U-образная флегмона кисти

U-образная, или перекрестная флегмона кисти явля­ется одной из наиболее тяжелых форм гнойного поражения мягких тканей кисти [8, 12, 14, 19]. В подавляющем большинстве случаев заболевание является осложнением гнойных тендовагинитов и тенобурситов I и V пальцев. Пе­реход воспалительного процесса происходит с лучевой (I палец) сумки на локтевую (V палец). Значительно реже первичный гнойный процесс начинается в локтевой сумке. Прорыв и быстрое распространение гноя облегчается при наличии прямого сообщения сумок в пястном канале (10—15 %). В остальных случаях U-образная флегмона мо­жет возникнуть в результате прорыва гноя или контактного перехода воспаления с одной сумки на другую при анатомической целостности и разобщенности их стенок.

Лишь в редких, единичных случаях U-образная флег­мона возникает первично при колотых ранах в области передней поверхности лучезапястного сустава в проек­ции проксимальных концов синовиальных сумок. В подав­ляющем большинстве случаев заболевание развивается вторично и является осложнением сухожильного панари­ция I или V пальцев. Этим фактом обусловлены трудно­сти, возникающие в диагностике, а в последующем и ле­чении U-образной флегмоны.

Клинические проявления U-образной флегмоны кисти представляют собой комбинацию признаков флегмоны лучевой и локтевой сумок, в определенной последовательности или одновременно, в зависимости от стадии гной­ного процесса.

В серозной фазе заболевания общее состояние больного в большинстве случаев не меняется. Признаки нарас­тающей интоксикации указывают на скопление гноя в по­лости синовиального влагалища. Одним из первых мест­ных признаков возникающего осложнения является появление ригидности и болезненности V пальца. Больные жалуются на чувство онемения и ноющей тяжести в V паль­це. Одновременно регистрируется его сгибание в виде крючка. Активное разгибание становится практически невозмож­ным, а пассивные движения — резко болезненными. Появ­ляется и нарастает ригидность в остальных пальцах кисти в убывающей степени по направлению к лучевому краю. Пер­вый палец равномерно утолщается в объеме, нарастает его сгибание, в межфаланговом суставе. Кисть увеличивается в объеме. При этом отек тыла кисти носит пастозный, реак­тивный характер. Пальпаторно определяются зоны болез­ненности над карпальным каналом в проекции лучевой и локтевой сумок. Увеличивается в объеме передняя поверх­ность дистальной трети предплечья. В этот период при вскрытии пространства Пирогова-Парона выделяется не­значительное количество серозной жидкости.

Переход процесса в гнойно-некротическую фазу характеризуется разрушением проксимальных отделов синови­альных сумок. Гной проникает в глубокую клетчатку пред­плечья (пространство Пирогова-Парона). Больной может отмечать уменьшение болей и некоторое облегчение. Од­нако резко возрастают признаки общей интоксикации: стойко поднимается температура тела; бессонница, озно­бы, слабость, потеря аппетита, головные боли приобре­тают постоянный характер. Ухудшаются практически все лабораторные показатели, нарастает лейкоцитоз, увели­чивается нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы, вплоть до юных форм, нарастает лимфопения, прогрессивно снижается содержание белка в крови.

Местно наблюдается прогрессирование гиперемии кожи кисти и нижней трети предплечья с появлением цианотичных участков. Отек мягких тканей становится напряженным, изменяется естественная конфигурация кожного рельефа. На фоне выраженного нарушения лимфатического дренажа появляются субэпидермальные пузыри, заполненные сероз­ной жидкостью. Ригидность пальцев несколько снижается, хотя I и V пальцы несколько согнуты, а I палец отведен в сторону. Активные движения пальцев резко ограничены до объема «качательных», попытка пассивного разгибания и/или пальпации всех пальцев вызывает непереносимые боли. Боль заставляет пациента принимать вынужденно воз­вышенное положение кисти. Нередко больная рука поддер­живается здоровой. Изменяются зоны болезненности. Так, максимальная болезненность при исследовании пуговчатым зондом отмечается в проекции сухожилий сгибателей I и V пальцев и в дистальной части предплечья. При вскрытии глубокой клетчатки нижней трети предплечья выделяется большое количество (20—30 мл) жидкого гноя.

Техника дренирования. Операция начинается с дре­нирования пространства Пирогова-Парона (рис. 1.5). Опе­рационный доступ производится по локтевому краю ниж­ней трети предплечья на 2 см выше processus styloideus ulnae и ведется вверх на 5—7 см к переднему краю локтевой кости. При разрезе кожи следует избегать повреждения подкожной вены и дорзальной чувствительной ветви лок­тевого нерва. Обнажается край локтевой кости и апонев­роз, покрывающий m. flexor carpi ulnaris. Апоневроз рас­секается и открывается глубокая клетчатка предплечья. Как правило, после вскрытия фасции из раны выделяется мутная серозная жидкость или гной. В клетчаточное про­странство вводится корнцанг или прямой длинный крово­останавливающий зажим и, скользя по передней поверх­ности m. pronator quadratus, проводится до лучевого края пространства. Инструмент, не встречая никаких препят­ствий, выходит подкожно над лучевой костью. Над инст­рументом по лучевому краю предплечья производится разрез кожи и фасции длиной 5—7 см.

Рис. 1.5. Методика вскрытия и дренирования U-образной флегмоны кисти.

1, 2, 3, 4 — дренирование синовиальных влагалищ I и V пальцев; 5 — перфорированная дренажная трубка, введенная в пространство Пирогова-Парона.

Края локтевого разреза разводятся крючками Фарабефа. В качестве проводника в клетчаточное пространство Пирогова-Парона вводится длинный слегка изогнутый пуговчатый зонд (при его отсутствии можно использовать изогнутый зажим Микулича). Инструмент проводится в ди­стальном направлении под сухожилиями глубокого сгиба­теля пальцев по направлению внутреннего края I пястно-фалангового сустава. Принципиальным условием выполне­ния данного этапа операции является свободное движение инструмента между сухожилиями и мышцами. Для этого ассистент должен слегка сгибать кисть в лучезапястном суставе и I палец в пястно-фаланговом суставе. Проводник должен появиться подкожно на основной фаланге I пальца кнутри от сухожилия сгибателей пальца. Над инструмен­том производится средне-латеральный разрез длиной 2, 5— 3 см. К проводнику фиксируется дренажная, перфориро­ванная ПХВ или силиконовая трубка с внутренним диамет­ром 4-5 мм и проводится в проксимальном направлении. При необходимости может производиться дополнительное дренирование синовиального влагалища I пальца.

Аналогично через операционный доступ на лучевой по­верхности предплечья осуществляется дренирование лок­тевого тенобурсита и синовиального влагалища сухожи­лий сгибателей V пальца.

В поперечном направлении через клетчаточное прост­ранство Пирогова-Парона проводится перфорированная дре­нажная трубка с внутренним диаметром 8 мм. Большими объемами 3% перекиси водорода и водных растворов ан­тисептиков через установленные дренажи производится промывание всех клетчаточных пространств. Операция завершается наложением асептической повязки. Жесткая иммобилизация кисти не применяется.

Дренажи промываются фракционно 2 раза в сутки. Дли­тельность дренирования перекрестной флегмоны состав­ляет в среднем 5-6 дней. К этому сроку в подавляющем большинстве случаев отделяемое по дренажам становится скудным, прозрачным, явления острого воспаления купи­руются. Операционные доступы заживают самостоятельно и не требуют наложения вторичных швов. После удаления дренажей следует сразу начинать физиотерапевтические процедуры и комплекс ранней восстановительной лечеб­ной гимнастики.