Хирургическое лечение различных форм панариция

Обезболивание. Выполнение хирургической обработки гнойной раны на кисти и пальцах в необходимом объеме возможно лишь в условиях эффективной анестезии, что дает возможность радикально удалять очаги некротичес­ких тканей. Наилучшим образом данные условия обеспе­чивают различные виды общего обезболивания, вид кото­рых определяется анестезиологом в зависимости от длительности и травматичности предстоящей операции. Если выполнение оперативного вмешательства под общим обез­боливанием по тем или иным причинам невозможно следует прибегать к проводниковой анестезии или внутрикос­тному обезболиванию. Местная инфильтрационная анес­тезия не всегда полностью купирует болевой синдром. Больные долго помнят чувство боли во время операции и в дальнейшем со страхом ждут повторения болевых ощуще­ний, что в ряде случаев служит поводом для отказа от опе­рации. Проведение дополнительной инфильтрации тканей раствором новокаина болезненно, усугубляет нарушения местной микроциркуляции, способствует распространению инфекции, наносит дополнительную травму тканям.

Проводниковая блокада пальцевых нервов по Лукашевичу— Оберсту *( * См. рис. 5.2, 5.3, 5.4. ). Кожу обрабатывают спиртом. По средне-латеральной линии у основания пальца с двух сторон вводится по 2 мл 1 % раствора новокаина или лидокаина в направлении к сосудисто-нервным пучкам. Широкое распространение находит модификация метода, ког­да первичный вкол иглы производится по тылу основной фаланги с последующим продвижением к ладонной по­верхности. При этом новокаин предпосылается, инфильт­рируя мягкие ткани.

Обезболивание по Лукашевичу не производится при по­вторных оперативных вмешательствах, при панарициях сред­ней, проксимальной фаланги и осложненных формах гной­ной патологии пальцев. Следует помнить, что данный вид анестезии вызывает сдавливание сосудисто-нервных пуч­ков, а в ряде случаев может вызвать гангрену пальца [8, 12].

Наиболее типичной ошибкой при выполнении данной бло­кады является наложение жгута на основание пальца до момента начала выполнения операции, что заставляет хирурга производить инфильтрационный вид обезболивания. Резуль­татом подобных манипуляций является неадекватное обез­боливание, выраженная гидропрепаровка мягких тканей ра­створом анестетика, некачественно выполненная операция. Рекомендуемое некоторыми авторами добавление в анестезирующий раствор адреналина вызывает длительный спазм сосудов пальца. В результате углубляются явления ишемии и гипоксии дистальных отделов, возрастает опас­ность вторичного некроза. Кроме того, длительный ангиоспазм в ряде случаев приводит к формированию сухого некроза пальца.

Известно, что новокаин теряет свои анестетические свойства в кислой среде. В зоне перифокального воспа­ления рН среды сдвигается вкислую сторону, что обус­ловливает значительный процент неудовлетворительной глубины анестезии.

При локализации гнойного процесса на средней и основ­ной фаланге возможно проводниковое обезболивание пальцевых нервов по Е. В. Усольцевой* ( * См. рис. 5.4 ). Его целесооб­разно проводить проксимальнее места деления общих паль­цевых нервов между пястными костями [19]. Данный уро­вень соответствует горизонтальной линии, проведенной на тыле от пястно-фалангового сустава I пальца, к локтевому краю пясти. В шприц набирается теплый 0, 5-1% раствор новокаина. В соответствующем межкостном промежутке на тыле кисти тонкой иглой делается укол и обезболивается кожа. Затем через образовавшийся желвак проводится бо­лее длинная игла: она постепенно продвигается в глубину, в сторону ладони. Ее продвижению предпосылается раствор новокаина, послойно инфильтрирующий все ткани. В конце продвижения игла ощущается под кожей ладони. На анестезию каждого межкостного промежутка затрачивается в среднем 15-20 мл раствора новокаина. Полная анестезия пальцев наступает через 3-6 минут и продолжается свыше 1 часа.

Существенным недостатком данного метода анестезии, на наш взгляд, является введение больших объемов высо­ко концентрированного раствора анестетика, что может вызвать серьезные осложнения со стороны сердечно-со­судистой системы даже у вполне здорового человека.

Внутрикостная анестезия. При подготовке больного к операции за 30—40 минут до анестезии проводится преме­дикация. На уровне средней трети плеча накладывается ватно-марлевая прокладка, на нее накладывается пневма­тическая манжета. После подготовки операционного поля и местной анестезии в области метаэпифиза лучевой кос­ти по тылу кистевого сустава вводится игла с мандреном для внутрикостной пункции. Игла должна войти в губчатое вещество кости на 1, 0—1, 5 см. Затем накачивается воздух в манжету до исчезновения пульса на лучевой артерии (мак­симальное давление в манжете не должно превышать 200-250 мм рт. ст. и быть постоянным в течение операции).

После извлечения мандрена через иглу шприцем мед­ленно вводится 0, 5% раствор новокаина до 50 мл. В тече­ние первых 3-5 минут на коже предплечья и кисти появля­ются бледные участки, наступает анестезия. По ходу опе­рации необходимо следить за временем с момента наложения жгута. Перед окончанием операции больному подкожно вводится 2% раствор кофеина, затем выпуска­ется воздух из манжеты, останавливается послежгутовое кровотечение, делается гемостаз и ушивается рана.

Отрицательные стороны внутрикостной анестезии. Со­здание обескровливания более чем на 1, 5 часа чревато на­рушениями периферического кровообращения, выражаю­щимися в послеоперационном отеке кисти, венозном зас­тое, ангиотрофоневрозе, особенно у лиц пожилого возраста, страдающих атеросклерозом, диабетом и другими нару­шениями обменного характера. Наиболее частым ослож­нением являются парез и паралич вследствие длительного сдавления нервных стволов жгутом. При внутрикостной анестезии затруднен тщательный гемостаз, что в дальней­шем приводит к скоплению гематом в глубине тканей. В ряде случаев больные чрезвычайно тяжело реагируют на сдавление пневматическим жгутом. При наличии гнойного или воспалительного очага на кисти не исключена возмож­ность развития остемиелита лучевой кости. Всегда следу­ет помнить о возможности интоксикации новокаином.

Лечение кожного панариция только оперативное и состоит в полном удалении приподнятого эпидермиса. Производится обработка кожи кисти. Кожа над гнойником об­рабатывается спиртом. Операция не требует обезболивания. Отслоившийся эпидермис тщательно иссекается остроконечными маникюрными ножницами. Оставление даже небольших участков эпидермиса может привести к дальнейшему распространению воспалительного процес­са за счет слипания краев и скопления экссудата. Обна­женная поверхность обрабатывается 3% раствором перекиси водорода, высушивается и осматривается на наличие свища в подкожную клетчатку, т.к. кожный панариций мо­жет быть элементом «запонки». При нахождении свища операция проводится как при подкожном панариции. Операция завершается наложением повязки с 0, 02% раство­ром хлоргексидина или водорастворимой мазью (левосин, левомиколь и пр.).

В послеоперационном периоде необходимы ежеднев­ные (в среднем 2—5 дней) перевязки до полного купиро­вания явлений острого воспаления. При наличии восходя­щего лимфангита целесообразно лимфотропное введение антибиотиков (2—3 дня).

При поверхностной паронихии без обезболивания иссекается отслоенный эпидермис. Производится туалет раны с 3% раствором перекиси водорода, под эпонихию подводится тонкая полоска с водорастворимой мазью (диоксидиновая мазь, левосин и др.)

Глубокая форма паронихии требует проведения опера­ции Канавелла. Обезболивание — общее или проводниковая блокада. На стороне очага производится разрез или два разреза при центральном расположении гнойника, на­чинающиеся с тыльной стороны, вдоль края ногтевой пла­стинки в проксимально- ладо ином направлении, длиной 8— 10 мм (Рис. 1.7). Разрез должен отклоняться к ладони, т.к. только при этом условии обнажается угол ногтевого ложа, где чаще всего происходит задержка отделяемого. Эпонихия отслаивается от ногтя скальпелем проксимально, отодвигается и отворачивается. Ложечкой Фолькмана произ­водится удаление некротизированных тканей и грануляций. Если основание ногтевой пластинки отслоено гноем, ее удаляют ножницами до места прочного прикрепления. При распространении гноя под ногтевую пластинку необходи­ма обязательная резекция ее основания. Удаление всей ногтевой пластинки неоправданно и ошибочно.

Лечение подногтевого панариция уже с ранних ста­дий заболевания оперативное. Если причиной воспале­ния является инородное тело, то необходимо его удале­ние и тщательная хирургическая обработка раневого канала. При наличии подногтевой гематомы требуется ранняя трепанация ногтевой пластинки. Предлагаемые в литера­туре способы (трепанация бором, скальпелем и пр.) весь­ма травматичны и болезненны. Целесообразным является термотрепанация ногтевой пластинки. Для этого можно использовать канцелярскую скрепку, которая прогревается докрасна над огнем (спиртовка, спичка, горелка). Без физических усилий раскаленный металл расплавляет но­готь. Теплоемкости скрепки хватает лишь на ногтевую пла­стинку, избыток тепла гасится содержимым гематомы. Процедура совершенно безболезненна. Ожога и повреж­дения подногтевого ложа и костной фаланги не бывает. После опорожнения гематомы полость промывается стру­ей антисептика из шприца, накладывается давящая асеп­тическая повязка. Главное преимущество данного спосо­ба в том, что в отдаленном послеоперационном периоде не происходит расщепления и продольного разволокнения ногтевой пластинки.

Хирургическое лечение подногтевого панариция за­ключается в частичном удалении ногтевой пластинки. Опе­рация производится под анестезией. Во всех случаях произ­водится резекция лишь отслоенной гноем части ногтевой пластинки вплоть до зоны ее плотной фиксации к ложу. Так, если очаг располагается у свободного края ногтя, острыми ножницами осуществляется его клиновидная резекция. При локализации гнойника в проксимальной части выполняется резекция корня ногтевой пластинки. Необходимо помнить о сохранении целости ногтевого валика и матрикса. Для этого ткани иссекаются только острым путем (скальпель, ножни­цы), ни в коем случае не производится выскабливание ног­тевого ложа из-за опасности повреждения ростковой зоны ногтя и повреждения костной фаланги. Удаление всей ногтевой пластинки производится толь­ко при ее тотальной отслойке гноем от своего ложа. При удалении ногтя остроконечными ножницами ногтевая пла­стинка рассекается по средней линии вдоль всей длины. Для этого одна бранша ножниц вводится между ногтевой пластинкой и ложем, другая располагается сверху. Каж­дая из образовавшихся половин фиксируется зажимом Кохера и выворачивающим движением удаляется вначале одна, а затем другая половина ногтевой пластинки.

Следует помнить, что удаление всей ногтевой пластинки оставляет незащищенным ногтевое ложе, которое из-за болезненности при постоянном травмировании ограни­чивает трудоспособность больного на длительное время.

Сохранение небольшого участка ногтя вне зависимости от локализации является опорной площадкой для даль­нейших перевязок и защитой от случайных травм. Полная регенерация ногтя происходит в среднем в течение 4 ме­сяцев.

В первые дни послеоперационного периода целесооб­разно наложение мазевых повязок. После эпителизации раны необходимо оберегать палец от загрязнения и травмы.

Хирургическое лечение подкожного панариция. Операция выполняется под проводниковой анестезией или общим обезболиванием. Главной задачей оперативного вмешательства должно являться проведение разреза че­рез центр гнойно-некротического очага по кратчайшему пути, максимально полное иссечение гнойно-некротичес­ких тканей, создании условий для длительного адекватно­го дренирования очага (зияние раны).

Подкожный панариций ногтевой фаланги. Гнойный очаг в области полюса ногтевой фаланги развивается после колотых ран у края ногтя. Разрез производится вдоль хода раневого канала, гнойный очаг иссекается. При распрост­ранении гноя под ногтевую пластинку целесообразно вы­полнять ее клиновидную резекцию. Это позволяет осуще­ствить широкий доступ к очагу. Производится кюретаж некротических тканей костной ложечкой Фолькмана. Туск­лые соединительнотканные волокна аккуратно иссекают­ся острым путем. Рана обрабатывается 3% раствором перекиси водорода. Накладывается асептическая повязка.

При локализации панариция в центре ладонной поверхности ногтевой фаланги (поражение «мякотной подушки») гнойный очаг вскрывается продольным овальным раз­резом непосредственно над центром очага. При этом це­лесообразно в пределах здоровых тканей вырезать веретенообразную полоску кожи и подкожной клетчатки вместе с первичным раневым ходом, т.к. в послеопераци­онном периоде именно здесь формируется гнойный свищ. Зияющая кратерообразная рана после иссечения некро­тических тканей заживает быстрее (и без осложнений), чем боковые разрезы, требующие дренирования. Все ви­зуально различимые гнойно-некротические участки мякотной подушки удаляются острым путем (рис. 1.8). После этого производится кюретаж краев и дна раны костной ложечкой Фолькмана. Костная ложечка практически не по­вреждает интактные мягкие ткани (возникает эффект со­скальзывания), в то время как тканевой детрит и некроти­зированные фасциальные волокна легко удаляются.

Рис. 1.8. Хирургическое лечение подкожного панари­ция ногтевой фаланги.

Вскрытие гнойного очага и иссечение гнойно-некротических тка­ней.

Поражение подкожной клетчатки сбоку от ногтевой пластинки с ладонно-лучевой или ладонно-локтевой поверхности дренируется вертикальным разрезом в виде хоккейной клюшки. После получения гноя производится кю­ретаж некротизированных тканей костной ложечкой. Выполнение некрэктомии костной ложечкой практически полностью исключает возможность повреждения прохо­дящих в проекции разреза артериальных сосудов. При­крепленные к краям и дну раны фасциальные элементы под контролем зрения удаляются острым путем. Кожные края раны овально иссекаются. Зияющая рана промыва­ется 3% раствором перекиси водорода. Рана рыхло там­понируется.

Наиболее опасным является расположение гнойного очага в области межфаланговой кожной складки. Уже в момент первичной травмы инфекция может проникнуть в сухожильное влагалище или межфаланговый сустав. Гной­ный очаг вскрывается поперечным или овальным разре­зом под контролем глаза. При проведении некрэктомии удаляются лишь явно девитализированные ткани. Интраоперационно тщательно исследуются прилежащие ткани на наличие поражения капсулы сустава или синовиального влагалища сухожилия глубокого сгибателя пальца.

Распространение воспаления или наличие гнойного затека в клетчатку средней фаланги требует выполнения до­полнительного среднелатерального разреза на средней фаланге со стороны максимального напряжения тканей. Разрез проводится до проксимального конца гнойного затека с обязательным сохранением кожных межфаланговых складок. Подкожно между операционными ранами проводится перфорированный дренаж.

При тотальной секвестрации клетчатки ногтевой фалан­ги и частичной потере кожи хирург должен планировать операцию как первый этап оперативного лечения. Произ­водится некрэктомия только явно нежизнеспособных тка­ней. Следует очень бережно относиться к коже ладонной поверхности, т.к. при восстановлении микроциркуляции ее потемневшие участки, как правило, сохраняют жизнеспо­собность. Второй этап оперативного вмешательства будет рассмотрен вместе с двухэтапными органосохраняющими операциями при осложненных формах панариция.

Подкожный панариций средней и основной фаланги. Принцип разреза непосредственно над очагом сохраня­ется при вскрытии подкожного панариция средней и основной фаланги. При наличии первичной раны (или раневого канала) на ладонной поверхности пальца следует произвести ее тщательную ревизию. Стремление к сохра­нению целостности кожи на «рабочей поверхности» паль­ца в подобной ситуации неоправданно, т.к. в подавляю­щем большинстве случаев в послеоперационном периоде на месте первичной раны формируется гнойная рана или свищ. Через имеющуюся первичную рану проводится вер­тикальный разрез в соответствии с нейтральными линия­ми пальца. Осуществляется кюретаж гнойной полости. Если поражение клетчатки незначительное и образовавшаяся полость не более 5-6 мм, то в послеоперационном перио­де возможно открытое ведение раны. В случаях массив­ного глубокого поражения клетчатки (1/3 ладонной повер­хности) следует проводить проточное дренирование. Для этого через максимально удаленные друг от друга полюса гнойной полости проводится тонкий перфорированный дренаж.

При отсутствии первичной раны целесообразно прове­дение односторонних среднелатеральных разрезов со стороны наибольшего напряжения мягких тканей. Обра­зующаяся при данном разрезе рана достаточно хорошо дренируется и, как правило, заживает самостоятельно с образованием тонкого линейного рубца, не ограничиваю­щего движения пальца. Для исключения сухожильного па­нариция следует развести рану крючками и тщательно осмотреть сухожильное влагалище.

Гнойное поражение основной фаланги часто осложняется распространением гнойно-воспалительного процес­са на клетчатку кисти. В подобных случаях в дополнение к разрезу на основной фаланге производится вертикальный разрез в межпальцевом промежутке длиной до 2, 5 см. Через полученный доступ производится ревизия клетчат­ки и выполняется некрэктомия. Между оперативными до­ступами подкожно проводится перфорированный дренаж нужного диаметра.

Следует помнить, что обязательным условием хирур­гического лечения панариция является некрэктомия. Вы­полнение кожного разреза без радикального иссечения некротизированных тканей в подавляющем большинстве случаев приводит к прогрессированию гнойно-воспали­тельного процесса и переходу на глубже лежащие ткани. В результате развиваются осложненные формы панари­ция.

В послеоперационном периоде на второй-третий день рана очищается от некротических тканей, появляются уча­стки сочных грануляций, явления перифокального воспа­ления купируются. Если во время операции некрэктомия выполнена неадекватно, то из раны продолжается обильное гноетечение, на дне раны сохраняются некротические ткани с большим количеством фиброзных элементов, ги­перемия кожных краев раны приобретает синюшный от­тенок, имеется тенденция к распространению отека мяг­ких тканей в проксимальном направлении. При подобном течении гнойно-воспалительного процесса необходимо проведение повторного оперативного вмешательства с целью адекватной некрэктомии и дренирования очага. Повторные вмешательства целесообразно проводить в стационарных условиях специализированных отделений.

При отсутствии положительной динамики после пер­вой операции, наличии гнойного отделяемого из раны и прогрессировании гнойного процесса продолжение лече­ния должно осуществляться в стационаре.

Хирургическое лечение осложненных форм пана­риция

Частота встречаемости пациентов с осложненными фор­мами гнойной патологии пальцев составляет 8, 4 %. Все осложненные формы панариция в подавляющем большин­стве случаев подлежат оперативному лечению в условиях стационара. Все операции должны проводиться под об­щим обезболиванием. Целесообразно придерживаться тактики двухэтапного хирургического лечения.

Задачей первого этапа является санитарное дрениро­вание гнойного очага с минимальным объемом некрэктомии. Удалению подлежат лишь девитализированные тка­ни, пораженные влажным некрозом, и свободно лежащие костные секвестры. При наличии на пораженном пальце операционных разрезов или свищей, полученных в резуль­тате предыдущего лечения, оперативные вмешательства предпочтительно проводить через уже имеющиеся раны. Дренирование необходимо выполнять вдоль оси сегмен­та, учитывая ход сухожилий, сосудисто-нервных пучков и клетчаточных пространств. В качестве дренирующего ма­териала можно использовать полихлорвиниловые трубки нужного диаметра.

Второй этап выполняется при переходе гнойного про­цесса во вторую фазу и предполагает радикальное опера­тивное вмешательство с полным закрытием раны швами. Основная цель этого этапа — формирование функциональ­но активного сегмента конечности. При наличии сухожиль­ного панариция в гнойной или некротической фазе про­цесса происходит нарушение целостности синовиального влагалища сухожилия и прорыв гноя в околосухожильную клетчатку пальца, при сухожильном панариции необходи­мо проводить односторонние оперативные доступы. При этом дренирование синовиального влагалища должно со­провождаться и дренированием парасухожильной клетчат­ки. Послеоперационное ведение раны следует проводить закрытым способом (рис. 1.9).

Рис. 1.9. Хирургическое лечение сухожильного панари­ция.

Применяемые разрезы и схема дренирования сухожильного па­нариция.

Хирургическое лечение костного панариция на первом этапе заключается в адекватном дренировании очага вос­паления. Второй этап подразумевает остеонекрэктомию ложечкой Фолькмана до здоровой костной ткани. В случа­ях тотального поражения костной фаланги возможен ме­тод формирования бескостной фаланги. Оперативное пособие первого этапа при костно-суставном панариции включает в себя экономную некрэктомию и наложение через полость сустава ПХВ-дренажа. При этом предпоч­тительно выполнять тыльно-ладонное косое направление дренирования (рис. 1.10). При наличии выраженной ин­фильтрации и отека периартикулярных мягких тканей швы на раны не накладываются. На втором этапе выполняется остеонекрэктомия. Рану закрывают швами с оставлением ПХВ-дренажа.

Рис. 1.10. Хирургическое лечение костно-суставного панариция:

1 — разрез, применяемый при лечении костного панариция; 2 — схема вскрытия и дренирования костно-суставного панариция.

В послеоперационном периоде второго этапа иммоби­лизации не проводится. Лечение направлено на форми­рование гиперваскулярного ложного сустава. Резекция пораженного сустава нежелательна ввиду крайней трав­матичности и формирования анкилоза.

Пандактилит как правило, сочетает в себе все виды осложненных форм панариция. Конечной целью лечения является сохранение функционально активного пальца. По­казания к ампутации пальца или его части должны быть ограничены.