Техніки і методики когнітивної психотерапії

Когнітивна психотерапія у варіанті Бека - це структуроване навчання, експеримент, тренування в ментальному і поведінковому планах, покликані допомогти пацієнтові оволодіти наступними операціями:

· Виявляти свої негативні автоматичні думки

· Знаходити зв'язок між знаннями, афектами і поведінкою

· Знаходити факти «за» і «проти» цих автоматичних думок

· Підшукувати більш реалістичні інтерпретації для них

· Навчити визначати і змінювати дезорганизующие переконання, що ведуть до спотворення навичок і досвіду.Конкретні методи виявлення автоматичних думок:

1. Емпірична перевірка («експерименти»). Способи:

· Знайти аргументи «за» і «проти»

· Побудова експерименту для перевірки судження

· Терапевт звертається до свого досвіду, до художньої та академічної літератури, статистикою

· Терапевт викриває: вказує на логічні помилки та суперечності в судженнях пацієнта.

2. Методика переоцінки. Перевірка вірогідності дії альтернативних причин тієї чи іншої події.

3. Децентрація. При соціофобії пацієнти відчувають себе в центрі загальної уваги і страждають від цього. Тут також необхідна емпірична перевірка цих автоматичних думок.

4. Самовираження. Депресивні, тривожні та ін. пацієнти часто думають, що їх нездужання контролюється вищими рівнями свідомості, постійно спостерігаючи за собою, вони розуміють, що симптоми ні від чого не залежать, а напади мають початок і кінець. Свідоме самоспостереження.

5. Декатастрофикация. При тривожних розладах. Терапевт: «Давайте подивимося, що було б, якби...», «Як довго ви будете відчувати подібні негативні відчуття?», «Що буде потім? Ви помрете? Світ зруйнується? Це зіпсує вашу кар'єру? Ваші близькі відмовляться від вас?» і т. п. Пацієнт розуміє, що все має тимчасові рамки і автоматична думка «цей жах ніколи не скінчиться» зникає.

6. Цілеспрямоване повторення. Програвання бажаного поведінки, багаторазове опробування різних позитивних інструкцій на практиці, що веде до посилення самоефективності.

7. Використання уяви. У тривожних пацієнтів переважають не стільки «автоматичні думки», скільки «нав'язливі образи», тобто дезадаптирует скоріше не мислення, а уява (фантазія). Види:

· Методика припинення: гучна команда «припинити!» - негативний образ уяви руйнується.

· Методика повторення: багаторазово ментально прокручуємо фантазійний образ - він збагачується реалістичними уявленнями і більш вірогідними змістами.

· Метафори, притчі, вірші.

· Модифікуючий уяву: пацієнт активно і поступово змінює образ від негативного до нейтрального і навіть позитивного, тим самим, розуміючи можливості свого самосвідомості і свідомого контролю.

· Позитивне уяву: позитивний образ замінює негативний і надає релаксуючу дію.

· Конструктивна уява (десензитизация): пацієнт ранжує очікувана подія, що призводить до того, що прогноз позбавляється своєї глобальності.

37. КРИЗОВА ПСИХОТЕРАПІЯ

Психотерапевтична допомога людям, що знаходяться в кризовому стані, називається К. п.

Криза розуміється як стан людини, виникаючий при блокуванні його цілеспрямованої життєдіяльності зовнішніми, по відношенню до його особистості, причинами (фрустрацией) або внутрішніми причинами, зумовленими зростанням, розвитком особистості і її переходом до іншого життєвого циклу, етапу розвитку. У цьому розумінні кризи переживаються кожною людиною. Психотерапевтична допомога показана людям не просто в кризовому стані, а в ситуації " патологічної кризи". У цей час коло станів, що відносяться до кризових і що вимагають психотерапевтичній допомозі, досить широкий. До них насамперед відносяться кризові стану, що супроводяться патологічною або непатологічною ситуативною реакцією, психогенною, в тому числі невротичною реакцією, невротичною депресією, психопатической або патохарактерологической реакцією. У 1960-е рр. група кризових станів поповнилася за рахунок концепції " криз сім'ї". Крім того, до кризових станів можуть бути віднесені так звані кризи ідентичності (Положій Б. С., 1991) - понадміру різкі зміни укладу, що переживаються людьми суспільного життя, що, наприклад, характерно для сучасної Росії, а також кризові стану в структурі стресових і постстрессових розладів (Александровський Ю. А., 1997).

Найбільш значущим чинником " патологічних" кризових станів, що визначає терапевтичну тактику К. п., є суицидальні тенденції (суицидальні думки і суицидальное поведінка). Суицидальні тенденції можуть входити в структуру клінічних виявів кризових станів і бути своєрідною відповіддю на надмірні, суб'єктивно нестерпні страждання. У нашій країні концепція кризових станів (в російськомовній літературі традиційним терміном, адекватним кризовому стану, є термін соціально-психологічна дезадаптация) була розроблена А. Г. Амбрумової (1974). Відповідно до її концепції причиною суицидального поведінки є конфлікти і втрати у високозначимой для особистості сфері. Іншою причиною переходу кризи в патологічну форму і виникнення в його структурі суицидальних тенденцій, загострення нервово-психічного або психосоматичного захворювання є його хронизация. Суицидогенні установки у таких людей часто пов'язані з уявленням про більшу, ніж власне життя, значущість особисто-сімейних, соціально-престижних і інших цінностей. Подібні установки перешкоджають прийняттю оптимального способу виходу з кризової ситуації, а при повторній втраті або загрозі втрати домінуючих цінностей знову ініціюють суицидальні тенденції. Враховуючи високе значення для психотерапії саме суицидального поведінки людей, що переживають кризу, і для відмінності " патологічної" кризи від кризи, що протікає в межах норми, застосовується термін " суицидальний криза", або " суицидальное кризовий стан".

У структурі суицидоопасних реакцій виділяють три компоненти: афективний, когнитивний і поведенческий. Змістом афективного компонента служать, зокрема, переживання емоційної ізоляції і безвиходности ситуації. Найбільш частою модальністю афекту є реакції тривоги, депресії, туги, образи. У ряді випадків відмічається апатія, відчуття безсилля, прагнення до самоти.

Когнитивний компонент суицидального кризового стану включає уявлення про власну ненужности, неспроможність, безцільність і мучительности подальшого життя, висновок про неможливість розв'язання кризи через відсутність часу або можливості.

Поведенческий компонент, крім власне суицидального поведінки, включає також і поведенческую, часто високу, активність в спробах дозволу кризового стану, в тому числі використання неадаптивних варіантів копинг-поведінки типу " втечі в алкоголизацию і наркотизацію", виявів агресивних і диссоциальних тенденцій.

Ці психологічні особливості визначають і специфіку кризових пацієнтів, і особливості К. п. Основні контингенту обіговій за кризовою психотерапевтичною допомогою - це практично здорові люди (в тому числі з акцентуацией характеру) і хворі з прикордонними станами. Більшість з них раніше не відвідували психіатра, уперше звертаються за психотерапевтичною допомогою і не мають досвіду такого лікування, відрізняються нестійкими і нереалістичними очікуваннями відносно нього. Велика частина - жінки, суицидальное стан яких зумовлений подружніми або сексуальними конфліктами; деякі пацієнтки переживають безповоротну втрату значущого об'єкта емоційної прихильності (чоловіка, дитини, батьків). Особлива увага обертає на себе наявність суицидальних тенденцій і спроб самогубства в анамнезі, їх зв'язок з микросоциальними конфліктами.

При роботі з суицидальними кризовими пацієнтами враховується рівень мотивації на участь в психотерапії:

1) конструктивний - з очікуванням допомоги в подоланні кризової ситуації;

2) симптоматичний - з установкою лише на ліквідацію симптомів;

3) манипулятивний - з спробою використання впливу психотерапевта для поліпшення відношення до себе учасників конфлікту;

4) демобилизующий - з відмовою від психотерапії.

Принципи і задачі К. п. мають принципові відмінності від методів психотерапії, що застосовуються в клініці прикордонних станів, до яких відносяться:

1) ургентний характер допомоги, пов'язаний, по-перше, з наявністю життєво важливої для пацієнта проблеми, що вимагає невідкладного активного втручання психотерапевта в ситуацію, і, по-друге - з вираженою потребою пацієнтів в емпатической підтримці і на перших порах в керівництві їх поведінкою;

2) націленість на виявлення і корекцію неадаптивних когнитивних феноменів, що приводять до розвитку суицидальних переживань і сприяючих рецидивам суицидоопасного ризику;

3) пошук і тренінг невипробуваних пацієнтом способів вирішення актуального межличностного конфлікту, які підвищують рівень соціально-психологічної адаптації, забезпечують особове зростання, підвищення фрустрационной толерантності.

По своєму характеру К. п. близька до когнитивно-поведенческой психотерапії і включає три етапи: кризова підтримка, кризове втручання і підвищення рівня адаптації, необхідного для дозволу конфліктної ситуації.

Індивідуальні терапевтичні програми К. п. застосовуються дифференцированно в залежності від актуальності суицидальних переживань. Так, пацієнтам з високим суицидальним ризиком виявляється кризова підтримка; по відношенню до пацієнтів, що знаходяться в фазі виходу з гострої кризи, здійснюється кризове втручання; посткризисні пацієнти без суицидальних тенденцій, що знаходяться в умовах недозволеної високоактуальной ситуації, включаються в заняття по тренінгу навиків адаптації. Гострота суицидальних переживань, як правило, найбільш виражена при надходженні пацієнта на лікування, надалі актуальність суицидальних тенденцій знижується. Тому згадані етапи К. п. можуть здійснюватися послідовно: кризова підтримка - кризове втручання - підвищення рівня адаптації.

Терапевтичні задачі на етапі кризової підтримки відповідають рівню терапевтичної мотивації, що є. На етапі кризового втручання здійснюється корекція психотерапевтичного контракту з постановкою терапевтичних задач, що дозволяють змінити відношення до кризової ситуації.

Схематично задачі К. п. можуть бути представлені у вигляді наступної індивідуальної програми, що включає конкретні терапевтичні цілі (мішені) для пацієнта, що уперше звернувся на висоті кризового стану з високим суицидальним ризиком.