Осложненные формы панариция

Следует подчеркнуть, что осложненные формы пана­риция, к которым относятся сухожильный (тендовагинит), костный, суставной, костно-суставной панариции и пандактилит (рис. 1.6), с первых часов установления диагно­за подлежат срочной госпитализации и лечению только в условиях отделения гнойной хирургии или специализиро­ванном отделении.

Сухожильный панариций или тендовагинит. Флегмонозное воспаление сухожильного влагалища и сухожилияразгибателей пальца носит название сухожильного панариция. Различают первичный и вторичный характер заболевания. Первично сухожильный панариций развивается при прямом повреждении синовиального влагалища и ткани сухожилия альтерирующим агентом (колотые, резанные и укушенные раны и пр.). Наиболее опасны колотые раны в области межфаланговых ладонных складок кожи, где сухожильные влагалища лежат наиболее поверхностно. При переходе воспаления с окружающих тканей заболевание приобретает вторичный характер. Наиболее часто это наблюдается при подкожном и костно-суставном панарициях. Как вторичное распространение инфекционного процесса можно рассматривать развитие тендовагинита после ампутаций и экзартикуляций пальцев или фаланг, выполняемых на фоне гнойного воспаления.

Особенности анатомического строения синовиальных влагалищ II-III-IV и I-V пальцев обусловливают различия в клинической картине сухожильного панариция. Поэтому це­лесообразно рассматривать данные заболевания отдельно.

Клиника сухожильного панариция II – III – IV пальцев. Во всех случаях заболевание начинается остро, с сильных му­чительных болей в области пораженного пальца. Боли носят распирающий, ноющий характер и являются постоянны­ми. Палец принимает вынужденное положение умеренно­го сгибания. Любое, даже незначительное, разгибание вызывает резкое усиление болевого синдрома. Пассив­ное разгибание пальца в большинстве случаев более бо­лезненно, чем пассивное сгибание. При пальпации зона максимальной болезненности регистрируется на ладон­ной поверхности в области проксимального отдела сухо­жильного влагалища, что указывает на переход воспали­тельного процесса на все сухожильное влагалище.

В серозно-инфильтративной фазе тендовагита II – IV пальцев отек распространяется по ходу синовиального влагалища сухожилия сгибателя. Палец равномерно увеличен в объеме за счет реактивной инфильтрации мягких тканей, окружающих сухожилие. В пределах ладонной поверхности кисти сухожилия лежат глубже ладонного апоневроза, и отек по ходу синовиального влагалища выражен незначительно. Однако болезненность при пальпации в этой зоне кисти сохраняется. Значительно чаще реактивный отек наблюда­ется в области тыла кисти, что может маскировать тендовагинит под флегмону тыла кисти. В таких случаях недо­статочно собранный анамнез и неправильная оценка ха­рактера реактивного отека тыла кисти может привести к диагностической ошибке и необоснованному оперативно­му вмешательству на тыле кисти.

В 70—80 % случаев у больных с сухожильным панари­цием температура тела повышается в пределах 37, 5°-38, 0°C. Более высокие подъемы температуры тела (до 39, 0°С и выше) наблюдаются на фоне восходящего ство­лового лимфангита и регионарного лимфаденита. На рентгенограммах пальцев, пораженных сухожиль­ным панарицием, выявляются признаки выраженного рав­номерного отека, уплотнения тканей и нарушения их дифференцировки. В более поздних стадиях заболевания и при длительном малоэффективном лечении наблюдается остеопороз костной ткани.

При гнойно-некротической форме тендовагинита на­рушается целостность синовиального влагалища, и гной распространяется вдоль сухожилия по клетчатке. В этот период может наблюдаться ослабление болевого синдрома на фоне нарастающей интоксикации. В данной фазе процесса все клинические признаки воспалительного про­цесса присутствуют, и главной задачей хирурга является точное определение фазы течения заболевания, посколь­ку от этого зависит принятие решения относительно не­обходимости оперативного вмешательства.

Сухожильный панариций I и V пальцев. Клинические признаки тендовагинита I пальца аналогичны симптомам при сухожильном панариции II -IV пальцев. Помимо этого обращает на себя внимание отек, гиперемия и болезнен­ность лучевой половины кисти, главным образом ее тыль­ной поверхности. Уже в раннем периоде возникает нена­пряженный отек дистального отдела предплечья, соответ­ственно проксимальному концу лучевой сумки.

Давление в обширной синовиальной полости сухожиль­ного влагалища и лучевой сумке не так велико, как в огра­ниченных пространствах II-IV пальцев. Поэтому боли ме­нее выражены и локализованы проксимальнее. К призна­кам тендовагинита I пальца относится болезненность движений II пальца, сухожилие которого в ладонном кана­ле близко прилежит к сухожилию I пальца. Движения в остальных пальцах, как правило, сравнительно свободны, но, возможна резкая болезненность разгибания V пальца.

Примечательно, что болезненность в I пальце менее вы­ражена, чем при тендовагините других пальцев, зато общие явления воспаления выражены сильнее. Так, температура тела значительно выше, признаки общей интоксикации резче.

При гнойном тендовагините V палец согнут наподобие крючка, пассивное разгибание его резко болезненно, а активное разгибание невозможно. При поражении локте­вой ладонной сумки IV, III и II пальцы также согнуты, причем пальцы, дальше отстоящие от V, согнуты меньше. Раз­гибание этих пальцев также болезненно; нередко болез­ненно и разгибание I пальца, причем боль локализуется в канале запястья и предплечье.

В диагностическом отношении важно отметить рез­кую болезненность при пальпации в проекции локтевой ладонной сумки, особенно в месте пересечения дисталь­ной ладонной складки с проекцией сухожилия сгибателя V пальца на ладони, а на предплечье — над местом слепого конца локтевой сумки.

Имеется отек и гиперемия кожи локтевой половины ла­дони с переходом на тыльную поверхность. При переходе гнойно-воспалительного процесса на локтевую сумку отек и гиперемия распространяются на локтевую и заднюю поверхность нижней трети предплечья.

Особенностью течения тендовагинита I или V пальцев являетсявозможность распространения гнойно-воспали­тельного процесса в проксимальном направлении с фор­мированием U-образной флегмоны кисти и вовлечением в воспаление пространства Пирогова-Парона. В данной си­туации клинические симптомы эндогенной интоксикаций выражены уже более ярко. Температура тела достигает 39, 0°С и может быть выше. У многих пациентов отмечается сухость слизистых, чувство слабости и разбитости. Промедление с операцией при тендовагинитах край­не опасно. Лишенное кровоснабжения сухожилие быст­ро погибает, что приводит в последующем к инвалидизации кисти.

Суставной панариций развиваетсяпосле ранения межфаланговых или пястно-фаланговых суставов пальцев. По механизму возникновения различают первичный и вторич­ный суставной панариций.

Клиническая картина суставного панариция характери­зуется* появлением уже в первые часы после повреждения болей в области сустава. Вначале боли носят ноющий ха­рактер и усиливаются только при движении в пораженном суставе. Однако через короткий промежуток времени боли нарастают по своей интенсивности. С течением времени боли приобретают постоянный, вне зависимости от под­вижности сегмента, характер, распространяются на всю кисть и усиливаются ночью? В ранние сроки на тыльной и боковой поверхности сустава появляется гиперемия. Кожа над суставом напряжена, кожные складки на тыльной по­верхности сглажены. Палец приобретает веретенообраз­ную форму и фиксируется в положении легкого сгибания. Активное разгибание и другие виды движения в пальце ста­новятся невозможным. Пассивные движения и пальпация области сустава чрезвычайно болезненны: Характерным симптомом в этот период является резкая болезненность при выполнении осевых нагрузок и растяжении пальца.

При рентгенологическом исследовании возможно уве­личение суставной щели. Однако в ряде случаев из-за вы­раженного отека мягких тканей наблюдается сужение сус­тавной щели.

Увеличение количества экссудата приводит к значитель­ной деформации сустава. В результате экссудат может самопроизвольно прорваться наружу с образованием сви­ща, который при первичном суставном панариции, как правило, возникает на месте первичной раны. Реже гной прорывается на ладонной стороне через крепкую lig. accessorium volare в сухожильное влагалище.

После самопроизвольного вскрытия полости сустава наблюдается временное стихание активности воспалитель­ного процесса: уменьшаются или совсем исчезают боли и отек области сустава, в ряде случаев становятся возмож­ными легкие движения в суставе, нормализуется темпе­ратура тела и самочувствие больного. Однако это никогда не приводит к выздоровлению. Наличие гнойного экссу­дата в полости сустава поддерживает прогрессирование заболевания. Продолжается дальнейшая деструкция сус­тавных поверхностей костных фаланг, связочного аппара­та, сухожилий мышц. Появление крепитации и патологи­ческой подвижности в суставе указывает на переход сус­тавного панариция

Костно-суставной панариций. Дляданной формы заболевания характерно поражение связочного, хрящевого и костного аппарата пальца. Одним из первых признаков костно-суставного панариция является появление патоло­гической подвижности впораженном суставе. Подобные проявления «разболтанности» сустава свидетельствуют о значительном поражении костно-хрящевого аппарата и других анатомических структур.⁴ Поражение гиалинового хряща приводит к появлению шероховатости (узурация) суставных поверхностей, что проявляется крепитацией при пассивных движениях. Следует подчеркнуть, что в данной фазе заболевания пациент не испытывает выраженной боли при исследовании. Это является одной из причин частого отказа от операции.

Первым рентгенологическим признаком костно-суставной патологии является сужение суставной щели и исчез­новение четкости суставной поверхности. При длитель­ном течении заболевания возможно появление перело­мов в эпифизарной части фаланги, разрушение одной из головок сочленяющихся фаланг с развитием патологичес­кого подвывиха.

При разрушении суставных поверхностей отделяемое из раны или свища приобретает сливкообразный харак­тер с типичным ихорозным запахом, возможно появление в гное костных секвестров. Как правило, время появления костных секвестров в отделяемом из раны совпадает со значительным уменьшением отека и гиперемии мягких периартикулярных тканей. В ряде случаев в этот период возможно значительное снижение болевых ощущений и увеличение объема движений в пораженном сегменте. Следует четко помнить, что самоизлечение или успех консервативного лечения при данном виде патологии невозможны [14, 19, 20].

Костный панариций. В подавляющем большинстве случаев костный панариций развивается при переходе гнойного процесса с мягких тканей пальца на кость. Пато­логический процесс носит вторичный характер. В основ­ном костный панариций развивается при запущенном или неадекватно леченном подкожном или подногтевом пана­рициях; Как правило, поверхностный панариций, длящий­ся свыше 10—15 дней, сопровождается поражением кост­ной ткани. Вслед за кратковременным периодом субъек­тивного улучшения появляется умеренное гноетечение из раны. Гной приобретает сладковатый запах. Грануляци­онная ткань становится тусклой, сероватой. Значительно страдает функция кисти.

При первичном инфицированном поражении костной фа­ланги (открытые переломы, резаные и колотые раны, по­вреждения слесарным инструментом, контакт с зубами и пр.) возможно развитие первичного костного панариция. К ранним клиническим симптомам первичного костного панариция ногтевой фаланги можно отнести спонтанную пульсирующую боль, лишающую пациента покоя. По ин­тенсивности эта боль выражена значительно больше, чем при подкожном панариции. Боль развивается в «глубине» тканей и не имеет четкой локализации. Позднее появля­ется более патогномоничный признак — колбообразное или булавовидное вздутие фаланги и сильная равномер­ная болезненность при пальпации по всей окружности пораженной фаланги (в отличие от подкожного панари­ция, где отмечается ограниченная болезненность над об­ластью гнойника или некроза). Главной причиной этого является воспалительный отек, который в широкопетлистой надкостнице быстро распространяется вокруг всей фаланги. Благодаря строению подкожной клетчатки, про­исходит равномерное вздутие мягких тканей и одинако­вая болезненность по всей окружности фаланги.

На средней и основной фалангах строение подкожной клетчатки иное, чем на ногтевой, и здесь при костном па­нариции кругового отека не наблюдается.

Часто встречается при гнойном поражении костей паль­цев такой признак, как боль при надавливании на верхуш­ку пальца по его оси. Однако этот симптом нередко на­блюдается и при сухожильном панариции.

Кожа ногтевой фаланги ярко-красная (до багрово-крас­ной окраски), блестящая и напряженная. Палец, как пра­вило, находится в разогнутом положении, до средней или основной фаланги вздут. Болевой синдром еще более выражен, чем при подкожном панариции. Температура тела может не повышаться, поверхностные лимфангиты встре­чаются редко: Напротив, регионарные лимфатические узлы могут быть увеличены и болезненны. Примечательно, что при костном панариции средней и основной фаланг дан­ные признаки могут отсутствовать.

Если не предпринята радикальная операция, гнойно-некротический процесс прогрессирует со свойственными ему закономерностями. Вначале появляются один или не­сколько свищей с гнойным отделяемым и грибовидными грануляциями. Через некоторое время через свищевые ходы начинают выделяться мелкие секвестры. Следует отметить, что к этому времени боль значительно уменьша­ется или полностью исчезает, что создает иллюзию угаса­ния гнойного процесса. Однако воспаление при этом не прекращается, а лишь переходит в хроническую стадию. Продолжается деструкция костной фаланги и гнойное расплавление мягких тканей. В результате распространения гнойного процесса происходит присоединение вторично­го гнойного тендовагинита и разрушение межфаланговых или пястно-фаланговых суставов.

При подозрении на костный панариций и/или при дли­тельном неэффективном лечении поверхностных гнойных процессов пальцев необходимо сделать рентгеновский снимок. При этом следует учесть, что рентгенологичес­кие изменения костной фаланги определяются лишь на 10 — 14-й день от начала заболевания, чаще всего в виде

Пандактилит — это неспецифическое гнойно-некротичёское поражение пальца, распространяющееся на две фаланги и сустав между ними, с поражением кожи, подкожной клетчатки, сосудисто-нервных пучков, сухожилий и кости.

Пандактилит в подавляющем большинстве случаев имеет вторичный характер и развивается при прогресси­ровании гнойно-некротического процесса при осложнен­ных формах панариция (обширном подкожном, сухожиль­ном, костном и костно-суставном панарициях), на фоне длительного неправильного или нерационального лече­ния панариция, а также при попытках самолечения. Воз­никновению пандактилита могут способствовать патоло­гические фоновые состояния, как-то: снижение иммунорезистентности, выраженный ангиотрофоневроз сегмента (вторичный синдром Рейно), наличие сопутствующих фо­новых заболеваний (сахарный диабет, сосудистая и гор­мональная патология).

Клиническая картина: При первичном пандактилите ха­рактерно стремительное, лавинообразное нарастание кли­нических проявлений. На первый план выступает выра­женный болевой синдром. Боли носят изнуряющий харак­тер, лишают больного сна и практически не купируются доступными анальгетиками. Больную кисть пациент удер­живает в вынужденном приподнятом положении, так как при опускании кисти боли резко усиливаются. Малейшие, даже пассивные, движения в пораженном пальце вызыва­ют взрыв боли.

Нарастающая интоксикация проявляется в значитель­ном ухудшении общего состояния больного, недомогании, слабости, отсутствии аппетита, головокружении. Температура тела, как правило, повышена до 38-39°С. Примеча­тельно, что в большинстве наблюдений даже на фоне адек­ватного дренирования процесса нормализация температуры тела происходит не ранее чем через 2-3 дня. Токсе­мия проявляется изменениями в клиническом анализе крови. Значительно ускоряется СОЭ, возрастает лейкоци­тоз, происходит нейтрофильный сдвиг формулы влево, вплоть до юных форм.

Местно имеются все признаки прогрессирующего флег­монозного воспаления. Палец резко увеличен в объеме, деформирован, находится в полусогнутом положении, а в случае некроза сухожилия сгибателей — в положении раз­гибания и подвывиха. Пальпаторно определяется значи­тельное напряжение кожи и мягких тканей пораженного сегмента. Кожа пальца блестящая, кожные складки сгла­жены. Имеющийся цианоз приобретает багровый оттенок, указывающий на глубокие нарушения микроциркуляции в пальце. Гиперемия и отек имеют постоянную тенденцию к распространению в проксимальном направлении, главным образом на тыл кисти.

Частым осложнением пандактилита является стволо­вой лимфангит, распространяющийся на всю конечность. В 35 % случаев имеется клиника поражения регионарных лимфатических узлов с явлениями острого лимфаденита. Гнойное разрушение связочного аппарата межфалан­говых суставов проявляется появлением боковой патоло­гической подвижности, а при разрушении суставных по­верхностей сочленяющихся фаланг к этому признаку при­соединяется крепитация.

В некоторых случаях на месте первичной раны возмо­жен самопроизвольный прорыв гноя наружу с формиро­ванием одного или нескольких свищей, через которые от­торгаются некротизированные участки сухожилий и кост­ные секвестры. На этом фоне в первые дни больной может испытывать значительное улучшение общего самочувствия, интенсивность болей значительно снижается. Однако по­добное дренирование всегда недостаточно и не может привести к купированию гнойного процесса. Палец оста­ется утолщенным с индуративным перерождением мягких тканей. Болезненность распространяется по всей окруж­ности пораженного сегмента.

На рентгенограмме часто определяется резкое утолще­ние мягких тканей всего пальца, снижение их рентгеноло­гической дифференцировки, выраженный остеопороз всех фаланг пораженного пальца с распространением на дру­гие кости кисти. Имеет место значительное сужение сус­тавных щелей, вплоть до полного исчезновения. В зависи­мости от продолжительности заболевания наблюдается различная степень деструкции костей. На средней и про­ксимальной фаланге наряду с деструктивными изменения­ми в костной ткани возможны реактивные изменения в над­костнице в виде утолщения или отслойки ее на значитель­ном протяжении. В отдельных случаях при пандактилите можно наблюдать тотальную секвестрацию костей или пол­ное расплавление их эпифизарных отделов. Эти измене­ния выражены в большей степени в том отделе фаланги, где первично развился воспалительный процесс.

Возникновение и клиническая картина вторичного пандактилита в большинстве случаев скрыта проявлениями пер­вичного заболевания (сухожильный, костный, костно-суставной панариций). На переход в новую фазу заболевания могут указывать в первую очередь длительные сроки и не­эффективность проводимого оперативного и консерватив­ного лечения. Если лечение гнойно-воспалительного про­цесса на пальце затягивается до 10 и более дней, то сле­дует подумать о хронизации процесса и поражении соседних анатомических структур, т.е. о развитии пандактилита: При­мечательно, что вторичный пандактилит в подавляющем большинстве случаев протекает по типу влажного некроза (флегмонозное течение) с расплавлением тканей.