Клинические проявления

Клинические проявления ОА представлены в табл. 2.3. Боль — наиболее частый симптом, по поводу которого больной обращается за врачебной помощью; боль возни­кает внезапно, ее интенсивность может варьировать от легкой до умеренной, усиливается при движении в пора­женном суставе и уменьшается в покое. Боль в состоянии покоя или ночью свидетельствует о тяжелом поражении. Источником боли могут быть синовиальная оболочка, кап­сула сустава, периартикулярные связки, периартикулярные мышцы (при их спазме), надкостница и субхондральная кость. Хотя болевой синдром часто наблюдается при рентгенологически подтвержденном ОА, корреляция меж­ду болевым синдромом и рентгенологическими измене­ниями, характерными для ОА, выражена слабо. Тем не менее оценка выраженности боли используется в каче­стве критерия результата терапии. Как правило, клини­ческий диагноз ОА подтверждается типичной рентгеноло­гической картиной, характеризующейся наличием краевых остеофитов, несимметричным сужением суставной щели, субхондральным остеосклерозом, образованием субхондральных кист и в тяжелых случаях — деформацией эпи­физов костей. Околосуставной остеопороз и краевые эро­зии, характерные для ревматоидного артрита, при ОА не наблюдаются. При обычном лабораторном обследовании, включающем общий клинический и биохимический анали­зы, как правило, отклонений не выявляется. Лаборатор­ные исследования надо проводить до начала приема не­стероидных противовоспалительных средств, а также в перерывах между курсами приема этих препаратов при длительном лечении.

Таблица 2.3. Клинические проявления остеоартроза

Клиническое течение ОА весьма вариабельне. Хотя рен­тгенологические изменения, как правило, прогрессируют, в некоторых случаях состояние больных остается стабиль­ным в течение многих лет. Может также уменьшаться вы­раженность болевого синдрома и реже — улучшаться функ­ция суставов. Рентгенологические изменения не соответ­ствуют колебаниям выраженности болевого синдрома, в связи с чем использование в исследованиях рентгеноло­гических признаков в качестве критерия оценки результа­та лечения при ОА нецелесообразно. Прогностическими факторами прогрессирования рентгенологических изме­нений могут быть патологические отклонения по данным сцинтиграфии костей, ожирение, генерализованный ОА с узелками Гебердена, хондрокальциноз и повышение уровня С-реактивного белка и гиалуроната.

В настоящее время заболевание плохо поддается ле­чению, поскольку отсутствуют препараты, влияющие на течение заболевания. Основным критерием эффектив­ности лечения обычно считается интенсивность болево­го синдрома, хотя в некоторых клинических испытаниях учитывается влияние на функцию суставов и качество жизни.

В лечении ОА важное значение имеют физические уп­ражнения, в том числе упражнения для укрепления мышц и занятия аэробикой. В исследованиях выявлено, что уп­ражнения на укрепление четырехглавой мышцы бедра и аэробика уменьшают боль и улучшают функцию при ОА коленных суставов, причем эффект сохраняется до 6 мес. Необходимо лежа на спине одну ногу согнуть в колене, а другую выпрямить, приведя голеностопный сустав в по­ложение тыльного сгибания на 90°. Четырехглавая мышца бедра выпрямленной ноги напряжена, нога поднята на высоту 25 — 50 см. Удерживать ногу в таком положении 10 секунд, затем опустить, мышцу расслабить. Упражнение повторять не менее 10 раз для каждой ноги.

Снижение массы тела приводит к уменьшению риска клинически проявляющегося ОА коленных суставов. В од­ном из исследований показано положительное влияние снижения массы и на болевой синдром, и на функцио­нальную активность у женщин в постменопаузе, страдаю­щих ожирением и ОА коленных суставов.

Боль является основным показанием к назначению ме­дикаментозного лечения при ОА. Препаратом выбора в настоящее время считается парацетамол.

При отсутствии достаточного эффекта от немедикаментозного лечения и приема парацетамола целесообразна попытка применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Явных преимуществ какого-либо препа­рата из группы НПВС не выявлено, однако из-за большей токсичности применение индометацина не рекомендуется. На фоне применения пироксикама, кетопрофена отме­чается больший риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (перфорация, образование язв, кровотечение), чем при использовании других НПВС, особенно ибупрофена в низкой дозе.

Основные принципы применения НПВС при ОА заклю­чаются в использовании минимальной эффективной дозы, исключении одновременного приема двух препаратов из группы НПВС. Эффект лечения оценивают примерно че­рез 1 мес. и при его отсутствии препарат отменяют

Мази на основе НПВС для местного применения могут быть эффективны либо в качестве монотерапии, либо при сочетании с пероральными обезболивающими препаратами, особенно при поражении небольшого числа суставов. Мази позволяют больным самостоятельно контролиро­вать лечение.

Внутрисуставные введения глюкокортикоидов для ле­чения ОА используются давно, главным образом для колен­ного сустава при наличии суставного выпота. Однако не­смотря на большой клинический опыт, остаются противоре­чивыми отдельные аспекты этой терапии: ее относительная эффективность, потенциально повреждающее действие, — поэтому место длительного применения внутрисуставной кор­тикостероидной терапии для лечения ОА остается не ясным. В настоящее время считается, что число внутрисуставных введений в один сустав не должно превышать 4 на протяже­нии 1 года, однако их действие продолжается только 1—3 нед. Наиболее эффективен триамциналон.

Хондропротекторы. Медленно действующие симптоматические препараты занимают как бы промежуточное положение: с одной стороны, они обладают выраженным действием на боль и функциональное состояние суставов, как и НПВС, с другой — некоторыми хондропротективными свойствами. Эффективность при ОА для ряда препаратов уже доказана — это хондроитин сульфат, гликозамин сульфат, диацереин для перорального лечения и гиалуроновая кислота, вводимая внутрь сустава. Отличительной особенностью этих препаратов является время наступления эффекта, обычно спустя 2—8 нед. от начала лечения, и сохранение эффекта в течение 2—3 мес. после прекращения лечения.

Хондроитин сульфат (ХС) — сульфатированный гликозаминогликан, который находится в экстрацеллюлярном матриксе суставного хряща. При пероральном приеме биодоступность препарата составляет 15 %. Фармакокинетические исследования показали, что при приеме внутрь он хорошо адсорбируется и обнаруживается в высоких концентрациях в синовиальной жидкости [34, 37]. В ис­следованиях in vitro получены доказательства, что ХС об­ладает противовоспалительной активностью, направлен­ной в основном на клеточный компонент воспаления, сти­мулирует синтез гиалуроновой кислоты и протеогликанов и ингибирует действие протеолитических ферментов [38]. В процессе экспериментальных исследований in vivo было установлено, что введение ХС перорально или внутримы­шечно кроликам (с дегенерацией хряща, вызванной химопапаином), значительно повышало содержание ПГ хряща по сравнению с контрольными животными, что свидетель­ствует о том, что ХС защищает хрящ при повреждении и обладает способностью поддерживать ресинтез ПГ матрикса [17].

В клинических исследованиях продемонстрирована эф­фективность ХС в отношении влияния на болевой синд­ром и функциональное состояние суставов. В 3-месячном двойном слепом рандомизированном исследовании ХС (1200 мг) в сравнении с диклофенаком (4 нед., затем плацебо 2 мес.) показано небольшое превышение эффектив­ности последнего, возможно, из-за медленного начала действия ХС, но эффективность ХС была выше плацебо и эффект после прекращения лечения держался в течение 6 мес [36]. Открытое рандомизированное контролируе­мое изучение 100 больных гонартрозом, проведенное в Институте ревматологии [17], подтвердило эффективность и хорошую переносимость ХС, причем терапевтический эффект препарата сохранялся в течение 3 мес. после его отмены. Длительное (12 мес.) двойное слепое плацебо-контролируемое исследование влияния ХС на прогресси­рование ОА коленных суставов показало, что этот препа­рат оказывал стабилизирующее влияние на ширину сус­тавной щели и метаболические процессы в субхондральной кости и хряще, а тем самым, по-видимому, и на течение заболевания. Дальнейшие длительные исследования с включением большего числа больных подтвердят, возмож­но, его модифицирующие структуру болезни свойства.

Глюкозамин сульфат (ГС) также является компонен­том суставного хряща. In vitro показано, что ГС, добавлен­ный к культуре хондроцитов, стимулирует синтез протеог­ликанов. Ранние краткосрочные исследования выявили эф­фективность ГС при пероральном приеме. Позже в двойном слепом рандомизированном исследовании больных с ОА коленных суставов применение 1500 мг ГС оказалось эф­фективнее, чем 1200 мг ибупрофена в течение 4 нед. ле­чения, в подобном исследовании ГС превосходил по эф­фективности плацебо. В двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании ОА коленных суставов внутримышечное введение ГС в течение 6 нед, также оказалось эффективнее плацебо, показана эффек­тивность препарата при ОА шейного и поясничного отде­лов позвоночника.

Диацереин или диацетилреин — антивоспалительное лекарство, не оказывающее эффекта на циклооксигеназу или липооксигеназу. In vitro он ингибирует продукцию ин-терлейкина-1 и уменьшает содержание металлопротеиназ в суставном хряще человека. С другой стороны, он стиму­лирует синтез протеогликанов и гиалуроновой кислоты. In vivo на моделях ОА у животных диацереин эффективно уменьшал синовиальное воспаление и повреждение хря­ща. В слепом исследовании проведено сравнение диацерина с плацебо, теноксикамом и комбинации диацерина с теноксикамом. Оба препарата были эффективнее плаце­бо, действие наступало быстрее у теноксикама, у диаце­рина — через 6 нед. от начала лечения. Легкую диарею отметили 37 % больных, принимавших диацерин. В дру­гом исследовании сравнивали эффективность диацерина и напроксена (375 мг 2 раза в день) у больных с ОА колен­ных и тазобедренных суставов в течение 2 мес. Эффек­тивность диацерина была сравнима с напроксеном, но со­хранялась через 30 дней после прекращения лечения, в отличие от напроксена.

Неомыляющиеся соединения авокадо/сои (НСАС) экстрагируются из авокадо и сои в отношении 1: 2. Исследования, проведенные in vitro, показали, что они способны ингибировать интерлейкины-1, индуцированную ИЛ-1 продукцию стромелизина, ИЛ-6, ИЛ-8, простагландина Е2 и коллагеназы, а также стимулировать синтез коллагена хондроцитами хряща. Двойные слепые плацебо-контролируемые исследования НСАС в течение 6 мес. лечения и последующих 2 мес. наблюдения больных с ОА коленных и тазобедренных суставов продемонстрировали превышение их эффективности над плацебо по действию на боль и снижению потребности в НПВС.

Гиалуроновая кислота (ГиК) привлекает особое вни­мание как физиологическое терапевтическое средство. Ее изготавливают из петушиных гребешков и других источ­ников. ГиК представляет собой полисахарид, состоящий из длинной цепи дисахаридов. Клиническое применение ГиК было обусловлено исследованиями синовиальной жидкости при ОА, показавшими значительное снижение концентрации ГиК, а также укорочение длины цепей. Од­нако данные по ее применению противоречивы, возмож­но, из-за использования ГиК разных молекулярных весов и полученных из различных источников. В настоящее вре­мя ГиК рекомендуется для больных, которые не отвечают на другие виды лечения или не переносят НПВС.

При ОА коленных суставов применяется внутрисустав­ное введение гиалуроновой кислоты. Еженедельные инъекции в течение 3—5 нед. более эффективны, чем од­нократное внутрисуставное введение кортикостероидов.

При безуспешности лечения вышеперечисленными ме­тодами возможно использование наркотических анальге­тиков.

В некоторых случаях ОА коленных суставов при проти­вопоказаниях или отказе от хирургического вмешатель­ства эффективен лаваж суставных поверхностей физио­логическим раствором. Положительное воздействие этой процедуры, возможно, связано с удалением из полости сустава патологических фрагментов, продуктов распада и медиаторов воспаления.

Трансплантация суставов дает наилучшие результа­ты. При ОА с поражением суставов нижних конечностей среднего и тяжелого течения трансплантация приводит к заметному улучшению качества жизни. С улучшением ка­чества суставных протезов уменьшилась частота повтор­ных вмешательств из-за появления «разболтанности» про­тезированного сустава. Эндопротезирование эффективно почти в 70 % случаев. Выживаемость искусственного сустава в течение 10 лет наблюдается у 90—95 % больных, что способствует улучшению качества жизни больных с тяжелым ОА суставов нижних конечностей.

Таким образом, в последние 10 лет представления об ОА расширились. Изучение селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 может способствовать появлению более безопасных НПВС и улучшению лечения ОА. Проводятся исследования нескольких новых препаратов — тетрацик­лина с измененной химической формулой и других инги­биторов металлопротеиназ, а также антагонистов интерлейкина-1, которые потенциально могут приводить к обратному развитию структурных и биохимических нару­шений, присущих ОА.

Кроме того, может быть эффективна трансплантация аутологичного хряща в ранней стадии заболевания и при очаговом характере поражения хряща. Возможно, эти до­стижения изменят прогноз и улучшат качество жизни боль­ных ОА в нынешнем столетии.