального отдела суставной капсулы заворачивают на опил, и фиксируют одним-двумя кетгутовыми швами к надкост­нице I плюсневой кости для интерпозиции во вновь фор­мируемом суставе. Ранее выкроенным лоскутом сустав­ной капсулы закрывают сустав, накладывают швы с неко­торым натяжением. Производят ушивание кожной раны.

В межпальцевой промежуток помещают плотный ватный валик и подклеивают его клеолом для создания гиперкор­рекции I пальца. Металлическую пластинку (шпатель) или деревянную (фанерную) шину соответствующих размеров об­кладывают ватой и помещают на внутреннюю боковую по­верхность стопы и I пальца, не доходя до конца его на 1 см. Шину фиксируют на стопе циркулярным гипсовым бинтом, а к пальцу — узким гипсовым бинтом (рис. 2.14). Такая иммо­билизация позволяет больному самостоятельно передвигать­ся в домашних условиях. Шину и швы снимают через 3 нед. На протяжении месяца после этого на ночь рекомендуется прибинтовывать мягким бинтом I палец к шине для удержа­ния его в положении гиперкоррекции.

Рис. 2.14. Операция по Вредену-Мейо при выраженном вальгусном искривлении I пальца стопы (из книги В. И. Маслова, 1988 г.).

а — разрез кожи; б — выкраивание дистального лоскута из сустав­ной сумки; в — обнажение головки плюсневой кости; г — подведение костной ложки и пилы Джигли под головку плюсневой кости; д— головка I плюсневой кости спилена; е — обработка острых краев опила кости щипцами Люэра; ж — подшивание с натяжением дистального лоскута суставной сумки; з — иммобилизация I пальца шиной и узкими гипсо­выми бинтами в состоянии гиперкоррекции.