Контроль оксигенации

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ

Физиологические принципы

Целью оксигенотерапии является обеспечение адекватной оксигенации тканей при минимальном риске возникновения проявлений кислородной токсичности. При парциальном давлении кислорода в артериальной крови (PaO₂) равном 45 мм Hg насыщение фетального гемоглобина (HbF) составляет примерно 90%, поэтому поддержание РаO₂ выше 50 мм Hg обеспечивает потребности тканей в кислороде. Ограничение максимального РаO₂ на уровне 80 мм Hg снижает вероятность токсического действия кислорода на легкие и риск развития ретинопатии у детей с массой тела менее 1500 г., хотя и не предотвращает развитие этого осложнения у недоношенных с очень низкой массой тела.

Ингаляция кислорода

Ингаляции кислорода новорожденному могут проводиться в кювезе или с помощью палаток, масок и носовых катетеров. При этом необходим строгий контроль концентрации кислорода, температуры и влажности дыхательной смеси.

В кювезах бывает трудно поддерживать концентрацию кислорода выше 30%, т.к. для этого потребуются высокие скорости газового потока и все равно при открывании окошек концентрация O₂ будет резко падать,

При легких формах РДС оксигенотерапию обычно проводят с помощью палаток (см. протокол " Оксигенотерапия"). Для предотвращения накопления углекислого газа минимальный поток кислорода должен составлять 2-3 л/мин. Использование лицевых масок, которые фиксируют с помощью сетчатого бинта, позволяет при необходимости повысить концентрацию кислорода в дыхательной смеси до 70-80%. Однако, маски затрудняют визуальный контроль за состоянием ребенка и могут привести к возникновению пролежней.

Носовые катетеры чаще всего используются в системе низкого потока кислорода при лечении новорожденных с хроническими заболеваниями легких. Для этого может быть взят желудочный зонд, который обрезают, оставляя только два боковых отверстия. Зонд фиксируют пластырем на верхней губе ребенка так, чтобы его отверстия находились против носовых ходов. Дистальный конец зонда заклеивается пластырем, а проксимальный - присоединяется к флоуметру низкого потока (отградуированного по 100 мл/мин). Поток регулируют, ориентируясь на потребности ребенка (обычно в диапазоне 200-500 мл/мин), контролируя оксигенацию крови с помощью пульсоксиметра или транскутанного монитора. При кормлении или пеленании требуется некоторое увеличение потока.

Контроль оксигенации

Оксигенотерапия у новорожденных не может проводиться без контроля газового состава крови. Никакой клинический опыт не может заменить данных объективных методов исследования. Наиболее точную информацию о сотоянии легочного газообмена может дать только анализ артериальной крови. Поэтому в учреждениях 2-го и 3-го уровней ситуация, когда ребенок нуждается в концентрации кислорода выше 40%, а симптомы дыхательной недостаточности сохраняются более 4 часов, должна служить показанием к канюлированию периферической артерии, а у недоношенных с массой тела менее 1500 г - к катетеризации пупочной артерии.

Из периферических артерий чаще всего канюлируют a. radialis. После пальпаторного уточнения места ее расположения (латеральнее сухожилия поверхностного сгибателя кисти) или визуализации с помощью трансиллюминации, кожа обрабатывается антисептическим раствором и производится пункция под углом 20-30°, против направления кровотока. При появлении крови в павильоне иглы канюля вводится в артерию, а игла извлекается. После фиксации канюля подключается к системе постоянного промывания гепаринизированным раствором со скоростью 1.0-1.5 мл/час. Канюлирование периферических артерий гораздо безопаснее катетеризации пупочной артерии. Кроме того, кровь из правой лучевой артерии отражает предуктальное Ра O₂, что позволяет более точно оценивать уровень оксигенации в сосудах сетчатки. Однако указанные способы контроля доступны только для учреждений 2-го и 3-го уровня.

Транскутанное pO₂

Мониторный контроль рO₂ с помощью транскутанного электрода может быть лишь вспомогательным методом для оценки динамических изменений оксигенации в процессе лечения. Как основной метод контроля за оксигенацией, он может быть использован лишь в учреждениях 1-го уровня. Необходимо периодически проводить калибровку прибора и сравнивать его показатели с данными артериальных проб. К сожалению, на показания транскутанного монитора существенное влияние оказывают нарушения микроциркуляции, изменения артериального давления и использование в терапии вазоактивных препаратов. Определенные неудобства доставляет также необходимость каждые 3-4 часа переклеивать электрод для предотвращения ожогов кожи. Все это ограничивает применение данного метода, особенно в условиях интенсивной терапии.